KHC型面罩吸氧在无痛纤维支气管镜检查术中的应用

刘光顺，王忠慧，周敏，刘蓉，全宇航，张毅

昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）麻醉科，昆明 650118

无痛纤维支气管镜（简称纤支镜）检查在支气管和肺感染性疾病、气管及肺部肿瘤的诊断等方面发挥重要作用，有较好的镇静和镇痛作用，降低了常规纤支镜检查所导致的各种严重不良反应以及心脑血管意外的发生率，但舌后坠、呼吸抑制、低氧血症等不良反应在无痛诊疗过程中时有发生［1-5］。保留自主呼吸吸氧（通过鼻导管、内镜面罩、鼻咽通气道等）、控制呼吸（通过喉罩和气管导管）、高频喷射通气（通过双腔喷射气管内微管或魏氏鼻咽通气管）等是目前无痛纤支镜检查中的主要通气方式［1，5-13］。一代内镜面罩可以保留自主呼吸吸氧，但检查操作和控制呼吸不能同时进行，安全性较低。免充气喉罩虽然解决了这一问题［1］，但对气道刺激较大［11］，加深麻醉时可抑制呼吸循环功能。KHC 型面罩（简称KHC 面罩）是一种新型的无痛内镜诊疗专用面罩，具有密封性好，可保留自主呼吸供氧或控制呼吸与检查操作同步进行，是无痛纤支镜诊疗的较为理想的通气工具。2022 年 1—4 月，我们将 KHC 面罩应用于40例无痛纤支镜检查患者中，并选取免充气喉罩、一代内镜面罩作为对照，旨在观察KHC 面罩在无痛纤支镜检查术中应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择云南省肿瘤医院收治的择期行无痛纤支镜检查患者120例。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅲ级，35 岁≤年龄＜70 岁，50 次/min≤检查前心率＜100 次/min，有明确的纤支镜检查的指征。排除标准：①肥胖及病态肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；②有阿托品、丙泊酚及阿片类药物过敏史及使用禁忌者；③有高血压、心肺功能不全者、Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、新辅助治疗后新发的明显心律失常及心肌损伤者；④有严重睡眠呼吸暂停综合症（STOP-Bang评分≥3分）［14］、哮喘病史、呼吸困难、上呼吸道梗阻及预计面罩困难者；⑤其他全身麻醉禁忌；⑥术前评估无法进行面罩和喉罩通气及使用禁忌者。本研究经云南省肿瘤医院伦理委员会批准，所有患者及家属对麻醉情况知情同意并签字。所有患者随机分为3 组。KHC 面罩组40 例，男20例 ，女 20 例 ；年 龄（55.36 ± 8.33）岁 ；体 质 量（61.40 ± 9.00）kg，BMI（23.43 ± 3.06）kg/m2；ASA分级Ⅰ级5例，Ⅱ级32例，Ⅲ级3例。免充气喉罩组40 例，男21 例，女19 例；年龄（54.80 ± 10.46）岁；体质量（63.03 ± 10.50）kg，BMI（23.54 ± 2.90）kg/m2；ASA 分级Ⅰ级 6 例，Ⅱ级 31 例，Ⅲ级 3 例。内镜面罩组 40 例，男 23 例，女 17 例；年龄（55.68 ± 8.25）岁；体 质 量（62.81 ± 7.67）kg，BMI（23.41 ± 2.04）kg/m2；ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级30例，Ⅲ级2例。

