肝内胆管癌病理学分型新进展

赵燕青 董辉 丛文铭

肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)作为肝内第二大常见原发性恶性肿瘤，约占原发性肝癌的10%～15%[1]。ICC发病率呈逐年上升的趋势，不同的地区发病率不同，且亚洲地区发病率高于西方国家，东南亚发病率最高，高达71.3/100 000；欧洲的发病率较低，达0.2～1.8/100 000。在美国，1995—2004年的发病率是0.92/100 000，2005-2014年则是1.09/100 000[1]。ICC的发病因素包括原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、肝血吸虫感染，胆道畸形，肝炎病毒感染(HBV/HCV)、非胆汁性肝硬化等[2]。肝内胆管癌是一种高度侵袭性肿瘤，手术切除后五年生存率仅为15%～40%[3]，其病理学分型主要是根据细胞学形态及细胞起源进行分类，其中大多数为腺癌。近年来，有学者们根据组织学特征和细胞起源将肝内胆管癌分为大胆管型和小胆管型，并写入2019版WHO《消化系统肿瘤分类》中，本文就肝内胆管癌两种组织学分型相关研究进展进行综述。

一、肝内胆管癌的传统组织病理学分型

(一)大体分型 肝内胆管癌定义为起源于胆管上皮分化的肝内恶性肿瘤，起源于肝内胆管树的任何位置。基于不同的分类方法具有不同的命名。根据大体形态将肝内胆管癌主要分为肿块型(mass-forming type，MF)，管周浸润型(periductal infiltrating type，PI)和导管内生长型(intraductal growth type，IG)和混合型。

(二)根据细胞分化程度 2010版WHO《消化系统肿瘤分类》[4]根据肿瘤细胞分化程度将肝内胆管癌分为高分化、中分化、低分化腺癌以及一些少见亚型(如腺鳞癌，黏液癌、透明细胞癌、印戒癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮样癌和肉瘤样型ICC等)。

(三)按蛋白表型分型 以往的研究是基于解剖学位置和组织学形态对ICC进行分类，考虑到分类方案的实用性，Hayashi等[5]建立一种根据黏蛋白产生力和免疫表型的新型分类系统，将肝内胆管癌分为黏蛋白型ICC和非黏蛋白型ICC。

二、肝内胆管癌的新型组织病理学分型

(一)肝内胆管树解剖结构分类 肝内胆管位于左肝管或右肝管的近端，分为肝内大胆管和小胆管。按照胆管解剖学位置和胆管直径大小，肝内胆管由粗到细分为肝管(>800 μm)、段胆管(400～800 μm)、区域胆管(300～400 μm)、隔胆管(100～300 μm)和小叶间胆管(15～100 μm)、胆小管(<15 μm)、赫林管(<15 μm)和毛细胆管(1 μm),小叶间胆管又分为较小的(15～40 μm)小叶间胆管和中等大小(40～100 μm)的小叶间胆管。其中肝内大胆管由第一至第三级分支构成，包括肝管、段胆管和区域胆管，胆管壁内有管周腺体。肝内小胆管由隔胆管和小叶间胆管构成，管壁内无管周腺体。胆小管与赫林管连接，赫林管位于汇管区周围，是毛细胆管和小叶间胆管的过渡结构[6]。根据组织学特征和细胞起源将肝内胆管癌分为起源于肝内大胆管的大胆管型ICC和起源于肝内小胆管或干祖细胞的的小胆管型ICC[7-10]。

(二)大胆管型ICC(Large Duct type，LD) 1.组织病理学特点：大胆管型又名“胆管型”、“肝门型”或“普通型腺癌”。LD型主要发生于肝内大胆管，与慢性胆管疾病(如肝内胆管结石和原发性硬化性胆管炎)、胆管上皮内瘤变(biliary intraepithelial neoplasia ，BiliN)、胆管导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasm of bile duct，IPNB)和导管内管状乳头状肿瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)等癌前病变有关，提示是一个多步骤的癌变过程。血清CA199和CEA水平高于小胆管型ICC[5,10]。大体上主要表现为PI型、IG型或PI+MF型，临床病理特征上与肝门部胆管癌和远端胆管癌相似[11-12]。主要表现为由柱状细胞构成浸润性大腺管，常伴有黏液分泌和促结缔组织增生反应，伴有神经侵犯及淋巴结转移等特征。

