医改政策下做好公立医院价格管理工作的探索

邹会芳

自2014年实施公立医院综合改革以来，公立医疗机构逐步取消了药品加成、医用耗材加成，为建立补偿新机制，动态调整了医疗服务项目价格，由调整后的医疗服务收入弥补药品零差率、耗材零差率后医院减少的收入，理论上实现“总量控制、有升有降”，达到医院收支平衡，然而，价格调整改革整体上较为粗放，未充分体现医务人员的技术劳务价值，缺少必要的医疗服务成本的测算，导致医院政策性亏损补偿不到位[1]。随着公立医院价格改革不断深入，公立医院想要长远发展，提升行业竞争力，就要将医院价格管理工作作为切入点，努力提高医疗服务的价值，降低医疗服务成本，促进医院收支平衡，加强医疗服务管理和内涵建设。本文通过分析取消药品加成、耗材加成后公立医院面临的问题与困境，从医院价格管理的角度，提出有效的对策与建议。

1 医改政策下做好价格管理的意义

在告别以药养医、以耗养医的历史后，公立医院经济运营压力巨大，医务工作者普遍认为医疗服务项目的价格定价偏低，而医疗服务成本不断增长，医务人员的劳动价值得不到充分体现，工作积极性也深受打击。与此同时，就医群众对医疗质量、医疗安全、就医环境要求越来越高，医患之间的矛盾越来越大，特别是县级公立医院，没有省级三甲医院过硬的医疗技术，但在县域内占有举足轻重、承上启下的地位，一旦服务质量跟不上患者的需求，医患矛盾便一触即发。为了更好地满足患者的需求，减少医疗纠纷，医疗机构必须着力解决眼前的问题，不仅要提高医疗服务质量，促进医学技术进步，还要降低医疗服务成本，加强医疗服务价格管理，规范医疗服务价格的监督与制约机制，更好地为人民群众提供优质的医疗卫生服务。医疗服务项目收入作为公立医院弥补成本的主要来源，其重要地位日益凸显。在未来相当长时间内，医疗服务价格管理的水平将成为现代医院管理的重要组成部分[2]。

2 当前医院价格管理存在的问题

2.1 医疗服务价格定价偏低

随着我国医疗服务价格政策的逐步实施，医疗服务价格也在动态调整中，治疗类、手术类等医疗服务项目价格部分调高，而大型医疗设备检查、检验等项目价格部分调低，但是部分项目的收费标准仍然低于直接人力成本，如诊查费、护理费、病理学检查、骨科手术费、神经系统手术费等。医疗服务项目内部比价关系不合理，尤其是技术劳务服务，部分服务项目在实际操作中不能收回成本。比如，手术中须使用各种辅助设备才能完成手术，如等离子刀、双极射频手术电极、电切环等，而这些设备购入费用高，若按设备5年折旧再加上设备配套使用的一次性耗材，价格就可能远超手术的费用，造成价格的倒挂[3]。另外，医院不同、功能不同、所处地域不同，成本支出也不尽相同，同一种服务项目的成本支出在各家医院都存在差异，单纯以一、二、三级价格区分同一市域内的项目收费标准，没有考虑到医疗机构的服务能力和质量水平差异性，没有考虑到医疗服务项目种类和疾病类别、疾病诊断和质量复杂程度、传统方法与新方法应用等因素，本身就会导致定价与成本的偏离，致使价格缺乏公平性和波动性[4]。公立医院为了自身更好的发展，会逐步走向逐利的道路，若不提高价格或补偿，会逐渐丧失公益性、非营利性的意义[5]。

2.2 医疗服务成本不断提高

随着市场经济的不断发展，物价水平上涨，原材料成本上升，不计价医用材料成本普遍上涨，被服清洗费、消毒费、污水处理费、医疗废物处置费等成本普通升高。新技术新业务的不断兴起，一些新型的手术器械、耗材也应运而生，而大部分耗材并没有收费标准，虽然在一定程度上提高了诊疗质量，缩短了诊疗时间，减轻了患者的痛苦，但是也导致了医疗服务成本的不断增加。药品和耗材由利润中心变成了成本中心，随之而来的风险成本、采购成本、人力成本、管理成本不断增长中，医院面临着巨大的成本压力，导致医院的收支结构日趋不合理。

