2例卵巢甲状腺肿伴腹膜结节的病理组织学检查结果分析

朱文标，杨海坤，陈莉，侯涛，程凤燕，卢善明

1 梅州市人民医院病理科，广东梅州 514031；2 梅州市人民医院妇儿中心；3 梅州市人民医院磁共振科

卵巢甲状腺肿是卵巢最常见的单胚层畸胎瘤，典型的卵巢甲状腺肿大多数为囊实性的红色、棕色软组织，一般不会超出卵巢，不累及盆腔、腹腔。发生于卵巢甲状腺肿的最常见的甲状腺型恶性肿瘤是乳头状癌和滤泡癌，部分可伴有腹膜转移、种植灶。通常情况下，源于卵巢甲状腺肿的甲状腺型恶性肿瘤其原发灶及腹膜转移、种植灶的病理组织学的恶性特征是明确的，例如源于卵巢甲状腺肿的甲状腺乳头状癌，其组织学结构与细胞学特征与原发于甲状腺的乳头状癌类似，即肿瘤组织具有多级分支的乳头结构及瘤细胞核的毛玻璃样特征。近期我们发现2 例患者同时发现卵巢肿物及腹膜结节，卵巢肿物及腹膜结节在病理特点上一致，均表现为甲状腺肿样的良性组织学特征，腹膜结节为被脂肪结缔组织包裹的甲状腺肿样结节。目前，国内外对于这种罕见情况的生物学行为的良恶性界定尚存在争议［1-3］，本文命名为卵巢甲状腺肿伴腹膜结节。本研究对2 例卵巢甲状腺肿伴腹膜结节的病理组织学检查结果进行回顾性分析，并总结其病理组织学特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 例1：女，55 岁，因体检查见盆腔肿物入院，无腹痛腹胀，无阴道异常排液流血，无白带增多等阳性症状及体征。磁共振（MRI）检查提示右侧附件区囊性结节，考虑卵巢甲状腺肿；盆腔腹膜、肠系膜区、大网膜区及左下腹壁多发结节，考虑肿瘤性病变，拟播散性平滑肌瘤可能性大。甲状腺功能未见异常。既往史：7 年前行腹腔镜下左侧卵巢肿瘤剔除术。腹腔镜下探查：右侧卵巢见囊性肿物，大小4 cm×3 cm×3 cm，子宫体稍增大，表面不平，可见数个质硬的肌瘤结节突出，右侧输卵管及左侧附件外观未见明显异常。大网膜表面、乙状结肠系膜、直肠系膜处、下腹部前腹膜、膀胱腹膜返折处腹膜及盆腔后腹膜均可见大小不等的鲜红色结节，边界清，大小0.5 cm×0.5 cm～4 cm×3 cm×3 cm。遂行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除+腹腔、盆腔、大网膜结节切除术，标本送病理检查。例2：女，40岁，因体检查见盆腔肿物入院，无腹痛腹胀，无阴道异常排液流血，无白带增多等阳性症状及体征。彩色超声查见左侧附件区可见一混合回声包块，考虑为畸胎瘤；右侧附件查见囊性包块，边界清，内部呈多房分隔，考虑卵巢囊腺瘤。MRI示左侧附件约4.0 cm×3.3 cm×3.3 cm 边界清的肿物，查见头节，考虑畸胎瘤。右侧附件区见一约4.5 cm×3.5 cm×4.3 cm 多房囊实性边界清楚的肿物，考虑为囊腺瘤。既往史：15 年前行右侧卵巢肿瘤剔除术。遂行经脐单孔腹腔镜下双侧卵巢肿物剔除术，术中在右侧髂窝结肠旁意外发现一枚直径1.5 cm 的孤立性灰红色结节，遂加行右髂窝结肠旁腹膜结节切除术，标本送病理检查。

1.2 病理组织学检查方法 所有标本均经3.7%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm 厚切片，苏木精—伊红染色（HE）染色，光镜观察。免疫组织化学检测：采用罗氏Ventana Bench Mark XT 全自动免疫组织化学仪进行全自动免疫组织化学染色流程，一抗包括TPO（甲状腺过氧化物酶单克隆抗体），BRAF 基因 V600E（BRAF 基因 V600E 突变单克隆抗体）、Galectin-3（半乳糖凝集素-3单克隆抗体）、CK19（细胞角蛋白19单克隆抗体），抗体均购自福州迈新生物技术开发公司。BRAF基因V600E突变、K-RAS基因突变及N-RAS 基因突变检测：核酸提取试剂、人类KRAS 基因突变检测试剂盒（荧光PCR 法）、人类NRAS 基因突变检测试剂盒（荧光PCR 法）、人类BRAF基因V600E突变检测试剂盒（荧光PCR 法）均购自厦门艾德生物医药科技股份有限公司，采用上海宏石实时荧光定量PCR 检测系统（型号：SLAN96S）进行全自动基因突变检测，操作步骤及分析严格按照试剂说明书。