1.2 KHC 面罩应用方法 3 组患者于麻醉前禁饮禁食8 h，入室后行上肢静脉穿刺置管，输入0.9%氯化钠注射液，监测心率（HR）、无创血压（NBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。①KHC 面罩组：患者使用KHC面罩吸氧，氧流量8～10 L/min。依 次 给 予 于 阿 托 品 0.006 mg/kg［15］、舒 芬 太 尼0.1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼 0.2 μg/kg 缓慢静脉推注，随后以0.2 mg/（kg·次）的剂量追加丙泊酚，直到BIS值降至45～55时，如果出现舌后坠时则托起下颌保持气道通畅并继续经该面罩吸氧。从该面罩的插入口经鼻腔插入纤支镜，在声门处、气管及左、右主支气管通过纤支镜活检通道分别喷洒2%利多卡因3 mL 进行表面麻醉，2 min 后进行纤支镜检查。在检查过程中，根据纤支镜的粗细对KHC面罩的环形套囊进行充气至无明显漏气。术中若出现麻醉过浅、肢体活动，则追加给丙泊酚0.4 mg/kg 静脉注射；当出现SpO2低于90%时，托起下颌以解除气道梗阻，如果无缓解，则手控辅助通气，待SpO2达到100%后继续检查。出现心动过缓时给予阿托品、低血压时给予麻黄碱纠正。检查结束后继续吸氧至患者清醒，后改为鼻导管吸氧5 L/min，待 Steward 苏醒评分达 6 分后，由麻醉护士辅助扶到恢复室继续观察30 min。②内镜面罩组：患者使用一代内镜面罩吸氧，氧流量8～10 L/min，给药方法、剂量、呼吸模式和观察方法和检查方法同KHC 面罩组，当出现SpO2低于90%时托起患者下颌解除气道梗阻仍然无法缓解时，退出纤支镜，盖上内镜面罩的插入口的密封帽，手控辅助通气，待SpO2达到100%后继续检查其余处理同KHC 面罩组。③免充气喉罩组：患者使用普通面罩吸氧，按KHC 面罩组的用药种类和顺序进行麻醉诱导（其中舒芬太尼的剂量增加至 0.2 μg/kg），BIS 值降至 45～55 时，插入免充气喉罩，确定位置固定后通过一次性麻醉机转换接头接通麻醉机行机械通气给氧，呼吸参数设置 VT∶10 mL/kg，f∶15 次/分，吸呼比为 1∶1，FiO2100%，氧流量5 L/min；经免充气喉罩插入纤支镜，纤支镜检查的方法和麻醉中处理方法同KHC 面罩组，当出现SpO2低于90%时，首先确定和调整喉罩的位置，加快呼吸频率，如果没有改善则退镜后机械通气待SpO2达到100%后继续检查，检查结束后继续机械通气至患者清醒，拔出喉罩给予鼻导管吸氧5 L/min。其余处理同KHC面罩组。

1.3 观察指标及观察方法 记录3 组患者麻醉诱导时（T1）、气管内表麻时（T2）、纤支镜刷检时（T3）、检查结束时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）。记录T1～T3检查系统的密闭性的优良率（以系统密闭性评价为优和良的患者例数的占比计算优良率），把麻醉机逸气阀调整至25 cmH2O 的压力，进行手控呼吸，如果完全无漏气评为优，轻度漏气但不影响通气评为良，漏气明显并且影响通气评为差。对比3 组的麻醉时间（从麻醉开始到插入纤支镜之间的时间）、检查时间（从纤支镜插入到检查结束的时间）、复苏时间（指患者从检查结束至声门上气道工具取出的时间）、丙泊酚使用量、检查中不良事件（包括呛咳、肢体活动、舌后坠、气道工具移位、低氧血症、检查中断）的发生例数，低氧血症的定义为SpO2低于90%并持续≥1 min。麻醉医生操作舒适度优良率：整个过程中患者无明显呼吸抑制、低氧血症、呛咳发生、亦无体动干扰检查无需特殊处理评为优；如果出现轻度呼吸抑制、低氧血症、呛咳或体动干扰检查的发生，需要进行托下颌和辅助通气或增加丙泊酚药量时评为良；如果出现显著呼吸抑制、低氧血症、呛咳或体动干扰检查的发生，需要进行气管插管和机械通气或是反复增加丙泊酚用量时评为差；以评价为优和良的患者例数计算优良率。内镜医生操作舒适度优良率：整个检查过程未出现任何影响和干扰检查的情况评为优；检查过程出现任何影响和干扰检查的情况，但影响较轻微评为良；如果出现的情况明显影响检查操作，甚至需要中断检查操作评为差；以评价为优和良的患者例数计算优良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料以表示，组内比较采用单因素重复测量资料的方差分析，组间比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时点HR、MAP、SpO2、BIS比较 不同时点HR、MAP、SpO2、BIS比较见表1。

表1 各组不同时点HR、MAP、SpO2、BIS比较（）

表1 各组不同时点HR、MAP、SpO2、BIS比较（）

注：与同组T1比较，*P＜0.05；与同组T2比较，☆P＜0.05；与同组T3比较，△P＜0.05；与免充气喉罩组比较，＃P＜0.05；与内镜面罩组比较，◇P＜0.05。

组别KHC面罩组n HR（次/分）MAP（mmHg）SpO2（%）BIS 40 T1T2T3T4内镜面罩组T1T2T3T4免充气喉罩组40 40 73.70±10.15 87.45±12.23*82.23±13.70*☆82.35±14.93*☆70.18± 8.01 80.23±14.48*77.30± 8.12*78.65±18.37*96.85±10.70 90.15±13.10*＃89.95±13.61*＃88.68±12.71*94.63±11.23 90.85±13.14＃88.55±14.60*＃87.28±13.95*99.15±1.62 98.75± 1.28＃◇98.60± 1.66＃◇98.95± 0.84＃◇99.37±1.63 97.50±2.94*＃97.26±2.93*＃98.08 ± 2.09*☆△＃95.65±2.29 52.18±8.04*69.70 ± 6.61*☆＃75.68 ± 5.13*☆△96.27±1.61 50.92±7.27*69.13 ± 5.87*☆＃75.48 ± 7.59*☆△T1T2T3T4 73.90± 8.78 84.96±17.77*77.15±14.84☆84.01±18.33*△95.23± 9.94 84.80±13.96*82.50±14.81*88.70±16.81*△99.36±1.31 99.33±1.05 99.25±1.06 99.35±1.08 96.00±1.74 50.25±7.85*65.15±8.07*☆74.38 ± 9.34*☆△

