综合性医院全科医学科建设的探索

温芬 黄亚慧 李爱兰 边德志 李大林

党的十九大提出：“实施健康中国战略，要加强基层医疗和全科医生队伍建设”。但目前国内全科医师队伍建设，仍存在着数量不足、质量不高、结构不优等矛盾。王媛媛等[1]调研了2012—2015年中国全科医师的配置状况及公平性，结果表明，中国全科医师的年均增长率达19.8%，每万人口拥有的全科医师数年均增长为19.4%，每百平方公里面积拥有的全科医师数年均增长为19.9%；且通过洛伦兹曲线得出，中国全科医师的人口分布公平性较高，面积分布公平性则偏低。国内医疗领域的专家学者们需要认识到这一现状，大城市的三甲医院努力发挥自身全科医师的培养优势，并带动周边基层单位全科医师再教育；其他地区的医疗单位也要认识到加大全科人才培养的重要性。为实现上述壮大全科医师队伍的宏愿，首先要打好理论基础，探寻全科医学领域发展的实现途径。本文基于综合性医院视角出发，探讨综合性医院全科医学科的建设方法，构建一套可供参考的全科医学科建设标准，以期为同行在相关领域的理论研究、全科医师规培、全科医学科建设等方面提供一些帮助。

1 建设全科医学科的重要性

1.1 满足患者便捷就医需求

当前国内的分级诊疗机制仍旧不够健全，患者对社区卫生所等基层医疗单位，在业务水平上仍旧存在天然的“不信任”问题，“趋高就医”现象普遍且长期存在，这就导致国内医疗现状即使有新医改相关政策的疏导，仍旧存在“看病难”的问题。三甲医院为综合性医院，但内部又分诸多科室，走专科医疗服务路线；而很多患者的疾病往往需要挂号多个专科，且专科医师的诊疗服务视角又多局限于本专科，不具备放眼全局的诊疗能力，对患者疾病的把控不住，患者往往需要辗转多地，重复排队，十分影响就医体验[2]。

现阶段，多学科协作的诊疗模式被推出，有效解决了上述患者就医问题，但该诊疗模式较为占用临床资源，且各专科专家的时间难以匹配，患者的等待时间久，对于一些严重病、急诊的患者而言，仍然有很大的局限性[3]。

全科医学科的建立有效解决了专科诊病视角局限、多学科协作占用专家资源且排队难的问题，一次看病，即可实现完善的一体化诊疗，满足患者便捷就医的基本需求。

1.2 满足全科医师规培需求

综合性医院虽然有着得天独厚的继续医学教育优势，集合了各专科精锐的教学力量，且拥有大量可供教研的病例，但却缺失一个专属全科医师的教学平台。现阶段，国内全科医师挂靠其他科室，关于全科医师的带教工作，仍旧依靠专科医师，全科规培的师资有限，不利于全科医师全科理念、临床思维、工作方式等能力的塑造，日常工作中也缺失学科归属感[4]。

全科医学科的建立，整合一所机构内所有全科医师，组建一支可教可研的全科人才团队，让全科医师的培训更加系统化，体现全科带教中的针对性，培养出的全科医师不再是既往那种专科知识囫囵吞枣的“通科医师”，而是具备极高岗位胜任力的新时代全科医师。

1.3 满足医院便捷管理需求

全科医学科主要承担患者的全科诊治任务。以往全科医师挂靠于其他科室，接受的是其他科室的管理，相应管理制度可能与全科医师的实际工作产生一定冲突。全科医学科的建设，集中了原本较为分散的全科医师，独立成科后，院方可制定全科医学科专属管理制度，并完善配套的专属绩效考评机制，使医院对全科医师群体的领导力进一步提升，满足医院便捷管理需求[5]。

2 建设全科医学科的实践体会

2.1 基础条件

（1）组织架构。全科医学科属于一个独立的科室，内部员工均为全科医师，受相应职能部门的直接管理；科室下设全科医学门诊、全科病房、全科教研室，参照其他科室，继续沿用科室主任负责制。科室内设主任，最高领导层级，其下为副主任，辅助主任领导工作。组织科室内部业务骨干成立教研小组，负责日常科室内部规培及实习生带教工作[6]。

