超声引导下甲状腺结节穿刺活检教学的相关思考

赵美丽 杨 炜 郭培杰 张柳婷

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院功能检查科 江苏 南京 210006)

随着超声医学的不断发展进步，介入超声已成为重要发展方向，在疾病的诊治中发挥着越来越重要的作用，故该方面技能的学习受到越来越多超声医生的青睐。近年来随着甲状腺癌发病率越来越高[1]，临床医生对甲状腺结节穿刺活检需求日益增高。笔者结合自身甲状腺结节穿刺活检的经验及临床带教实践进行反思及总结，提出目前该方面教学中呈现的实际问题并进行剖析，以期提高教学质量。

1 超声引导下甲状腺穿刺活检带教中存在的问题

1.1 教学内容较局限。①目前教学多集中在穿刺流程及技巧的讲解上，对目标结节的有效筛选方面不够重视、讲解较少。②忽略了针对患者的全面评估及后期随访等方面的教学。③对学员的人文素养及职业道德教育不足。医学本质上是技术性、科学与人文的高度统一[2]。甲状腺结节穿刺活检教学中，缺少对患者进行人文关怀等方面的教学。

1.2 学员的积极主动性较差。① 部分学员学习该项技术目标不够明确，学完后缺少学以致用的机会，造成学习积极主动性不强。②带教老师临床工作繁忙，在患者诊疗过程中，学员对不懂的问题不敢及时提问，带教老师由于在处理患者，也无法细致回答学员的每个问题。因此，学员无法真正融入患者的诊疗过程中，对细节无法掌握很透彻。③甲状腺结节穿刺活检属于有创技能操作，学员要真正掌握该项技术，需要一定量的实践操作练习。虽然研究表明[3]手术中学员进行技能培训不会影响手术等效果及增加并发症，但是甲状腺周围有大血管及神经等重要结构，操作仍然有较高风险，加之目前患者对就医体验要求较高，一旦操作偏差将给患者造成不必要的损伤， 均导致学员动手机会较少，学习积极性较低。

1.3 师资力量薄弱。①由于临床工作繁忙，目前医院教学多是“一对多”的模式，这样就不能根据学员现有的知识结构进行精准施教，造成教学效率偏低。② 带教老师忙于日常诊疗工作，接受教学培训的机会较少，造成一些临床水平较高的医生不能及时跟进带教水平，不能把自己的技能高效地传授给学员。③ 一部分超声引导下的穿刺活检需要超声造影等新技术引导来提高取材质量，而具有较高专业技术水平的医生，把主要精力放在应用新技术服务患者上，而不是放在带教学员上，也造成带教老师资源短缺。④ 当前医疗实践中，带教老师多专注于专业知识与临床技能，忽略了教学能力、沟通技巧、团队协作等素质的提高，因此需要增加带教老师上述方面的培训。

2 超声引导下甲状腺穿刺活检带教的策略

2.1. 以需求为导向招收学员。对后期有可能开展该项工作的学员进行重点带教，这部分学员今后可以学以致用，才有较高的学习积极性。

2.2 教学需由单一学科向多学科协作模式转变。通过与其他相关学科协作教学不仅可使学生掌握穿刺本身的技能，还能掌握外科、病理等相关综合性知识，从而提高教学质量，为患者提供最佳诊疗方案[4]。

2.3 丰富教学内容，拓展多媒体教学。教学内容可由传统的现场传授，增加互联网等多媒体教学。随着互联网技术不断发展普及，各类专业性讲课视频均可从不同网络平台获取，可涉及甲状腺外科、病理科、检验科等方面，利于学员构建完善的知识框架及思维体系。且很多课件可反复观看，截屏保存，利于学员可以利用“碎片化”时间学习，而且能够学到全国乃至全世界相应领域的学术进展、临床特殊病例以及穿刺新技术等，极大丰富了学员的学习内容，可进一步提高学习效率[5-6]。

2.4 进行后期随访教学。带教老师可应用医院电子病历和通信系统(PACS)教授学员进行病例随访及分析教学[7]。电子病例及PACS系统可以查阅穿刺及手术后病理结果，以及病例诊疗记录，便于学员全面了解疾病的诊疗过程。学员通过归纳整理，可有效掌握甲状腺病变相关的超声、病理、基因以及其相关性等规律特点，达到举一反三的效果。

2.5 增加实训练习。带教老师可使用模拟医学技术模拟患者的解剖区域和临床场景进行临床教学实践，通过穿刺模具练习穿刺技巧，具有真实性、可重复性和安全性[8]等优点。有学者研究[9]用仿真模拟教学法在经食管超声心动图教学中可帮助学员快速、准确地识别心脏解剖结构、超声切面扫查方法及声像图表现等。模拟教学法同样适用于甲状腺结节穿刺的教学中，可使带教医师“手把手”教授学员穿刺进针及路径选择、注意事项等，细心解答学员疑惑，从而更快、更规范地掌握该项技术的操作技巧，提高教授效率。

2.6 适当进行临床实践。经过前述理论及模拟实训练习，学员已经基本掌握穿刺要点，此时可逐步增加其临床实践操作。在带教老师指导下从注射麻药等浅表进针练习开始，逐步在甲状腺较大结节进行穿刺，在保障患者安全的基础上依次增加难度进行实践操作，如此循序渐进，直至逐步能够进行独立操作。

2.7 进行岗位胜任能力及医德教育。甲状腺结节穿刺活检需时刻与患者及同台助手进行沟通、交流及相互合作，故要求学员具备良好的沟通技巧，以便建立起融洽的医患及医护关系，达到默契配合。年轻医生对医患沟通、医患关系及医疗风险常常认识不足[10-11]，因此教学中应将上述方面贯穿其中，才能最大可能规避职业风险。

2.8 加强师资培训。在目前医疗实际中，由于带教老师不是专业教师，多是临床医生兼职，故优秀的带教老师仍然很缺乏。优秀的带教老师首先应熟悉本专业系统的理论知识，具有丰富的临床及相关学科知识及经验；其次应具有较强的指导带教能力，有严谨的治学态度；最后其还需具有崇高的职业道德、医患沟通、团队合作能力，能够以身作则，为人师表。因此，对教师培训提出以下建议：①甲状腺结节穿刺活检技术会随着超声设备、穿刺针具的改进不断完善，所以带教老师应定期到国内外知名机构进行进修学习，及时将学到的新技术引入教学中来，使学员紧跟新技术发展趋势。②鼓励带教老师交流教学经验及心得体会，不断提高教师队伍的整体水平[12]。③ 对带教老师进行定期考核，将学员评价及教学效果结合进行评估，对不合格带教老师进行再培训上岗。

综上所述，超声引导下甲状腺结节穿刺活检教学具有专业性强、教学内容丰富、多学科交叉性广、有创性操作等特点，具有重要的临床应用价值，但在教学方面存在上述实际问题，故应针对问题进行分析更正，以便不断提升教学质量，为培养出高素质、高质量超声介入人才而持续努力。