2.2 各组不同时点气道密闭性优良率比较 KHC面罩组T1、T2、T3气道密闭性优良率分别为100.0%、100.0%、100.0%，内镜面罩组分别为100.0%、0、0，免充气喉罩组分别为100.0%、92.5%、87.5%，免充气喉罩组和KHC 面罩组T2、T3气道密闭性优良率分别与内镜面罩组比较，P均＜0.05。

2.3 各组麻醉诱导时间、检查时间、复苏时间、丙泊酚用量比较 麻醉诱导时间、检查时间、复苏时间、丙泊酚用量比较见表2。

表2 各组麻醉诱导时间、检查时间、复苏时间、丙泊酚用量比较（）

表2 各组麻醉诱导时间、检查时间、复苏时间、丙泊酚用量比较（）

注：与免充气喉罩组比较，*P＜0.05。

组别免充气喉罩组内镜面罩组KHC面罩组丙泊酚用量（mg/kg）1.91±0.15 1.71±0.31*1.74±0.25*麻醉诱导时间（min）2.48±0.24 1.18±0.13*1.17±0.13*检查时间（min）6.40±1.83 6.48±1.99 6.38±1.95复苏时间（min）2.85±2.66 1.35±0.80*1.78±1.51*

2.4 各组不良反应比较 KHC 面罩组发生呛咳8例（20.0%）、肢体活动8 例（20.0%）、舌后坠11 例（27.5%）、气道工具移位 0 例（0）、低氧血症 4 例（10.0%）、检查中断0例（0.0%），内镜面罩组分别为9 例（22.5%）、11 例（27.5%）、13 例（32.5%）、0 例（0）、12例（30.0%）、2例（5.0%），免充气喉罩组分别为 6 例（15.0%）、15 例（37.5%）、0 例（0）、6 例（15.0%）、0 例（0）、3 例（7.5%），内镜面罩组和KHC面罩组舌后坠、气道工具移位发生率分别与免充气喉罩组比较，KHC 面罩组和免充气喉罩组低氧血症发生率分别与内镜面罩组比较，P均＜0.05。

2.5 各组操作舒适度优良率比较 KHC 面罩组内镜医生操作舒适度优良率、麻醉医生操作舒适度优良率分别为97.5%、97.5%，内镜面罩组分别为80.0%、75.0%，免充气喉罩组分别为95.0%、92.5%，KHC面罩组和免充气喉罩组内镜医师、麻醉医师操作舒适度优良率分别与内镜面罩组比较，P均＜0.05。

3 讨论

纤支镜检查主要用于气管、支气管及肺部感染和肿瘤性疾病的诊断和疗效的评估，这类患者往往伴有气管高反应性、气道分泌物增多、刺激性咳嗽等症状。在常规纤支镜检查中，气道分泌物增多会影响局部麻醉药的浸润和扩散，加之气道的高反应性，往往出现剧烈呛咳并由此引发严重的呼吸循环功能的剧烈波动，甚至导致严重的心脑血管意外。无痛纤支镜检查则可降低这些情况的发生率，为患者提供较为舒适安全的诊疗环境，目前无痛纤支镜检查技术正为越来越多的患者和临床医师所接受和推崇，但舌后坠［1-2］、呼吸抑制［1-3］、低氧血症［1-2，4-5］等不良反应在无痛诊疗过程中时有发生，严重威胁患者的安全，影响到到该技术的推广和实施，从而导致许多麻醉医师对其持有较为审慎的态度。如何解决这些问题成为临床麻醉工作中急需解决的问题。