（2）完善制度。在上级领导的指导下，与制度双向反馈的基层人员建议下，不断完善现有制度，如岗位职责、具体权限、医疗活动操作规程、管理架构、带教制度、考核制度等[7]。

（3）人员编制。编制的配额要符合全科医学科的基本诉求。考虑到全科医学科需要承担较多的教学、下基层活动，因此在编制数量上要多于其他医疗科室。执业资格证注册为全科医学专业者，遵循全科医学职称晋升。院内加大宣传倡导，鼓励专科医师经过再教育转岗全科医学领域。

2.2 医疗技术队伍

（1）业务能力。全科医学科医疗技术队伍执业水平的高低，从某种程度上可通过学科带头人业务水平的高低进行大致评估。因此，要求医院首先将紧张的教学资源投向学科带头人，帮助其进一步完成技术水平的蜕变，随后以其为继续医学再教育的中心，肩负起科室内部规培的重任，实现全科医学科整体技术水平“以点破面”式的进步[8]。

（2）加大培训。医疗技术进步，除了仰赖现有的专科内师资力量外，还需适时寻求更高阶的技术支持。这里可与其他兄弟单位达成合作意识，邀请其全科专家莅临本院进行技术讲座，为基层全科医师的再教育打开新的思路。或与外界权威培训组织达成合作，丰富基层医务人员的培训途经。为科室内部骨干争取外派进修学习的机会，亲临其他机构，感受其他机构全科医师的工作状态与科研氛围，在导师指导下，进一步学习深造，待学成后回归原单位，进行制度改革、教研改革等各项工作，带动原单位在全科领域的发展[9]。

（3）吸纳人才。全科医学专业人才资源稀缺，要加大对新鲜血液的吸纳，可通过优化办公环境、营造良好的学术氛围、合理规划人才的职业发展空间等工作，放大本单位对优秀人才的吸引力。招聘人员可适当放宽聘任条件，如年龄、学历等，一切以现有业务水平为最高择优标准。

2.3 医疗质量状况

（1）患者满意度。在全科医师的医疗活动结束后，采集患者的就医满意度，其中的评价维度包含医患沟通技巧、服务专业性、服务积极性、治疗费用满意度等各维度。患者满意度是评价一位医师最直观的标准，但评价需要全局化，不应过分看重某个体的评价结果，而是要整合所有样本的平均评价结果，用以反映全科医师的服务性[10]。

（2）质量监督。成立专门的考核指导小组，基于全科医师医疗责任、具体权限等制度规范，对全科医学科的医疗服务能力进行评估，考核结果作为继续医学教育的课程设置标准，及后续绩效考评参考。

（3）强调自控。科室主任对科室内部医疗服务质量的监督管理，不能过度依赖考核指导小组。考核指导小组的医疗质量检查存在随机性、周期长、反馈久等特性，考核指导小组的存在意义，更多是将基层全科医师的医疗服务质量进行总结，与上级领导进行反馈，更多的是宏观上的质控意义。对此，科主任要从我做起，强调实际工作中做到人人自控，互相检查，严格依照科室医疗服务的有关规章制度开展工作，从自身层面杜绝掉医疗质量不理想的问题[11]。

2.4 科研与教学

（1）强调科研。科研能力是一所医院核心竞争力的体现，科研是医院追求行业发展的技术积累，是医院规培带教的资本所在。科研是漫长而枯燥的过程，在此过程中，随时会面临失败、功亏一篑的风险，科研人员在科研攻坚领域投入的精力，与所获取的回报严重不成比例，将打击科研人员的科研积极性。对此，建议院领导将科研成果纳入全科医师的晋升条件中。但为避免“重科研、轻临床”的问题长期存在，要求全科医师的晋升条件，不以科研成果数量作为主要评审主体，权衡科研付出与临床工作付出的平衡[12]。

