虞婷婷 陈婷婷 茹运新 谢新芳
(1 湖州师范学院 浙江 湖州 313000 2 湖州市中心医院 浙江 湖州 313000)
前列腺癌(Prostate cancer,PCa)为男性常见泌尿系统恶性肿瘤,而根治性切除术(Radical prostatectomy,RP)为目前局限性前列腺癌首选治疗手段,其具有病灶清除彻底、临床治愈率高的优势。但是该术式存在术中损伤大、术后出血量高及术后生理功能缺失等问题,因此如何攻克上述问题促进患者术后快速康复、缩短住院时间具有重要意义[1]。随着医疗技术的快速发展,机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP)在PCa治疗中显示出极高优势,对患者的损伤程度更小、术后出血量更低及恢复时间更快。自达芬奇机器人手术系统应用于PCa治疗以来,RALP技术技术也越来越成熟,推动了前列腺癌临床治疗的快速发展。
PCa患病率在世界男性恶性肿瘤排名第二位,欧美发达国家排名第一位。虽然目前亚洲地区PCa发病率低于西方国家,但因近年来因环境污染加重、生活方式改变等因素影响,我国前列腺癌发病率也呈逐年升高趋势,尤其在东南沿海地区,对男性人群的生命健康造成严重危害[2]。及早发现PCa可有效改善患者预后,这对PCa的早期筛查和治疗也突出了更高的要求。现阶段,欧洲泌尿外科学会前列腺癌指南中仍推荐经直肠超声引导下前列腺癌活检病理确诊后,再采用RALP、放化疗及免疫抑制剂等治疗。但上述治疗方式均存在不同的缺陷,可增加患患者尿潴留、血尿等并发症的发生风险,此外还存在癌细胞残留。而随着达芬奇机器人手术系统的问世,为前列腺癌治疗提供新的选择。随着医疗技术的不断发展,微创技术的不断成熟,RALP在前列腺癌治疗中有了长足的发展。同传统RP术式相比,RALP入路不同,具有微创、精准及手术风险小等优点,特别是降低术后并发症及缩短住院时间上具有其他治疗手段不可比拟的优势。
1982年,Walsh最早提出了保留性神经的耻骨后前列腺癌根治术技术理念,在此后的发展中经过诸多临床医师的改进,该项技术得到了不断的发展。在2001年,Binder等则首次发表了关于RALP治疗前列腺癌的相关文献,从此前列腺癌微创治疗开启了新的篇章。经过不断的技术升级,在2014年研发并投入使用的第4代机器人手术系统功能较前几代更为强大。一方面,第4代机器人手术系统能够将手术画面放大10~15倍,方便术者更加清晰准确的分辨前列腺周围的组织结构;另一方面,第4代机器人手术系统的Endowrist模拟手腕能够提供多达7个角度以及540度的旋转,并且可将术者双手的颤抖信号识别过滤掉,从而使术者能够更加完美的完成各种复杂的手术操作。在西方发达国家,RALP在泌尿外科疾病中得到广泛的使用,并随着机器人的普及逐步有取代传统手术的趋势,与传统手术相比,RALP虽然费用较高、术中时间较长,但其对周围组织损伤较小,术后可快速恢复,从而缩短患者的住院时间。同时,2015年颁布的欧洲泌尿外科学会(EAU)指南中也推荐使用RALP作为治疗前列腺癌的首选术式,该术式正逐渐成为前列腺癌根治术的全新“金标准”。据调查显示,2006~2016年RALP在前列腺癌治疗中使用比例有40%迅速增加至90%[3]。虽然机器人手术系统具有明显的优势,但由于设备购入费用、日常保养费用以及耗材费用等均明显高于传统手术,局限了其在国内前列腺癌手术中的推广使用。然而,RALP所具有的精准、微创及风险小的优点,特别是在术后快速恢复方面所具有的优势仍是其它传统术式所不可替代的。迄今为止,许多医疗机构均已开始实施这种新的手术手段,并且证实了该手术手段治疗前列腺癌的安全性和有效性。
3.1 前入路术式
前入路测试是目前临床上广泛应用的手术入路,因其解剖结构被大多数述者熟知,并且手术时具有较好的事业,成为许多术者的首选,该入路术式临床上多以阿芙罗狄蒂面纱技术和经耻骨后间隙入路的Vattikuti式使用频率最高。前入路术式在手术时多取头低脚高截石位,脐上缘切口,游离盆腔筋膜,从而充分暴露背深静脉复合体(DVC)并对其进行结扎,离断膀胱颈从而充分显露精囊及输精管并离断,在游离过程中可有效避免损伤前列腺两侧的血管神经束,随后经前列腺筋膜与包膜间隙逐渐游离治前列腺尖部5毫米处,切断尿道并与膀胱颈部吻合,检查无漏尿情况后取出前列腺,留置引流管及尿管即可逐层缝合。
3.2 后入路术式
该术式常用术式为经直肠陷凹的部分后入路和保留耻骨后间隙两种手术方式。保留耻骨后间隙术式可有效保护前列腺丛、血管神经束等重要组织结构,从而可使患者获得更好的临床预后。近年来,有学者对保留耻骨后间隙术式研究发现:该术式可有效切除病灶、保留术后控尿能力,促进患者的快速恢复。
