计算机辅助认知康复训练改善脑卒中后认知障碍理论探讨

姚军孝 支晓东 王君义 王雅欣 毛忠南

近年来，我国处在快速的人口老龄化发展中，并随着饮食，娱乐等生活方式的改变，脑卒中发病率逐年增加。2016年5月在北京举行的中国脑卒中大会的报告指出：导致国人致残率高达75%的疾病为卒中，我国卒中的发病率逐渐增高，上升速度高达每年8.7%[1]。认知功能障碍是脑血管病常见并发症之一，对患者的神经功能康复和生存质量造成的严重影响，造成了家庭和社会的极大负担[2-3]。近年来，随着卒中后认知障碍研究结果的陆续发表，脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成为当前国际卒中研究和干预的热点。随着电子计算机和网络技术的飞速发展，计算机与认知障碍范畴的结合已经从理论转入到应用产品，计算机辅助认知康复（computer assisted cognitive rehabilitation，CACR）已广泛应用于医院和社区及家庭康复。CACR是通过学习-记忆-在学习的重复性训练，使患者接受到相似且在一定程度上重复的感觉刺激。训练内容由简单到复杂，逐级递增，是一种比较高效的康复治疗手段，集兴趣性科学性实用性于一体，将在未来医学的发展中存在更大的价值。本文将计算机辅助认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍的研究进展综述如下。

1 脑卒中后认知障碍

脑卒中发病特点为急骤、病情重，且高致残率，大部分患者遗留运动功能障碍，感觉功能障碍，平衡功能障碍，大小便障碍，言语吞咽障碍等，同时伴随有认知障碍[4-6]。卒中后认知障碍患病率在卒中发生后3个月内从23%到55%，1年后下降至11%～31%。Pasi等[5]研究发现有17%～92%的脑血管病患者在3个月内存在认知障碍，临床表现为轻度，其中6%～32%的中风后认知障碍患者会进展为痴呆。研究资料显示[7-10]，患者的认知障碍与运动功能障碍呈正相关，认知障碍严重的患者临床表现中运动功能障碍也较严重，而认知功能障碍严重影响了运动功能的恢复。从而导致临床住院患者时间延长，日程生活质量严重下降，自尊心受损，所以说认知功能是影响脑卒中预后的关键因素。因此，积极治疗脑卒中后认知功能障碍成为减少患者住院日，延长患者寿命，同时提高患者生存质量的重中之重。

2 计算机辅助认知康复训练治疗过程

计算机辅助认知康复训练是常用于脑功能康复于治疗中，特点有题材丰富、模块设计、自动调整难度、智能人性化、制定日程安排[11]。早在90年代，电脑多媒体软件广泛应用于家庭与医院中，实施电脑辅助训练治疗，部分软件可用于认知障碍患者的治疗，对认知障碍患者试试个体化训练，具有显著治疗效果[12-13]。

计算机辅助认知康复训练治疗方法如下所示：设备为德国Rehacom认知训练系统，由九个系统标准配置模块组成，分别为平面操作能力、反应行为、空间操作能力、图形记忆力、动眼训练、计算能力、专注注意力、搜索能力、逻辑思维能力，结合患者实际情况，选择训练模块。各项目中训练任务的难度等级不同，各训练模块可设计不同模式联系，内容形式、难度等级的组合很多，各项目最低等级是1级，以训练项目不同，最高等级为42级。结合患者的洛文斯顿认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评定结合，选择不同训练模块实施治疗。在训练过程中，训练由易到难，1次/d，30 min/次，5次/周。持续治疗8周。

