脑出血患者凝血功能变化分析及干预对策研究新进展

刘华云 汪新荣 刘丽云 刘利静 孙爱荣

(寿光市人民医院 山东 寿光 262700)

前言

脑出血(ICH)临床发生率较高，属于急性脑血管疾病重要的类型，是由于非外伤造成的脑实质内血管发生破裂，并产生相应的临床症状、表现。由于ICH病情凶险、病情变化相对就较快，导致临床具有较高的死亡率、病残率，居所有脑血管疾病首位。既往研究表明[1]：脑出血病因较多，包括：脑组织淀粉样变、炎症反应等，而上述病因中主要以高血压为主(占据比例超过50.0%)，且患者发病后血管内皮功能受损，造成机体凝血系统异常。高血压伴颅内动脉硬化占50.0%。脑出血患者由于出血后血管内皮功能受损。中国脑出血诊治指南中指出，止血药物不作为脑出血的常规推荐，主要是由于止血药物的治疗效不确切，具有血栓、栓塞发生风险。同时，脑出血后发生凝血功能障碍比例相对较高，手术会加重凝血功能障碍，如难以及时纠正则会增加术后出血发生率。因此，加强ICH患者凝血功能变化分析，有助于降低临床死亡率，促进患者早期恢复。而血栓弹力图则是采用图形的形式，能较为全面、动态的反映机体凝血功能，具有简单、快速等特点。本综述将以脑出血患者为对象，分析脑出血患者凝血功能变化情况，探讨TEG在脑出血患者中的应用效果，综述如下。

1 脑出血患者凝血功能变化情况

1.1 脑出血患者凝血功能改变的危害性

脑出血属于是一种非器质性脑血管疾病，在高血压患者中发生率较高，且患者疾病严重程度多与患者出血部位及出血量等有关。目前，临床上对于脑出血发病机制尚未阐明，大脑中的血管破裂后，血液在坡口部位流出则会发生脑出血，且与多种心脑血管疾病因素有关。既往研究表明[2]：高血压是患者出血的重要原因，且持续服用抗纤溶药物能降低出血率。由此看出，凝血、纤溶功能能影响脑出血的发生。动物与人体研究结果表明：脑出血患者持续的应激反应，将会造成机体凝血功能异常，会引起脑损伤、缺血性疾病。同时，持续的凝血功能异常将会增加再出血、静脉血栓发生率。既往研究表明[3]：脑出血患者凝血功能变化明显，能激活VII因子，造成机体凝血系统被激活、紊乱，造成血液持续高凝。但是，临床上对于脑出血后凝血功能变化尚缺乏统一的认识，且对于脑出血患者伴有深静脉血栓及两种疾病的相互影响机制尚未阐明，使得患者临床治疗难度较大。

1.2 脑出血患者凝血功能变化机制

目前，临床上对于脑出血患者凝血功能变化机制存在较大的争议。对于正常人而言，凝血功能的正常发挥多需要血细胞、内皮细胞的共同参与，亦需要平衡及稳定凝血蛋白水平，以促进创面早期愈合，避免机体过多的流血。临床上，将人体的凝血途径分为外源性与内源性两种，前者能影响凝血因子的含量，常由血液中外来的凝血因子组成，能促进并启动血液组织因子，组织因子与活化的FVII能相互作用，从而能形成凝血通路的复合物；而后者主要是由于血液中的凝血因子共同参与，通过血液中带电的胶原等接触而作用。国外学者研究表明：在正常人体中含有内源性与外源性凝血途径两种，但是该两种途径并非一成不变，能在特定的条件下转化，且两条不同的途径均能共同激活FX并形成FXa。而脑出血患者随着病程的延长，组织中缺血、纤维蛋白明显增多，能激活组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，t-PA)，发挥良好的抗凝作用。

PT能反映外源性凝血途径；APTT则能准确的反映患者内源性凝血途径活性；TF主要由263个氨基酸构成，广泛存在于非血管细胞与成纤维细胞中。对于脑出血患者凝血过程相对复杂，但是以外源性途径占据主导地位，通过组织因子途径抑制物(Tissue factor pathway inhibitor，TFPI)能实现与蛋白C的调节。能与FXa或FVIIa-TF-FXa结合形成，属于人体重要的维生素K依赖因子，同时，脑出血患者发病后外源性凝血途径发挥了重要的作用[4]。

