PICU患儿经鼻高流量氧疗两种鼻塞固定方法的应用分析

陈少环 柯翠云 郭群霞 胡雪琴 沈燕玉

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

近年来，儿童呼吸系统疾病的患病率在逐渐增加，无创机械通气越来越多地运用于儿童呼吸系统疾病，通过无创机械通气能有效的减少气管插管的使用率[1]。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一种新型的无创通气方式，是通过呼吸机将氧气加热、加湿后再输送患儿呼吸道，减少患儿呼吸做功和改善患儿通气功能，同时对患儿鼻部刺激较小[2]，也常被应用至呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、肺炎、无创通气[3]，也常作为儿童重症监护室（PICU）的呼吸支持方法[4]。使用经鼻高流量氧疗时，需将导管鼻塞置于患儿的鼻腔中，进行鼻塞的固定，PICU的患儿年龄较小，缺乏自主性，依从性较差，不易交流。当患儿鼻腔内存在异物时，难免会出现肢体蹬抓、哭闹、烦躁等，不利于管道固定[5]，很容易造成鼻塞的移位或脱落，从而中断患儿吸氧，影响患儿的治疗效果，不利于疾病的转归。PICU患儿的皮肤较成人皮肤的厚度薄，且最外层的角质层是一个缺乏透明层的单层细胞，胶原纤维在真皮中也很稀少，薄而缺乏弹性，易受到损伤。患儿长期使用鼻塞式无创通气，由于皮肤薄嫩，鼻塞脱落或反复撕脱胶布均可造成患儿皮肤潮红、破损，从而造成患儿鼻腔黏膜及鼻部皮肤的损伤[6]。无创性机械通气中，有效的压力是治疗的关键[7]，因此，选择合适大小的鼻塞尽量与鼻孔保持密闭、不漏气的状态，并且妥善地固定鼻塞及管路是特别重要的。因此，鼻塞的固定方法和技巧会直接影响患儿的通气效果和皮肤黏膜的完整性，固定过松容易影响通气的效果，固定过紧则会造成鼻黏膜损伤、皮肤黏膜损伤、二氧化碳潴留。经鼻高流量氧疗过程中，为患儿降低鼻部皮肤和鼻腔黏膜损伤，对提高患儿临床疗效和预后具有重要的意义。

目前，国内外关于患儿经鼻高流量氧疗鼻塞固定方法的相关研究较少。因此，为了保证使用经鼻高流量氧疗能更好的纠正患儿缺氧症状，减轻患儿鼻腔黏膜损伤和鼻部及周围皮肤损伤，增加患儿的舒适性，降低护理人员的工作量[8]，提升护理服务质量，提高患儿的治疗效果，探寻更好的经鼻高流量氧疗的鼻塞固定方法成为研究的重点，本研究以我院2021年5月至2022年2月期间在PICU中进行的经鼻高流量氧疗的患儿作为研究对象，探讨其应用的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2021年5月至2022年2月期间，由漳州市医院儿童重症监护室（PICU）收治且在同样医师治疗组使用经鼻高流量氧疗治疗的125例患儿为研究对象。采用随机摸球法将符合入选标准的患儿分为对照组和试验组两组，即用小球从1写到100，将这些小球放至一个不透光的箱子中，如遇有符合标准的研究对象时从箱子里抽出一个小球，单数为对照组，双数则为试验组，其中对照组患儿65例，试验组患儿60例。

纳入标准：①出生满28 d至满3周岁的患儿。②符合经鼻高流量氧疗的治疗指征，并接受治疗。③无先天性皮肤病、无鼻腔黏膜损伤，脸部皮肤完整性良好。④患儿家属知情同意。

排除标准：①入院不满24 h死亡。②入院时已存在鼻损伤的患儿。③不愿意合作或难以配合的患儿。④昏迷患儿或使用镇静剂的患儿。

两组例数不均等是由于有些家属拒绝签同意书及摸球法概率不恒定等问题造成。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 方法 两组患儿经鼻高流量氧疗导管均采用同一公司生产和同一品牌的鼻塞导管、呼吸机、湿化器及通气管道。

1.2.1 试验组 经鼻高流量氧疗鼻塞有3种型号大小，按厂家使用标准选择型号大小。试验组：在使用鼻塞前，先清洁患儿双侧鼻腔，检查患儿有无鼻部皮肤和鼻腔黏膜损害，由经过统一培训考核合格的且在PICU工作满5年以上的护士根据患儿鼻部大小裁剪鼻贴，将医用3M弹力胶布剪成“Y”字型鼻贴，将连接好的鼻塞根据患儿鼻腔解剖学特点平行放置患儿鼻腔内，用手固定，防止鼻塞导管偏移，将“Y”字型鼻贴“I”端固定在患儿的鼻根部，“V”端分别桥式固定鼻导管并且固定于两侧脸颊，以滚压式方法粘贴，松紧适宜，严格进行交接班，加强巡视（图1）。