3 脑卒中后计算机认知障碍康复训练

认知是指个体对感觉信号一系列信息加工处理过程，也是康复医学研究的重点问题[7]。卒中后认知功能恢复的关键是皮质重建及受损神经细胞的修复，实验研究证明，强化功能训练能加速皮质重建过程。研究表明，突触重建、神经轴突再生、脑功能重建、功能区转移和神经网络重塑等是神经系统可塑性的主要表现[14-16]。“脑可塑性理论”是中枢神经系统损伤后功能恢复的主要理论，大量研究表明，运动功能的恢复可通过记忆训练促进[17]。许凤娟等[18]把脑卒中后认知功能障碍患者分为对照组和试验租，对照组给予传统的人工认知训练，试验租给予计算机辅助认知障碍训练，训练前两组患者LOTCA及MMSE评分无统计学无意义。训练8周后两组患者上述评分较治疗前明显上升，且计算机辅助认知障碍训练组上述两个评分较对照组相比有统计学意义，表明计算机辅助认知康复训练可显著改善脑卒中认知障碍患者的认知功能。脑血管病并发认知功能障碍患者比健康者利用信息及处理信息的能力差，脑卒中使大脑吸收及利用信息的总量明显变少。脑卒中并认知障碍患者在读取和组织信息方面能力欠佳，无法主动的有效处理大脑中信息，因此利用认知康复训练针对中枢神经系统直接干预可提高认知、运动功能及日常生活活动能力康复的效率[19]。在动物模型中，刺激和丰富的环境已被证明可以改善卒中后神经行为功能[20]。Gutches[21]在动物实验中发现，动物通过认知训练，可选择性增强大脑白质束间的连结进而加强旁路的构建，从而改善认知功能状态。

计算机认知障碍康复训练具有较多优点，详细如下：其一，患者在治疗过程中，不会感觉到难度，切具有一定挑战性；其二，等级划分更加合理，可满足不同程度要求；其三，操控简单，具有丰富的内容；其四，设置训练模块的参数，训练模块也可以编辑，具有显著训练效果。对于医护人员而言，使用计算机认知障碍康复训练治疗疾病时，患者能够独立训练，医护人员仅仅需要结合评估结果，制定与患者相符合的治疗计划，有计算机完成工作；系统可自动调节难度，并全程记录，医护人员不需要时刻监督；同时，计算机认知障碍康复训练可详细记录所有数据。有学者选取脑卒中认知功能障碍进行研究，分为对照组与治疗组各25例，治疗组在对照组康复治疗基础上添加计算机认知障碍康复训练，对比两组患者认知功能相关评分，结果表明，治疗组患者经过一系列治疗后，认知功能相关方面评分明显优于治疗前，且比治疗后对照组认知功能更优（P＜0.05），表明通过计算机认知障碍康复训练，能促使脑卒中认知功能障碍的明显改善。

4 小结

脑卒中后认知障碍的康复治疗原则包括脑血管病二级预防、改善认知功能[22]。目前临床治疗包括两方面，即非药物治疗和药物治疗。药物治疗个体化原则，询问患者基础疾病，包括血脂、血压、血糖的治疗、管理等；症状性治疗药物包括兴奋性氨基酸受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、钙离子通道拮抗剂。非药物疗法：目前国内主要开展有计算机认知障碍康复训练、作业疗法和经颅磁（电）刺激等[23-24]。与传统方法相比，计算机辅助认知障碍训练系统具有信息量大、依靠动画、图片丰富等优点，训练方式多样化，兴趣化，个体化，更能吸引患者，提高患者参与认知训练的兴趣性。并且患者在接受治疗时，与计算机接触多，与治疗师接触相对较少，所以不易受治疗师治疗方式及态度的影响，相比人工训练，计算机认知障碍训练在时间和智能化方面明显优于人工训练。同时，计算机辅助认知障碍训练更个体化，其可根据患者自身的文化程度和自身修养，且与每位患者出院后所处的生活环境、再结合患者的职业习惯，能够主观与客观相结合、科学性、兴趣性等各方面因素多元化地选择治疗素材、内容和模式，同时计算机辅助认知障碍训练系统能远程实时实地了解患者治疗状况，能随时根据训练内容及患者对训练内容的完成度了解患者的认知能力，摒除了人工训练的枯燥感，同时也避免了治疗师的主观影响。体现了以人为本、综合治疗的理念，患者易于接受，方便临床开展，适合临床推广。