2.3 医务人员工作积极性深受打击

医疗、护理服务是一项具有较强专业性、技术性的服务活动，需要医护人员具有高度的责任心，而一名医务人员从大学毕业到临床诊疗，不仅仅是个人付出了大量的理论学习和临床实践，医院在其业务能力培养上也要投入不少经费。一张处方看似简单，却是无数的成功经验和失败教训换来的，凝聚着知识的价值[6]。而取消了药品加成、耗材加成后，部分医疗服务项目价格的调整仍然不能匹配医务人员付出的劳动价值，比如在某些大型手术中，手术时间可能长达8～10 h，甚至12 h以上，这个时候相比手术项目价格，医务人员的技术劳务服务费用就显得廉价。医务人员的劳动价值得不到充分体现，医务人员的工作积极性也深受打击。

2.4 价格检查力度逐年加大

目前，绝大部分公立医院仍然是以项目收费为主，其中，体现劳动价值的收入也就是医疗服务性收入（即医疗业务收入扣除药品、耗材、检查及化验后的收入），这与城市公立医院改革要求医院提升医疗服务性收入相匹配[7]。而在实际操作过程中，一次诊疗过程可能涉及多个医疗服务价格项目，比如口腔科补牙，可能涉及到髓腔消毒、根管充填、充填体抛光等，患者不能理解收费的明细内容，认为医院存在多收费的情况，上级主管部门未参与到治疗过程中，认为医院存在分解收费的问题[6]。在政府补偿不足的情况下，医院为了生存和发展，只能通过开检查、大处方等方式获得收入。部分医院在引进大型医疗设备后，将医疗设备引进成本的支出转嫁到患者服务费用中，使医疗费用不断上涨，医患矛盾越来越大[8]。为解决看病难、看病贵的问题，理顺价格与消费关系，上级部门的价格检查力度也随之加大。在收入与成本相冲突及上级部门监管双重打击下，医院举步维艰，难以维持医疗服务正常运转。

2.5 价格管理者知识欠缺

医院价格管理的发展需要融合医学、经济学、财务、信息、管理等多学科专业知识，一位合格的价格管理者应是跨界融合的复合型专业人才，而我国各大院校没有医院价格管理相关专业，医院的医疗服务价格管理工作一般是由财务人员或是某一专业的医护人员担任，人员相对有限，且缺少全面的医疗、护理、财务等专业知识，导致全方位的管理人才缺失[9]。而医疗服务项目内涵不明晰，几千种收费项目单从名称上判断不足以有效指导临床收费。同时，每个人对医疗服务项目收费的理解不同，临床科室医疗服务收费是否合理常常无法准确判断，各级部门也难以统一标准。如何保证收费合理性与上级部门认定的结果一致是价格管理工作者面临的一大难题。另外，医院价格管理者还需要加强必要的医疗质量管理专业知识，特别是对临床科室某些医疗服务项目的开展与收费资质认定方面显得尤为重要。

3 医院价格管理的有效对策

3.1 充分发挥政府的补偿调控机制

政府的价格补偿是否到位，直接关系到公立医院收支平衡和正常运营。根据近年来医疗服务价格政策动态调整公立医院的总体运行情况，进一步落实政府办医主体责任，完善财政补偿政策与医疗服务价格改革政策的统筹协调关系。积极提高政府财政补贴投入，持续推进保基本、强基层、建机制的改革思路。在充分发挥市场竞争机制作用的同时，又要考虑医疗行业服务成本，对一些基本医疗服务项目价格坚决实行政府指导价，突显卫生事业的福利性；对一些特需医疗服务项目价格、医学美容、新技术新业务等价格实行市场调节价，充分体现成本与价格的合理配比、服务质量和价值的合理对接。适度的定价激励可以引导医生的处方行为，实现医生、患者、医保三方共赢[10]。医保、卫生、财政等管理部门要积极参考各地医院的实际运行情况，综合考虑医疗服务成本、医院利益与患者经济承受能力，鼓励医院、群众多方参与价格制定，定期召开价格调整听证会，对医疗服务项目价格进行适时、合理地调整，对特定病种可尝试采取按人头付费、按床日付费、按病种分组付费、按病种分值付费或按价值付费、预付制等形式，使医疗服务价格做到个性化、协商化、制度化、合理化、人性化，以满足多层次的医疗需求[11]。

3.2 合理实现医疗价值最大化

医院要加强精细化管理，结合医疗服务价格改革对医院的实际影响，以价值医疗为导向，重点推出技术性服务项目，提高医疗服务技术水平，提升医疗服务内涵质量，不断优化医院的收入结构。通过重点病种分析，关注DRG相关指标，寻求以量化的方法比较医疗服务的优劣，提高技术难度权重值，降低医疗风险值，以最少的医疗成本实现最大的医疗价值[12]。医疗价值是医疗服务价格的组成部分，医疗价值的合理占比有利于医疗服务质量的提高，控制不合理医疗服务行为的发生，促进和谐医患关系[13]。多渠道挖掘潜力，通过药品、医用耗材集中招标采购，落实药品耗材购销“两票制”，挤出药品、耗材流通领域的价格虚高部分[14]。此外，还要加强医院内部成本管理，运用信息智能化建设，做好成本核算和监测，重点降低人力成本、采购成本、风险成本、管理成本，如节约能源上的不必要支出、节约某些耗材的过度使用、开展特色项目等[15]。以此提高公立医院的运行效率与综合能力，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化。