2 结果

例1：病理大体检查：右卵巢肿物大小3.5 cm×3 cm×3 cm，结节状，伴多发囊腔形成，灰红色，质软，部分囊内含咖啡色样液体。腹膜及大网膜结节切面灰白色，边界清楚。镜下检查：右侧卵巢肿物为甲状腺滤泡样结构，滤泡大小不等，分化成熟的甲状腺滤泡结构被增生的纤维组织分隔成大小不等的结节状，滤泡腔内含多少不等的均质粉染胶质；滤泡上皮细胞未见明显异型，未见明确的毛玻璃样核、核拥挤、核沟、核内包涵体等乳头状癌的核的特征，未见明确的及可疑的包膜侵犯及血管侵犯，呈良性的结节性甲状腺肿样改变（图1A、B）；腹膜结节与卵巢肿物镜下形态相似，结节表面被封腹膜脂肪结缔组织，为脂肪结缔组织包裹的甲状腺肿样结节（图1C、D），未见肿瘤组织浸润及破坏腹膜。BRAF 基因V600E突变、K-RAS 基因突变及N-RAS 基因突变检测：卵巢肿物及腹膜结节均未检测到BRAF 基因V600E 突变、K-RAS 基因突变及N-RAS 基因突变。病理诊断：右侧卵巢甲状腺肿伴腹膜结节。随访：随诊8月余，磁共振检查盆腔偏左侧新发2枚小结节，直径分别为1、0.8 cm，多学科讨论建议患者行甲状腺全切除后行同位素碘131 的内放射治疗。患者目前暂未接受，随诊中。

图1 例1右侧卵巢甲状腺肿及腹膜结节病理学特点

例2：病理大体检查：左侧卵巢肿物，大小为4 cm×3.5 cm×2.5 cm，囊性，囊内见头节及大量皮脂、毛发。右侧卵巢肿物，大小为4 cm×3 cm×3 cm，囊性，多房多隔，囊内可见灰红色胶冻样物。右髂窝结肠旁腹膜结节为直径1.5 cm的灰红色质软实性卵圆形结节。镜下检查：左侧卵巢肿瘤由外胚层衍生物包括鳞状上皮及其附属器结构组成，右侧卵巢肿物由分化好的甲状腺组织构成，呈结节性甲状腺肿样改变。未见明确的毛玻璃样核、核拥挤、核沟、核内包涵体等乳头状癌的核的特征，未见明确的及可疑的包膜侵犯及血管侵犯，呈良性的结节性甲状腺肿样改变。右髂窝结肠旁腹膜结节为被腹膜脂肪结缔组织包裹的甲状腺肿样组织，滤泡大小不一，滤泡腔内含多少不等的均质粉染胶质，未见腹膜的浸润及破坏。免疫组织化学检测：TPO阳性；BRAF基因V600E、Galectin-3、CK19均阴性。BRAF基因V600E突变、K-RAS基因突变及N-RAS 基因突变检测：未检测出BRAF 基因V600E突变、K-RAS基因突变及N-RAS基因突变。病理诊断：左侧卵巢成熟性畸胎瘤；右侧卵巢甲状腺肿伴右髂窝腹膜结节。回顾分析：复习患者影像学资料，MRI发现术前漏诊的右侧髂窝结肠旁附着于腹膜的边界清楚的孤立性实性结节，直径1.5 cm（图2A）；调取患者9 年前体检的腹部CT（电子计算机断层扫描），在相同位置发现此结节，直径1.3 cm；与此次MRI 检查对比，结节大小变化不明显（图2B、C）。随访：术后随诊5月余，未见复发。

图2 例2右侧髂窝结肠旁腹膜结节影像学特点

3 讨论

卵巢甲状腺肿伴腹膜结节以往文献报道较少［1-3］，临床表现无特异性，影像学检查伴多发腹膜结节者易误诊为恶性病变，如卵巢癌并腹膜种植、播散性平滑肌瘤病［4］等；伴孤立性结节者，如结节较小，容易漏诊。诊断主要依据病理学检查，即卵巢肿物及腹膜结节均为结节性甲状腺肿样的良性组织学表现，腹膜结节为脂肪结缔组织包裹的甲状腺肿样结节。未见肿瘤组织浸润、破坏腹膜。