2.免疫表型：已有研究表明两种组织学亚型具有不同的免疫组化特征。 S-100钙结合蛋白P(S-100P)属于S-100蛋白家族最初从胎盘分离出来的，在正常胆管上皮中不表达，但是有研究表明S-100P表达于大胆管型ICC和肝外胆管癌[5,13-14]。然而Sigel[10]研究认为S-100P在大胆管型ICC与小胆管型ICC无差异(P>0.05)。TFFs是由产生黏蛋白的胃肠道上皮细胞分泌的肽，参与黏膜的修复，TFF1通常在胃黏膜和包括胰腺腺癌在内的许多器官的腺癌中表达[15]。在肝内胆管癌亚型鉴别中，TFF-1主要表达于大胆管型ICC[13--14]。此外，也有研究表明Muc-1和AGR2可以用来区别大胆管型ICC和小胆管型ICC[14,16]。Akita[11]等研究发现Muc5AC和Muc-6主要表达于大胆管型肝内胆管癌。

3.分子表型：已有研究表明KRAS突变在大胆管型ICC中更常见[5,14]。此外，Akita等[11]研究提示大胆管型ICC存在SMAD4突变(突变率为33%)，免疫组化显示SMAD4表达缺失。MDM2是P53肿瘤抑制蛋白的一个重要负调控因子，MDM2通过转录激活域和E3泛素连接酶的作用阻断调节P53,此外，MDM2可以作为一个独立的癌基因，导致DNA断裂修复延迟，染色体异常和基因不稳定，Kim等[17]研究发现提示MDM2扩增均见于大胆管型ICC(12%)，而KRAS和TP53突变较少，且SMAD4表达的缺失在MDM2扩增的ICC中比没有MDM2扩增的更常见，且MDM2扩增患者的生存期短于MDM2非扩增的患者，提示MDM2有望成为大胆管型ICC的药物靶点，同时有望成为肝门部胆管癌和胆囊癌的药物靶点。也有研究提示13.6%的肝内胆管癌发生FGFR2融合[18]。

(三)小胆管型ICC (Small Duct type，SD) 1.组织病理学特点：小胆管型又名“胆管周围型” 、“Hering管型”或“细胆管癌(Cholangiolocellular carcinoma,CLC)”。CLC由Steiner和Higginson于1959年首先报道，定义为起源于小叶间胆管或Hering管的腺癌，以高分化小管状腺癌为特征。2010版WHO《消化系统肿瘤分类》将CLC作为混合型肝癌(combined hepatocellualr-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA)的一种特殊亚型。然而，Sasaki等通过基因检测发现CLC是一种不同与cHCC-CCA的独立肝细胞癌亚型[19]，国际上对原发性肝癌的最新共识是CLC与cHCC-CCA是分开的[20]。

小胆管型ICC通常发生在慢性肝炎(尤其病毒性肝炎)或者肝硬化背景上，大体上主要表现在MF型，肿瘤细胞呈小立方形、多边形，胞浆嗜酸性或嗜双性，癌细胞排列呈细小管状、实性条索状或吻合状排列，产生少量黏液，有丰富的透明变性或胶原变性的纤维间质，低倍镜下类似反应性增生性小胆管[21-22]。