图1 Y字型固定

1.2.2 对照组 经鼻高流量氧疗鼻塞有3种型号大小，按厂家使用标准选择型号大小。对照组：在使用鼻塞前，先清洁患儿双侧鼻腔，检查患儿有无鼻部皮肤和鼻腔黏膜损害，由经过统一培训考核合格的且在PICU工作满5年以上的护士根据患儿鼻部大小裁剪鼻贴，将医用3M弹力胶布剪成“王”字型，将连接好的鼻塞根据患儿鼻腔解剖学特点平行放置患儿鼻腔内，用手固定，防止鼻塞导管偏移，将王字型鼻贴上面横贴于鼻翼，中间与鼻导管垂直，包裹鼻导管，下面黏贴于嘴唇的上方，以滚压式方法粘贴，松紧适宜，严格进行交接班，加强巡视（图2）。

图2 “王”字型固定

1.3 观察指标 将试验组和对照组患儿24 h鼻塞脱落次数、发生鼻腔黏膜损伤（是或否）、发生人中皮肤损伤（是或否）、面颊皮肤损伤情况（Ⅰ级为轻度损伤，即出现皮肤潮红；Ⅱ级为中度损伤，即皮肤出现丘疹、水疱；Ⅲ级为重度损伤，即皮肤出现破溃）指标进行对比，观察两组患儿鼻塞固定方法在经鼻高流量氧疗的应用效果。

1.4 资料收集方法 由经过统一培训考核合格的在PICU工作满5年以上的护士进行鼻贴的剪裁、固定与观察。每班交接班时按照专用收集数据表格的内容进行每班数据的收集与记录。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，两组间比较采用两独立样本t检验和秩和检验，如：24 h鼻塞脱落次数、经鼻高流量氧疗使用时间；计数资料采用例数和百分比描述，如性别、年龄、使用鼻塞型号大小、原发疾病、鼻腔黏膜损伤情况，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，如面颊皮肤损伤分级。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿基本资料比较 本次研究共调查患儿125例，试验组患儿为60例，对照组为65例；试验组患儿住院天数为6 d（4.25，8）；对照组患儿住院天数为9 d（6，12）。两组患儿在年龄、性别、原发疾病、使用鼻塞型号大小等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿基本资料对比情况

2.2 两组24 h鼻塞脱落次数的比较 试验组24 h鼻塞脱落次数为1（0，2），对照组24 h鼻塞脱落次数为4（4，5），试验组24 h鼻塞脱落次数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组24 h鼻塞脱落次数对比

2.3 两组鼻腔黏膜损伤效果的比较 试验组鼻腔黏膜损伤明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组鼻腔黏膜损伤对比[n（%）]

2.4 两组患儿面颊皮肤损伤分级的比较 试验组患儿面颊皮肤损伤明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿面颊皮肤损伤分级对比[n（%）]

3 讨论

3.1 “Y”字型鼻贴固定方法可降低鼻塞导管的脱出率 本研究表明，试验组的24 h鼻塞脱落次数显著低于对照组（P＜0.05）。有研究表明，有效的机械通气是治疗成功的关键，不同的鼻塞固定方法，可以缩短患儿给氧时间，改善患儿的通气效果。由于PICU中患儿年龄小，难以配合，当患儿哭闹、摇头、蹬抓时，由于“王”字型鼻贴固定与鼻塞导管接触固定的面积小，只垂直固定着患儿的鼻部周围皮肤与鼻导管，受力不均匀，易导致导管固定不牢固使鼻塞导管松动甚至脱出患儿的鼻腔，使患儿间断性吸氧，从而影响患儿的氧疗效果及疾病的转归。而“Y”字型鼻贴固定方法中鼻贴呈三角形的固定着鼻塞导管，且桥式固定包裹着鼻导管的两侧，使压力分布较“王”字型鼻贴均匀，且较牢地固定着两侧鼻导管，使导管不容易随着患儿的哭闹而摇动，较牢固地固定着鼻导管的前端，使鼻塞的前端不易脱出患儿的鼻腔。这样可以使患儿呈持续吸氧的状态，达到患儿的供氧需求，以改善患儿的缺氧症状，达到有效的治疗效果，有利于疾病的转归，在一定程度上可以降低患儿的住院时间。