卵巢甲状腺肿伴腹膜结节需与源于卵巢甲状腺肿的甲状腺型恶性肿瘤伴腹膜转移种植相鉴别。源于卵巢甲状腺肿的甲状腺型恶性肿瘤最常见的是乳头状癌和滤泡癌，部分病例可转移至腹膜［5-6］。由于两者的生物学行为明显不同，故两者的鉴别非常重要。通常情况下，鉴别诊断并不困难［5-7］。学者推荐其诊断标准参照原发于甲状腺的癌的诊断标准［5-8］。源于卵巢甲状腺肿的乳头状癌的诊断主要依据组织结构特征如乳头状结构及核的特征如核染色质改变，核增大、密集等，其分子改变也与原发于甲状腺的癌相类似，例如绝大多数乳头状癌存在BRAF 基因的突变；源于卵巢甲状腺肿的滤泡癌的诊断，对于分化差的病例，则较容易通过形态学识别，而分化高的滤泡癌，与原发于颈部甲状腺的高分化的滤泡癌一样，其诊断较为困难，依据主要为确认包膜、血管的侵犯，而非滤泡上皮的异型性。由于卵巢只有部分腹膜遮盖，鉴别腹膜的种植及侵犯尤其困难，增加了其诊断的难度，分子病理的检测通常可以提供诊断依据［8］。

卵巢甲状腺肿伴腹膜结节的生物学行为的良恶性界定尚存在争议［1-3，5-6，9-12］。我们复习了发表在中文期刊的 5 例类似的病例［12-16］，所有患者均生存，无疾病相关的死亡。所有病例均行卵巢肿物的切除及结节的切除：3 例手术完全切除卵巢肿物及腹膜结节，随访中均未见复发；张丽［12］报道1 例未能完整切除腹膜结节的病例，患者第1 次剖宫产术时发现子宫直肠陷凹及肠系膜等处有多个直径2～4 cm 的结节，未能完整切除；未行特殊治疗，4 年后行第2次剖宫产术时探查发现子宫直肠陷凹及肠系膜等处结节平均直径仅增大约1 cm，增长速度慢；我们的第2例病例，与9 年前的影像学对比，结节大小变化不明显，我们推测其生物学行为具有惰性特征，与卵巢的交界性肿瘤或者低度恶性肿瘤类似。因此，卵巢甲状腺肿伴腹膜结节与源于卵巢甲状腺肿的甲状腺型恶性肿瘤伴腹膜转移种植相鉴别是非常必要的。但大部分病例随访时间短，对其自然病程的认识尚非常有限。

部分学者提出［3，6，17-18］提出源于卵巢甲状腺肿的高分化滤泡癌（HDFCO）来描述这类形态学上表现为良性的卵巢甲状腺肿，但出现了周围脏器如网膜、腹膜结节的病变，其诊断标准包括除卵巢甲状腺肿外，已有卵巢外结节；卵巢甲状腺肿或卵巢外结节细胞无不典型性，无任何组织学恶性特征。作者复习文献总结了18 例符合其诊断标准的HDFCO，采用的治疗方法包括结节切除、化疗及甲状腺全切除后行同位素碘131 的内放射治疗，随访时间6 个月～27 a，均无疾病相关的死亡。部分卵巢甲状腺肿伴腹膜结节患者可发生腹膜外的播散［3，9］。RANADE等［9］报道的病例，卵巢甲状腺肿伴腹膜结节术后6年后PECT 发现肺、肝、脾多发转移结节，接受同位素碘131的内放射治疗，疾病控制良好。总的来说，卵巢甲状腺肿伴腹膜结节不会对患者生存造成威胁；而伴腹膜外如肝、肺等实质性器官远处播散的病例，均存在腹膜结节。目前的文献报道暂未发现无腹膜结节而发生腹膜外远处播散的病例，腹膜外播散的机制尚未明了，推测腹膜外远处播散与腹膜结节密切相关。

总之，卵巢甲状腺肿伴腹膜结节罕见，文献报道少，诊断主要依据病理学检查，卵巢肿物及腹膜结节均为结节性甲状腺肿样的良性组织学表现，腹膜结节为脂肪结缔组织包裹的甲状腺肿样结节，未见腹膜的浸润，破坏；未检测到BRAF 基因V600E 突变、K-RAS 基因突变及N-RAS 基因突变。初步观察卵巢甲状腺肿伴腹膜结节生物学行为具有惰性特征，伴发的腹膜结节并不明显影响生存。卵巢甲状腺肿伴腹膜的临床处理首选完整切除卵巢肿物及腹膜结节；如不能完整切除或者随诊结节复发，建议甲状腺全切除后同位素碘131的内放射治疗。