2.免疫表型：小胆管型ICC具有肝祖细胞特性，已有研究表明SD型与具有肝祖细胞特性的混合型肝细胞癌-胆管细胞癌都起源于肝祖细胞，即具有肝细胞和胆管细胞分化特性，通常表达SALL4、细胞黏附分子(NCAM)、Okt4、N-Cadherin和CRP等[5,13-14,16]。N-cadherin表达于正常的神经细胞、内皮细胞、肌细胞等，与肿瘤侵袭、转移进展过程中发生上皮-间质转化有关，在肝内主要用于标记小胆管，反应性胆管，已有研究表明N-Cadherin表达与小胆管型ICC有关，而大胆型ICC则呈阴性表达[5,14]。神经细胞黏附分子(Neural cell adhesion molecule，NCAM)，主要表达于小胆管型ICC[5,16]。此外，也有研究认为小胆管型肝内胆管癌CRP和CDH2表达增加[13]。Sasaki等[19]认为ARID1A改变可以表征具有导管板畸形(Ductal plate malformation，DPM)模式的CLC，并且可以是具有DPM模式的小CLC的诊断性免疫组织化学标记物，此外，对于增生性小胆管与肿瘤性胆管的鉴别，Wang[23]等提出S-100P、IMP3、Mapsin、p-VHL、SMAD4、CK17、Muc5AC表达于肿瘤性胆管(阳性率分别为27%～48%、37%～90%、73%～77%、29%、13%～45%、12%～71%、12%～50%)，增生性胆管则呈阴性表达。

3.分子表型：近年来，有关小胆管型ICC有关基因突变研究取得了一些进展，小胆管型ICC主要发生IDH1/2、FGFR和BAP1突变。ICC中存在的IDH等位基因突变(IDH1 R132C和IDH2 R172K/S)与胶质瘤和急性髓性白血病中发现的(IDH1 R132H和 IDH 2 R140Q)并不相同[24]。Hayashi[7]提示IDH突变(22.1%)和FGFR2(6.3%)易位仅限于小胆管型。Akita[11]研究显示BAP1表达的缺失和IDH1突变限于小胆管型。然而，Balitzer等[25]通过对17例(5例CLC,7例ICC和5例混合型细胆管癌-胆管癌)的479个癌基因和选择内含子的编码区进行二代测序显示：肝内胆管癌的典型突变(IDH1/2、PBRM1,FGFR2)存在于90%的细胆管癌成分中，基因组谱(IDH1/2突变，FGFR2融合，染色体重塑基因突变，如ARID1A,PBRM1)和拷贝数在细胆管癌、肝内胆管癌和混合癌中相似，提议将细胆管癌应归类为分化良好的肝内胆管癌组织学亚型，而不应该视为单独的类型或混合型肝细胞癌-胆管癌，除非还存在明显的肝细胞癌成分。

(四)预后 肝内胆管癌恶性程度较高的上皮源性肿瘤，五年生存率仅为15%～40%。对于两种类型的肝内胆管癌预后，大多数研究认为小胆管型ICC预后要好于大胆管型ICC[11,13-14,16]。然而，Sigel[10]研究提示亚型间预后无差异。Hayashi等[5]通过long-rank检验显示大胆管型预后生存率明显低于小胆管ICC(P<0.001)，而通过多变量COX回归分析显示大、小胆管型ICC组织学预后无差异(P=0.252)。

三、总结

肝内胆管癌是一种预后较差且发病率上升的恶性肿瘤。目前至少有两个亚型被确定：大胆管型和小胆管型。此外，小胆管型肝内胆管癌还应该注意与胆管错构瘤鉴别，其中胆管错构瘤以门管区内出现成团杂乱排列的小胆管板结构为特点，纤维间质丰富，而小胆管型胆管癌间质更加丰富，同时伴有不同程度的细胞异型性。对于肝内胆管癌亚型分类目前尚无达成共识，以往研究是基于肿瘤解剖学位置、黏蛋白分泌情况、细胞或组织学形态、免疫组织化学特征及遗传学特性进行分类，但是对于很难确定肿瘤位置且肿瘤较大伴有多种组织学成分时不适用。当前没有关于根据肿瘤性胆管大小和免疫表型分类纳入常规病理诊断中，在今后的工作中，我们将会以此作为研究点，进一步研究不同胆管大小的临床病理及分子特点。总之，不同的分型在不同程度上可以指导临床不同的治疗方法的选择，实现个体化治疗。探寻不同组织学表型的免疫组织化学及分子检测标志物仍然是今后研究的重点，为临床提供靶向治疗及了解生物学意义提供依据。