神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗小脑幕上颅内血肿效果观察

李继强，张严国，陈晓斌，丁伟，宋平

武汉市第一医院神经外科，武汉 430022

高血压脑出血是高血压中最严重的并发症，发病率很高，常发生于50～70 岁年龄段，男性略多，春冬季节易发，主要表现为突发的头痛、呕吐、肢体偏瘫、意识障碍等，具有起病急骤、进展迅速的特点，临床治疗棘手，缺乏特效治疗手段，即使及时救治，仍有较高的病残遗留率，给患者及家庭带来沉重负担［1］。小脑幕上颅内血肿是高血压脑出血中最为常见，其常见的出血部位为基底节、丘脑、尾状核头及脑叶等，出血量相对较大，易出现对侧肢体偏瘫、偏深感觉障碍、意识障碍等症状［2］。对于出血量较少的小脑幕上颅内血肿一般采用保守治疗，而对于出血量较大的幕上颅内血肿，手术治疗仍是主要治疗方式，常规开颅手术虽能一次性清除血肿，但创伤及神经功能损伤较大，且无法阻止继发性脑水肿的发生，整体疗效有限［3］。近年来，微创技术在神经外科发展迅速，神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术具有创伤小、手术麻醉时间短的优势，术后间断注入尿激酶溶解及引流残余血肿，可减少脑组织二次损伤［4-6］。2018年7月—2021年12月，我们采用神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗小脑幕上颅内血肿56例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取武汉市第一医院收治的小脑幕上颅内血肿112 例。纳入标准：①经颅脑CT检查确诊为幕上脑出血；②经多田公式计算出血量＞30 mL；③伴有意识障碍；④患者具有明确手术适应证，并顺利完成手术；⑤发病至手术时间＜24 h；⑥患者家属签署知情同意书。排除标准：①颅脑CTA检查提示脑血管畸形、脑动脉瘤所致的脑出血；②合并有明确外伤史，怀疑外伤性脑出血患者；③入院时合并脑疝或出血量＞60 mL；④GCS 评分低于5分或生命体征不稳定；⑤长期口服抗血小板药物或入院时伴有凝血功能障碍患者；⑥发病前合并精神疾病或认知异常患者；⑦存在尿激酶溶解禁忌证或拒绝尿激酶溶解的患者。所有患者按照治疗方法不同分为两组。观察组56 例，男29 例，女27 例；年龄38～82（66.5 ± 10.5）岁；发病时间 1～15（5.61 ±2.84）h；出血量22～56（43.73 ± 8.15）mL；出血部位为基底节脑出血35 例，丘脑出血11 例，尾状核头出血3 例，脑叶出血7 例；术前GCS 评分（9.48 ± 2.06）分，术前NIHSS 评分（16.66 ± 3.53）分。对照组56例，男31 例，女25 例；年龄39～78（64.8 ± 10.4）岁；发病时间 2～15（6.36 ± 2.86）h；出血量 30～65（44.05 ± 9.05）mL；出血部位为基底节脑出血 31例，丘脑出血14 例，尾状核头出血2 例，脑叶出血9例；术前 GCS 评分（9.50 ± 2.07）分，术前 NIHSS 评分（16.75±3.81）分。两组一般资料比较无统计学差异，具有统计学可比性。