3.2 “Y”字型鼻塞固定方法可降低经鼻高流量氧疗致患儿人中皮肤和面颊皮肤损伤的发生率 本研究结果显示，在采用两种鼻塞固定方法中，试验组患儿人中皮肤损伤为0例，对照组患儿人中皮肤损伤为25例，对照组中人中皮肤损伤明显多于试验组。试验组面颊皮肤损伤与对照组患儿相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为在临床收集数据过程中发现，使用“王”字型鼻贴固定方法时，“王”字型鼻贴的第二横上部分包裹着鼻导管对“王”字型鼻贴第一横有一定向下的牵拉力和压力。当患儿哭闹时容易导致鼻贴从鼻部向下牵拉，产生向下的拉力或者摩擦力，从而导致胶布牵拉患儿人中皮肤，造成胶布与人中皮肤之间的摩擦而出现潮红甚至破溃，增加患儿的痛苦。本研究采用的鼻塞导管中两侧翼具有一定的黏性，固定不牢固反复固定容易造成患儿面颊皮肤的损伤，而上述研究中也说明了“王”字型鼻贴固定脱落次数较“Y”字型鼻贴固定脱落次数多，故“王”字型鼻贴固定比“Y”字型鼻贴固定较容易造成患儿面颊皮肤损伤。在“Y”字型鼻塞固定中“V”端对翼起着固定作用，减少了两侧翼反复脱落对患儿面颊皮肤的损伤，且“Y”字型鼻贴固定根据鼻导管方向固定于两侧颊部，使压力分布较“王”字型鼻塞固定方法更均匀，有利于缓解患儿面颊皮肤及人中皮肤所承受的压力，减少人中皮肤和面颊皮肤损伤的发生。由此说明，“Y”字型鼻贴固定方法避免了患儿哭闹时胶布向下拉力及摩擦力，减少人中皮肤的损伤，也有利于减少患儿两侧面颊的损伤。

3.3 “Y”字型鼻贴固定方法可降低经鼻高流量氧疗致患儿鼻腔黏膜损伤的发生率 本研究结果表明，试验组患儿鼻腔黏膜损伤与对照组患儿鼻腔黏膜损伤相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为PICU患儿鼻腔黏膜柔嫩，血管丰富，炎症时黏膜容易充血肿胀，导致鼻腔更加狭窄[9]。“王”字型鼻贴固定方法中鼻贴与鼻导管固定的面积较“Y”字型固定小，当患儿出现哭闹及反抗时，头部难以固定，左右摇晃，鼻贴容易脱落，固定得不够牢固，鼻塞歪斜很容易损伤到患儿的鼻腔黏膜，增加患儿的痛苦。同时固定得不够牢固鼻塞容易脱落，导致鼻塞反复固定，刺激患儿的鼻腔黏膜更加容易引起患儿的鼻腔黏膜的损伤，而本研究证实了“Y”字型鼻塞固定方法能够减少鼻导管鼻塞的脱落次数，从而减少反复固定鼻塞造成患儿鼻腔黏膜的损伤，减少患儿的痛苦，增加患儿的舒适性。

经鼻高流量氧疗在PICU中应用广泛，患儿皮肤极其薄弱，反复胶布固定容易造成患儿皮肤损伤，有效的鼻塞固定是提高PICU患儿氧疗效果的关键。在此研究中，“王”字型鼻贴固定方法因固定不够牢固、反复出现脱落等，容易导致患儿鼻腔黏膜、面颊皮肤损伤、人中皮肤损伤，既影响患儿经鼻高流量氧疗的治疗效果，延长患儿的治疗时间，给患儿带来痛苦，加重患儿家属的经济负担，而且反复固定患儿的鼻塞和导管，增加了护理人员的工作量，给临床工作带来困难。而采用“Y”字型鼻贴固定降低了鼻塞的脱落次数，固定牢固，避免反复撕脱胶布，降低护理人员的工作量和胶布的浪费，且固定美观。综上所述，“Y”字型鼻贴固定在一定的程度上降低了鼻塞固定导致患儿鼻部及周围皮肤损伤、鼻腔黏膜损伤的发生率，并使吸氧呈连续性，避免供氧中断，有利于疾病的转归，具有良好的临床推广意义。

本研究中患儿研究例数较少，样本的代表性较小，且研究对象因研究的条件限制，研究地点仅选择了一家医院，其结果可能存在偏倚，建议今后的研究人员可进一步进行扩大样本量、开展多地区研究调查。