3.3 腹膜外入路术式
该术式广泛应用于存在既往腹腔手术史、前列腺周围组织黏连严重或腹型肥胖者,其术中不会损伤腹腔脏器,因此术中无需取头低脚高体位。但因腹膜外血管及淋巴分布广泛,CO2吸收较多则不适用合并严重呼吸系统疾病患者。有学者对前列腺癌患者行腹膜外前列腺癌根治术治疗,结果表明相对于经腹入路该入路患者手术时间、术后住院时间均明显减少[4]。
3.4 其他术式
除上述手术入路外,在临床中还使用不同切除平面的RP术式和单孔机器人辅助腹腔镜术式(SP-RALP)两种术式。不同切除平面的RP术式可根据患者恶性肿瘤分期、年龄以及对生育的要求等选择不同的手术平面,如筋膜内分离术式更适用于有生育需求的年轻低危患者,而对于高龄、高危患者则首选筋膜间甚至筋膜外术式。SP-RALP在2018年被FDA批准应用于泌尿外科疾病的手术治疗。该术式可有效减少操作孔数量,降低切口出血及术后切口疝的发生风险,可促进患者的快速康复,在临床使用中得到了快速的发展。但由于单孔竖式操作空间较为狭小,对术者要求较高,同时还存在手术难度大、术中操作舒适性低的缺陷,从而限制了其在临床中的推广使用。
不用采取何种手术方式,彻底的切除肿瘤病灶、避免损伤正常组织、早期控尿能力的恢复及术后快速恢复等都是手术追求的最终目标。此外,尽量降低术中出血、避免对直肠等周围组织的损伤对降低术后住院时间也相当重要。以往的开放性根治性前列腺切除术术中出血较多、术后可出现明显的性功能障碍、术后并发症发生风险高,从而导致患者术后住院时间较长。而腹腔镜前列腺根治术相比于开放性根治性前列腺切除术有了巨大的飞跃。但随着微创治疗的不断使用及素质对其认识的深入,腹腔镜前列腺癌根治术的劣势也被逐渐暴露出来,RALP的出现对改善前列腺癌根治术中周围组织的保护,从而使住院时间明显缩短。RALP能够最大限度的保留及避免损伤前列腺周围解剖组织,术中视野更为开阔,暴露组织更多,可有效缩短手术操作时间,降低术中出血量,为患者术后控尿能力和性功能的恢复奠定基础,可有效促进患者术后的快速恢复,并且其围术期结果和恶性肿瘤切除效果不亚于传统腹腔镜前列腺癌根治术,是一种经过临床检验证实安全可靠的术式。国内有学者分别采用RALP和腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌,研究结果显示:RALP组患者术后排气时间和住院时间均明显低于腹腔镜前列腺癌根治术组(P<0.05)[5]。汤昊等[6]研究发现,与行腹腔镜前列腺癌根治术治疗患者相比,RALP治疗患者术后导尿管留置时间及住院时间均明显缩短(P<0.05)。陈志华等[7]分别采用RALP和常规腹腔镜根治术治疗前列腺癌患者,结果显示RALP组患者手术时间、引流管留置时间及总住院时间均低于常规腹腔镜根治术主患者(P<0.05)。张曌等[8]收集40例患者分别给予RALP(RALP组)和常规腹腔镜根治术(LRP组)治疗,结果表明RALP组患者术后住院时间比LRP组少1.8d,说明RALP可有效促进患者术后的快速康复,缩短患者住院时间。虽然上述研究均证实RALP较传统腹腔镜前列腺癌根治术可有效缩短患者的住院时间。但也有学者持相反态度,认为RALP对术者操作要求较高,反而术中对周围组织损伤较大,使患者术后住院时间反而高于常规腹腔镜根治术治疗的患者。如韩文聪等[9]对经新辅助内分泌治疗后前列腺癌患者给予RALP和常规腹腔镜根治术的研究发现,RALP手术患者术中时间及术后住院时间均明显长于常规腹腔镜根治术(P<0.05),但该研究也发现当RALP学习曲线在手术病例数达到40例后两种手术方式术中时间和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05);说明RALP虽然操作精准、快速,但对术者熟练程度要求较高,操作经验不足的术者反而会导致术中损伤周围组织,导致术后康复时间延长。同时,不同术式间因入路不同,手术视野差异也会导致术中组织损伤程度不同,对术后住院时间产生影响,但可以肯定的是随着术者经验的不断积累和对不同入路术式技巧的深入理解,不同入路术式间最终可达到融会贯通的目的。因此,不论前入路还是后入路术式,都要求术者掌握充分的手术经验可以在筋膜内、间及外侧部位任意选择,从而避免过度损伤周围组织,降低术中出血量,促进患者术后的快速恢复。
RALP的临床使用使前列腺癌微创治疗进入了新的时代,可使患者获得更高的术后生活质量。但是,RALP仍存在上手容易精通难的问题,因此,还应对RALP进行更为具体、深入的研究以提高该术式的安全性和有效性。不可忽视的是随着机器人手术系统的不断使用,手术操作也将更加精细、准确,从而进一步推动前列腺癌治疗技术的发展。