（2）重视教学。①重视业务培训。保障科内再教育的常态化进行，强调规培的重要性，并设置配套的考核机制，强调只有通过考核，才能着手开展相应工作。②重视思想政治教育。带领全科医师积极学习中央有关医疗行业的政策制度与领导人的批示精神，使全科医师认识到自身岗位的重要性，肯定全科医师专业未来的发展前景，进而坚定从业的决心与积极性。另外，加强医风医德教育，弘扬廉政文化，为全科医学科打造一支思想坚定、廉洁为民、行医求仁的高素质全科医师队伍。③重视教学方式方法。新时期，不应再拘泥于既往传统的理论讲授式教学，而是需要积极探索其他新兴的教学领域，如互联网线上教学、问题导向式教学法、案例式教学法、情景模拟教学法等[13]。

（3）经费投入。全科医学科医疗技术的突破，需要依靠实践教学，与各位骨干成员的科研攻坚成果。上述两项医疗活动的开展，均需要一定的财政支持，尤其科研经费占比更大。为实现科研与教学目标，要求医院领导层达成共识，加大对全科医学科科研项目与教学活动的必要财政投入，保障各科研项目与教学活动的进行，不受经费因素的影响。

2.5 服务范畴

（1）负责疾病归属专科无法明确，或疾病问题无法定性患者的诊治，尤其首诊者。（2）临床多发病、常见病的门诊治疗。（3）慢性病、多病共存患者的健康管理。（4）有预防保健需求的对象，如对体检者、疾病筛查者等提供健康指导与个性化医疗服务。

2.6 承担衔接任务

（1）全科医学科与其他专科的衔接。全科治疗是以患者为中心，权衡患体综合情况，采取全面的治疗对策，旨在提升患者的生活质量，追求全生命周期的健康照护。专科主要以疾病治疗为中心，针对多病共患的患者而言，其更像是一种阶段性的治疗形式。不论全科或专科治疗，在主要内容与形式上既有并列关系，亦有包容关系。以临床常见的慢性阻塞性肺疾病为例，急性加重期的患者多转入呼吸内科接受专科治疗，待病情控制后，可以转回全科医学科接受全科指导，同时负责后续的健康随访，形成一个治疗流程。在这过程中，全科医师就是打通全科与专科业务对接的桥梁。当然，针对一些无法在初期探寻病因的患者，仅凭一些症状，无法挂号具体专科，此时可以挂号全科医学科，待全科医师进行进一步的病情诊断后，分析病情，认为有必要下转诊对应专科，做到全科首诊、专科专治，进一步发挥全科医师与各专科间的衔接身份[14]。

（2）全科医学科与基层单位的衔接。分级诊疗制度下，社区基层医院疑难杂症转诊需求量增多。以往社区患者的转诊多是由上级医院专科负责，但这也仅限单病种患者；若为多病共存者，转诊可能会存在难以精准对接的情况。另外，现阶段大型医院，尤其三甲医院均采取专科亚专业的发展模式，如心内科下还细分介入亚专业、电生理亚专业等。社区基层医务人员对此专科亚专业分布不了解，转诊合理性欠理想。成立全科医学科后，基层转诊患者可以转至全科医学科，由全科医师进行病情判断，随后二次精确转诊，做好基层与专科转诊衔接。另外，社区基层单位全科医师占比更大，这部分基层医务人员的规培，以往主要由上级单位的专科医师负责，专业不对口，可能导致规培质量不理想；全科医学科成立后，全科医师可以肩负起社区基层单位全科医师的规培任务，保障规培质量[15]。

2.7 信息化建设

构建信息化管理平台，做到病案调阅、文献阅读、绩效考评结果查询、线上教学资源共享、处方点评与指导意见等各项授权活动。基于信息化管理平台的优势，得以实现多端设备互联与大数据智能存取功能，满足了全科医师的工作需求，有效提升了全科医师的工作效率[16]。

3 讨论

我国全科医学专科的发展较之西方发达国家晚，全科人才少，无形中阻碍了国内医疗体系的发展，医疗资源整体健全性欠理想。时至今日，越来越多的医院管理者认识到，大力拓展全科医师岗位，重视全科人才的培养，关乎国内医疗行业的发展。三甲医院的医疗实力雄厚，应当率先承担起全科医师的培养责任，首先从建设全科医学专科开始。本文提出，全科医学专科的建立，需要考虑常态化的培训机制能否落实、整体医疗服务性是否达标、服务质量是否理想等各大要素，只有正视各大要素，并积极落实实践，予以实现，全科医学专科的规范化建设将不再是一纸空谈。