鼻氧管、免充气喉罩、内镜面罩和气管导管插管均能在不同程度上解决上述问题，由于用于检查和治疗纤支镜外径较粗，所需占用的气管导管内腔的面积较大，气道阻力较高［11］，同时插入气管导管时应激反应大，气道损伤较重，故在纤支镜诊疗中一般不使用气管插管［16］。免充喉罩无痛纤支镜诊疗时具有较多的优点，相对于气管导管来说较为平稳，麻醉恢复时间缩短［11］；置入简单、耐受性好，4 号喉罩基本能适应于所有正常体质量范围的成人［17］；具有很好的密封性的同时可减少对口腔黏膜伤害；降低术中反流误吸的风险［18-19］，出血和咽痛的风险低［20］。但免充喉罩也存在许多缺点［21］，如剧烈呛咳时可引起移位，易导致漏气和通气不良；转换接头密封帽口径与纤支镜外径不匹配可造成术中通气泄露，导致通气不足；麻醉深度相对较深可造成呼吸循环抑制，往往需要机械通气来维持呼吸；镜体头端与喉罩弧度存在一定角度可能镜体的顺利进入［11］，这些都可能影响到麻醉医生或内镜医生的操作舒适度。一代内镜面罩中部硅胶膜上有一个固定的操作孔，纤支镜可通过该孔进入；该面罩与呼吸回路相连接后可进行给氧，但检查过程中无法进行辅助呼吸，必须暂停检查退出纤支镜盖上密封帽后才能进行辅助通气，存在明显检查操作和辅助呼吸的矛盾；密封性比较差，仅仅适用于保持自主呼吸的无痛检查；增加了麻醉医生和内镜医生的工作难度，降低了麻醉的安全性和风险的可控性。陆斌等［22］认为，一代内镜面罩无法解决气道梗阻，出现气道梗阻时必须将内镜面罩退出后进行辅助呼吸。KHC 面罩是目前新推出的内镜面罩，其造型与一代内镜面罩相似，操作孔处的环形套囊可通过充气调节内径，可以更接近纤支镜的外径，减少漏气，甚至完全密闭；面罩尾端通气口可与麻醉回路或呼吸回路相连，根据需要选择自主呼吸、辅助呼吸或机械通气，可让内镜操作与辅助呼吸或机械通气同步进行，降低了麻醉状态下低氧血症的发生率；通过可粘贴的四头带和环形固定带固定，密闭效果好。在气道梗阻和呼吸抑制时只要托起下颌即可进行辅助呼吸或机械通气，无需中断检查，更有利于给氧和辅助通气，麻醉安全性和风险可控性均优于一代内镜面罩；保留自主呼吸避免了机械通气可能带来的并发症和损伤。然而相对于免充气喉罩而言，一代内镜面罩和KHC 面罩都不具有保持上呼吸道通畅的功能，这与前面的报道［22］一致，如果出现舌后坠需麻醉医生应当立即托起下颌保持气道通畅，否则有可能导致SpO2快速下降，如果此时内镜医师在进行持续负压吸引则会导致肺内的氧气被快速吸走而加速低氧血症的发生，此时在纤支镜下可看到气管/支气管的膜部向前凸出、气道内径变窄，应当迅速托起下颌解除梗阻并暂停气管内的负压吸引。

从生命体征、时间和用量剂量来看，免充气喉罩组血压低于其他两组，说明其麻醉深度较深，与该组使用的舒芬太尼和丙泊酚用量较多有关，进而导致苏醒较慢。该组的SpO2高于其余2 组，而KHC 面罩组的SpO2又高于一代内镜面罩组，3组的BIS值差异不明显。说明通过免充气喉罩进行机械通气可维持最佳的氧合，但麻醉要求较高，对血压影响较大，而使用KHC 面罩可保留自主呼吸，维持相对较好的氧合和较为稳定的血压，一代内镜面罩则不利于维持术中氧合。从系统密闭性和术中不良事件来看，检查开始后免充气喉罩组和KHC 面罩组的气道密闭性优于一代内镜面罩组；3 组患者均有呛咳和体动反应发生，即使是麻醉较深的免充气喉罩组也无法避免，这可能因为丙泊酚主要作用于大脑皮质［23］和丘脑［24］，而对延髓咳嗽反射中枢抑制较弱。内镜面罩组和KHC 面罩组均有舌后坠，而免充气喉罩组则没有舌后坠发生，但有气道工具移位的可能。内镜面罩组低氧血症发生率最高，KHC 面罩组次之，免充气喉罩组则没有发生，舌后坠时持续的气管/支气管内负压吸引是KHC 面罩组发生低氧血症的主要原因，也是一代内镜面罩组发生发生低氧血症的重要原因之一。从操作舒适度来看，免充气喉罩组和KHC 面罩组的内镜医师和麻醉医师的操作舒适度均优于内镜面罩组，这与该两组较佳的氧合和系统密闭性有关，从而降低了术中不良事件的发生和对检查操作的干扰。

总之，免充气喉罩机械通气下行无痛纤支镜检查时需要较深的麻醉，有可能导致低血压，同时还有气道工具移位和系统密闭性较差的顾虑，但能够维持较为理想的氧合和操作舒适度；一代内镜面罩在检查时完全不具有密闭性，辅助呼吸和检查无法同步进行，仅可用于常规吸氧，低氧血症发生率较高，操作舒适度差；KHC 面罩能够保持检查中气道密封性和保留生理状态下自主呼吸功能，循环呼吸功能抑制轻，术中氧合维持较好，操作舒适度高，是保留自主呼吸无痛纤支镜检查中理想的通气工具。