3.3 建立健全激励与约束机制

以国家最新的绩效考核方案为契机，建立以体现公益性以及医护人员知识价值为核心的绩效管理方案，完善分配机制，调动医务人员的积极性、主动性、创造性。引导医护人员从医院公益性角度出发，牢固树立以患者为中心的服务宗旨。救死扶伤是一个医生的职业操守，要坚持为人民的健康服务，强化服务意识，尊重科学，实事求是，不断提高自身医疗技术水平，鼓励技术创新，改善服务质量和效率，最大限度满足就医群众日益增长的医疗卫生需求。同时，医院要大力宣扬救死扶伤的典型事例，通过新闻、广告、微信公众号、官网等渠道积极广而告之，在增加医务人员自我价值认可的同时，提升自身的行业知名度，与此同时也带来了个人业务量的增长，提高了个人效益。要不断提升每一位医务人员的业内名气，充分发挥从医者的服务价值，促进医院健康、稳定、持续发展。同时，医院应顺应政策时态，引进高、精、尖技术型人才，重点推出医院技术性服务项目，加强医院在技术性劳务上的收入占比，优化收入结构[15]。

3.4 适度监管推动公立医院有序发展

医疗服务价格监督检查是督促医院贯彻执行国家物价政策和法规、维护患者健康权益的重要措施。一方面，政府对医疗领域的行业监管要适度、适宜、合理，监管的目的是推动医疗事业健康发展，维护人民生命健康，因此，在医疗质量、医疗行为、医院运行情况等方面，要建立强有力的医疗监管体系，完善失信惩戒制度，制定监测预警与评价考核的监督约束机制，引入互联网、5G、大数据等新技术及信息化平台监管，有力促进医疗机构服务规范、管理有序、收费合理。进一步明确不同等级医疗机构的功能定位，做好分级诊疗，维护医疗市场的和谐、稳定发展。另一方面，医院要强化内部价格管理，定期对价格行为进行督查，并且开展事前、事中、事后全过程费用监管，建立健全多方位、多维度的监测体系。可以通过医疗服务信息平台、医联体、区域网站、患者之家等渠道，定期公布医院病种收费情况和治愈情况，引导患者理性就医，切实提高群众认知感，减少医患双方矛盾，促进医疗服务水平和质量的提升。另外，有效借助医保支付政策，对项目支出进行约束，可尝试按人头付费、按床日付费等支付形式，有效引导医疗资源合理配置，规范临床路径、单病种管理，调整医疗服务行为，合理控制医疗总费用，确保群众就医个人负担不增加，医疗资源不浪费，医疗秩序合理化。

3.5 注重人才队伍建设

随着医改的不断深入，医院物价管理的职能逐渐从监督管理员转变为运营管理者，对医院物价管理人员的素质和能力提出了新的要求，医院须尽快适应时代的发展，配备和培养相关的管理人才。医院要设置专门的物价管理部门，配置专职价格管理员，各临床医、药、技及收费相关科室要配置兼职价格管理员。物价管理工作需要多部门协作，不仅仅是专/兼职价格管理员，医院的领导和其他职工也要进一步学习领会物价政策及收费标准，首先从思想上充分认识物价管理工作的重要性，提高价格管理水平，加大管理力度，终身学习，不断提高专业素养，把自己打造成符合现代医院管理新要求的复合型经济管理人才[16]。定期组织人员参加医疗服务价格管理相关知识培训，聘请上级主管部门或价格制定者亲临指导和有效沟通，不断向其他医院专业人员请教学习，参与医疗主管部门对新业务新技术的临床应用评估，充分理解项目内涵，掌握项目收费标准和准则，增强收费规范与否的判断能力，有效指导科室收费，使医疗服务更完善，收费更合理。

4 小结

总之，医院价格管理工作直接关系到医院的生存发展和就医群众的切身利益。新医改政策下加强医疗机构的物价收费管理工作，规范医疗服务收费行为，严格执行价格政策和收费标准，既可以保障医院的经济利益，又可以保障患者的合法权益，对于建立和谐的医患关系、促进社会稳定、保障医院健康发展具有十分重要的意义。