1.2 神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗方法 观察组：采用神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗。术前行薄层CT扫描三维重建，将图像资料导入神经导航工作台（美国COMPASS Cygnus-PFS 电磁导航仪）。患者采用全身麻醉，使用三维头架固定，启动神经导航工作台，导航定位穿刺点及穿刺方向，导航拟定血肿范围及穿刺距离，常规消毒铺巾，以拟定穿刺点为中点直形切开头皮后用乳突撑开器撑开头皮，以导航穿刺点行颅骨钻孔，切开硬脑膜并止血；然后再神经导航系统指引下穿刺至血肿腔中心，注意避开重要功能区及血管，缓慢抽吸部分血肿，见暗红色血液流出后妥善固定引流管，术后6 h 常规复查颅脑CT 平扫，确认引流管位置准确后均给予血肿腔间断尿激酶，将2 万U 与灭菌注射用水1 mL 混合后经三通管注入血肿腔，之后用灭菌注射用水2 mL 冲管，闭管2 h 后开放持续引流，12 h后复查颅脑CT 平扫，根据CT 结果确定是否需要再次注射尿激酶，之后每2～3 d 复查1 次颅脑CT 平扫判断血肿残余情况，若残余血肿量＜10 mL 则拔除引流管，引流管留置时间一般不超过72 h。对照组：采用传统小骨窗开颅血肿清除术。患者采用气管插管全身麻醉，头偏向健侧，定位血肿范围，沿血肿边缘设计弧形皮瓣切口，切开头皮后做直径约3 cm 的骨瓣，悬吊并十字形切开硬脑膜，予以硬脑膜出血点止血，避开重要脑功能区及血管，先用脑穿针穿刺进入血肿腔，然后在显微镜下沿着穿刺点经皮质造瘘进入血肿腔，在显微镜下清除血肿，如发现活动性出血则予以电凝止血，确认病灶无出血后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，留置血肿腔引流管，严密缝合并悬吊硬脑膜，根据脑压情况还纳并固定骨瓣，缝合皮瓣。

1.3 观察指标及观察方法 评估两组术后1 周格拉斯昏迷指数评分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS），记录住院时间、住院费用及并发症发生率。GCS评分判定标准：①睁眼反应：自然睁眼4 分，呼唤睁眼3 分，刺痛睁眼2 分，不能睁眼1分；②言语反应：对答切题5 分，答非所问4 分，可说出单字3分，只可发音2分，不能发音1分；③肢体运动：遵嘱运动6 分，刺痛定位5 分，刺痛肢体回缩4分，刺痛屈曲3 分，刺痛过伸2 分，无刺痛反应1 分；GCS 评分为三项评分之和。NIHSS 评分判定标准：意识水平：清醒0 分，嗜睡1 分，昏睡或反应迟钝2分，昏迷3分；意识水平提问（询问月份、年龄）：都正确0分，正确一个1分，两个都不正确或不能说2分；意识水平指令（要求睁眼闭眼、握拳张手）：都正确0分，正确一个1分，都不正确2分；凝视：无凝视0分，部分凝视麻痹1分，完全凝视麻痹2分；视野：无视野缺损0 分，部分偏盲1 分，完全偏盲2 分，双侧偏盲3分；面瘫：无面瘫0分，最小面瘫1分，部分面瘫2分，完全面瘫3分；上肢运动：上肢于要求位置坚持10秒无下落0分；上肢能抬起但不能坚持10秒1分，能对抗重力但较快下落2 分，不能抗重力较快下落3 分，无运动4分，截肢或关节融合9分；下肢运动：下肢于要求位置坚持5秒无下落0分；上肢能抬起但不能坚持5 秒1 分，能对抗重力但较快下落2 分，不能抗重力较快下落3分，无运动4分，截肢或关节融合9分；共济失调：无共济失调0分，一侧肢体有1分，两侧肢体有2分；感觉：无感觉缺失0分，轻到中度感觉缺失1 分，严重或完全感觉缺失2 分；言语：无失语0 分，轻到中度失语1分，严重失语2分，完全失语3分；构音障碍：无构音障碍0分，发音不清能被理解1分，发音不清不能被理解2 分，气管插管或气管切开9 分；忽视症：无忽视症0分，视触听觉或个人忽视1分，严重偏身忽视2分；NIHSS评分为11项评分之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后GCS评分、NIHSS评分比较 手术前后GCS评分、NIHSS评分比较见表1。

表1 两组手术前后GCS评分、NIHSS评分比较（分，）

表1 两组手术前后GCS评分、NIHSS评分比较（分，）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与同组手术前比较，△P＜0.05。

组别观察组手术前手术后对照组手术前手术后n GCS评分NIHSS评分56 9.48±2.06 13.16±1.90*△16.66±3.53 9.20±3.32 56 16.75±3.81 10.16±3.56 9.50±2.07 12.15±1.89△

