精神科临床教学体会

邢笑萌 沙 莎

(首都医科大学附属北京安定医院 北京 100088)

临床见习、实习是从医学生转变为医生的重要过程，而临床带教则是这一过程中的重要桥梁。精神疾病的病因不明，临床表现复杂，缺乏客观诊断和评估的依据，医生经验在诊治中的作用相对更为重要。因此，高质量的精神科临床带教工作在精神科医生的培养过程中意义重大。笔者作为首都医科大学附属北京安定医院的临床带教老师，将自己的临床带教工作经验和体会总结如下：

1 成为以学生为中心的教师

以往认为，临床教学主要是由教师主导学生参与的活动[1]。但现代医学教育认为，学习的最终责任在于学生自己，教师作为传授者和引导者，在为学生创造一个相互尊重的学习环境的同时要响应学员的需求和价值观[2]。在以学生为中心的教学框架下，临床教师首先要做的是“评估学生”。低年级的学生可能缺乏确定自己知识差距及学习目标优先级的能力，而高年级的学生需要持续的反馈来帮助自我成长。对于不同阶段的学生，教师可通过评估进而提供有针对性的帮助，与学生一起制定适当的学习目标和策略。

一名优秀的临床教师本身要具备丰富的临床知识与能力，在教学前做好准备工作。没有这些不仅学生的信任会打折扣，也会让没有做好充分准备的学生在面对患者时的压力增大。比教师知识更重要的是如何传授知识，教学内容要以学生已有的临床经验为基础，并随时依据学生的学习情况进行调整。精神症状的概念大多抽象，临床评估以家属及患者的描述为主，如何理解评估精神症状是初学者的难点和重点。这时示范的作用就显得尤为重要。好的临床教师不但告诉学生该做什么，还会做给他们看。从病史采集到体格检查、精神检查、病历汇报、患者教育，还有病程记录，这些都是临床教学活动。作为临床教师，可以和学生一起分享这些活动，从中学生可以观察，如果愿意的话还可以展示他们的观点、技能。在这些活动中老师和学生会成为同一战壕的战友，师生间的联系纽带会进一步加强。

2 注意与千禧学生的沟通方式

“千禧一代”是指出生于20世纪末，在跨入21世纪(即2000年)以后达到成年年龄的一代人。这代人从出生就伴随着互联网的高速发展。社会环境的变迁和智能产品的使用让这一代人有着不同于前辈的处事特点和交流方式。他们比较清楚自己的生活重点，容易产生兴趣，但难以保持。对于教师需要寻找新的方式以更好的与千禧学生交流。与千禧学生的交流应简洁明了，以结构化信息为导向。由于他们的生活一直被父母安排，习惯工作学习的时间表能提前确定，因此教师也应该这样引导千禧学生完成任务，传达对他们工作的期望，并设定完成任务的时间轴[2]。

3 临床教学策略和模式

3.1 知识整合策略

学生们虽然对知识充满了渴望和热情，但可能会在知识整合和记忆方面遇到困难。作为带教老师需要认识到这些障碍并了解如何克服它们。人类大脑在一个给定的时间内只能处理有限数量的信息，从而造成学习的瓶颈效应，这一理论被称为认知负荷理论[3]。当认知负荷过载时，学习和表现都会受损。教师在教学时应当选择与学员水平相对应的教学内容，并避免一次教授太多的信息。学生在学习的过程中要避免在很长的一段时间内只专注一个单一的病种，而是要交叉学习。比如让学习者先看一个躁狂性兴奋的病人，然后是一个紧张性兴奋的病人，可以让学生对比这两组症状的不同，这有助于加深学生们对症状的理解和记忆。在教学过程中，给学生足够的时间来处理和回忆信息是很重要的。之前的研究表明，教师在向学生提出问题后，通常平均只等1.5秒就会插入答案[5]。然而，研究发现，等待3秒或更长时间可以让学生有时间处理问题，并降低失败的回答率，从而鼓励学生更积极地参与，增加教师收到回答的总数[4]。

3.2 临床教学模式

目前有很多的教学模式可供临床教师选择。比如，临床教师可以运用苏格拉底问答法，教授学生将课堂理论知识应用于临床实践。以教授“非典型抑郁障碍”概念为例，教师可通过“你能否提炼出患者的主要临床特征？”、“患者的疾病表现与其他抑郁障碍患者有何不同？”、“如果要明确诊断，还需要做哪些鉴别或检查？”等一系列启发式提问帮助学生激发和应用课堂所学的理论知识。在这个过程中，即便学生回答错了，也不要直接纠正，而是提出另外的问题引导学生思考，从而一步步得出正确的结论,这有助于激发和推动学生思考问题的积极性和主动性。

临床教师还可以应用“一分钟教学法”和SNAPPS (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select)来进行简明的临床教学[5]。“一分钟教学”的步骤如下：(1)初步诊断：“你觉得是什么问题？”、“如果是这个问题，应该做哪些检查？”；(2)诊断依据：“你的诊断依据是什么？”、“你还考虑了哪些其他诊断？是什么原因让你没有做出这个诊断？”；(3)围绕1-2个关键点讲授一般规则；(4)肯定优点；(5)更正错误[6]。这种教学方法以学生为中心，以临床实际问题为基础，以临床思维为主线，在询问中可帮助教师明确学生既有知识水平，鼓励学生逐步处理和解决问题。一分钟教学法是指导教师教学的工具，而SNAPPS则是指导学生学习的工具，它包括：(1)总结相关的病史和体格检查(Summarize)；(2)缩减需要鉴别诊断的疾病(Narrow)；(3)分析需要鉴别的疾病(Analyze)；(4)向教师请教(Probe)；(5)制定患者的诊疗计划(Plan)；(6)挑选一个与病例相关的自主学习问题(Select)[7]。多项研究报告称，与传统教学模式相比，使用SNAPPS模式能带来许多好处。这些好处包括提高学生满意度和参与的积极性、产生鉴别诊断、提升临床推理的表达能力、产生教学点、以及临床技能的发展[8-10]。

近些年，国内越来越多的临床教师尝试将多种教学模式整合，比如以问题为中心的学习方法(Problem—based learning，PBL)与以授课为中心的学习方法(Lecture-based learning，LBL)相结合，或者PBL与以案例为中心的学习方法(Case-based Learning, CBL)相结合，较传统教学模式相比，教学效果更为理想[11,12]。

临床教学的方式方法有很多种，关键是临床教师要不断提升自身的业务水平和教学能力，将多种教学模式整合，因材施教，持续跟进。以上是笔者在精神科临床带教过程中的一些想法和体会，希望与同道一同探讨，不断提升临床带教质量，帮助医学生成长为合格的精神科医生。