2.2 两组住院时间、治疗费用比较 住院时间、治疗费用比较见表2。

表2 两组住院时间、治疗费用比较（）

表2 两组住院时间、治疗费用比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组住院费用（万元）4.39±1.31*5.44±1.79 n 56 56住院时间（d）11.41±2.41*12.70±3.00

2.3 两组并发症发生率比较 观察组发生颅内感染 3 例（5.4%）、再出血 7 例（12.5%）、癫痫 9 例（16.1%），对照组分别为10例（17.9%）、2例（3.6%）、12例（21.4%），两组颅内感染比例比较，P＜0.05。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科常见的急危重症，根据血肿于小脑幕的关系，可分为幕上脑出血、幕下脑出血及脑干出血，其中幕上脑出血最常见的是基底节区脑出血［7］。颅内血肿对脑组织及颅内血管的直接压迫，血肿堵塞脑脊液循环导致脑积水，及及周围脑组织的继发性炎症，均可导致脑细胞的坏死和凋亡，最终导致患者神经功能缺失［8-10］。目前，对于幕上脑出血出血量＞30 mL 的患者，手术是主要的有效治疗方案，对于出血量极大，合并脑疝的急性幕上脑出血，仍然以急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压术后为主；对于出血量30～60 mL 的幕上颅内血肿，目前手术方式呈现多样化［11-12］，包括神经导航颅内血肿穿刺引流术、神经内镜下颅内血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术等，传统的小骨窗开颅血肿清除术需要急诊去骨瓣开颅，清除血肿，迅速解除颅内血肿对脑组织的压迫，必要时行去骨瓣减压术，其优点在于可在显微直视下清除颅内较大血肿，发现明确出血点可进行彻底止血，若脑水肿严重也可充分减压，缺点在于患者手术创伤相对较大，手术时间相对较长，容易引起颅内感染、术后再出血及癫痫等多种并发症，患者术后恢复慢，住院费用相对较高［13-15］，另外在清除幕上血肿的同时容易损伤周围相对正常的神经组织，部分患者术后虽然血肿清除率较高，但遗留较为严重的神经功能缺失或后遗症。

随着精准神经外科微创技术逐步推广应用，脑出血患者手术倾向于微创化，既能清除颅内血肿降低颅内压，又能减少手术本身导致的正常神经组织的破坏。近年来，神经导航技术广泛应用于神经外科，包括脑肿瘤的术前术中定位、脑积水分流手术的脑室穿刺定位，功能神经外科手术的神经核团定位以及颅内血肿穿刺定位等［16-17］，神经导航技术主要利用的是计算机技术将影像学、显微外科以及立体定向技术进行有效的融合，从而对患者的颅内病灶进行三维空间的定位，另外还可以进行实时的定位跟踪。神经导航技术能够将神经外科手术的侵袭性降到最小，减少手术并发症的发生，缩短手术时间以及减少术中出血量。神经导航颅内血肿穿刺引流术是一种新型微创技术，在神经导航系统的引导下，能准确定位血肿中心部位，留置引流管，能持续抽吸血肿，缩短手术时间，减少手术创伤，术后通过引流管注入尿激酶，促进血凝块的溶解，有助于提高血肿清除率，并能降低术后炎症反应，减轻继发脑水肿，减少脑组织损伤，加快受损神经功能的修复，缩短患者住院时间并减少住院费用［18-20］。本研究显示，与对照组比较，观察组手术后GCS 评分增加，表明神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗小脑幕上颅内血肿的疗效优于传统手术组；观察组住院时间明显短于对照组，住院费用明显少于对照组，表明神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗小脑幕上颅内血肿在缩短住院时间的减少及住院费用上明显优于传统手术；与对照组比较，观察组发生颅内感染比例低表明神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗小脑幕上颅内血肿安全性与传统手术相同。

总之，神经导航技术辅助颅内血肿穿刺引流术治疗小脑幕上颅内血肿效果较好，住院时间短，住院费用少，且较为安全。