2 TEG在脑出血患者中的应用效果

从上述分析结果看出，脑出血患者发病后凝血功能变化较为明显，能直接参与疾病的发生、发展。

2.1 常规凝血功能在脑出血患者中的应用

凝血功能能反映机体的凝血状态，临床上凝血功能测定指标主要包括：(1)PT。能较为准确的反映患者外源性凝血系统，测定指标包括：凝血因子I、II、V、VII、X水平及纤维蛋白原水平；(2)APTT。能反映机体内源性凝血系统，常用指标包括：凝血因子VIII、V等；(3)Fib。属于是一种急性期反应蛋白，该指标在正常人体中表达水平较低，但是在高血压脑出血患者中，持续的应激反应，将会引起其表达水平升高，能反映患者疾病严重程度。(4)D-D。属于活化因子XIII交联纤维蛋白单体后，在纤溶酶的作用下，能被水解成的一种特异性降解产物。(5)血小板计数。目前，临床上对于脑出血患者凝血功能测定更多的依赖于PT、APTT、血小板计数等实验室凝血功能测定指标。

2.2 TEG在脑出血患者中的应用效果

TEG属于是一种微创检测方法，该方法能动态监测凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白溶解与血小板有关的凝血和纤溶信息的整个过程，该检测方法当前临床使用相对较多。随着医疗技术的不断发展，国外学者于1985年首次将TEG用于肝脏移植手术凝血功能测定中。中国脑出血诊治指南中指出，止血药物不作为脑出血的常规推荐，主要是由于止血药物的治疗效不确切，具有血栓、栓塞发生风险。同时，脑出血后发生凝血功能障碍比例相对较高，手术会加重凝血功能障碍，如难以及时纠正则会增加术后出血发生率。目前，TEG已经成为评估血小板功能、凝血全貌的重要方法，广泛用于体外循环手术、消化道出血、肝移植等手术中，且多数患者能从中受益。

血栓弹力图与传统凝血指标相比，具有更加明显的优势，传统的凝血功能测定更多的以血浆标本为主，仅能检测部分凝血功能，且检测过程中无血细胞参与，难以动态了解患者凝血功能，亦难以对其功能进行测定。同时，传统名凝血功能指标多采用分段式方法测定，无法预测血栓的形成与发展。上述指标中，R值表达水平与纤维蛋白原、活化部分凝血酶原时间存在紧密的联系；K值水平多与则与纤维蛋白原存在紧密的联系；α则与血小板有关，其值能反映凝血的速度，该指标更加准确、敏感；MA值相对特殊，其表达水平并不依赖于凝血酶原时间，但是与血小板存在紧密的联系。

(1)脑出血患者血栓弹力图术前使用。研究表明[5]：脑出血患者发病后，持续的应激反应将会造成患者凝血功能异常，加强患者治疗前血栓弹力图评估患者凝血功能，不仅能评估患者的凝血状态，亦可指导临床治疗。阿司匹林是临床上常用的抗血小板聚集药物，药物使用后不仅能稳定患者病情，亦可降低再出血发生率，多数患者能从中受益，且临床使用广泛，常被用作心脑血管疾病的二级预防。国内学者研究表明：长期使用阿司匹林能使得机体血液处于低凝状态，且患者发生脑出血后，血肿增大更加明显，该类患者常需行手术指标，加强患者凝血功能评估，可指导临床诊疗。(2)脑出血患者血栓弹力图术中使用。血栓弹力图使用前，临床多以常规凝血检测为主，对照血栓弹力图的广泛使用，该方法能指导脑出血患者手术治疗，快速反应患者的凝血功能，更加准确的描述真实的凝血状态。同时，血栓弹力图用于脑出血患者手术中，能评估患者血小板、纤维蛋白原表达水平，可指导临床输血。(3)脑出血患者血栓弹力图术后使用。临床上对于脑出血多以手术治疗为主，但是手术风险大、创伤大，手术对机体系统影响会引起一系列复杂的病理生理改变，打破凝血和纤溶系统平衡，造成凝血功能障碍。因此，脑出血患者手术后应加强血栓弹力图测定，能反应患者体内的凝血情况，及时发现患者凝血功能障碍，便于临床制定干预措施。

3 脑出血凝血功能变化干预措施

脑出血患者凝血功能变化明显、危害性较大，临床上应及时采取相应的措施进行干预。国外学者指出，治疗剂量的全身抗凝治疗，并不会增加脑出血再发生率。部分研究表明：抗血小板治疗能降低脑出血后迟发性脑梗死发生率，但是出血并发症能抵消该获益。中国脑出血诊治指南中指出，止血药物不作为脑出血的常规推荐，主要是由于止血药物的治疗效不确切，具有血栓、栓塞发生风险。同时，脑出血后发生凝血功能障碍比例相对较高，手术会加重凝血功能障碍，如难以及时纠正则会增加术后出血发生率。因此，脑出血患者应加强患者血栓弹力图测定，并根据测定结果及时制定相应的措施治疗干预，以改善患者预后，降低临床死亡率。

4 结束语

综上所述，随着医疗技术的不断发展，国外学者于1985年首次将TEG用于肝脏移植手术凝血功能测定中。常规凝血指标虽然能指导临床治疗，但是上述指标存在诸多局限性与不足。而血栓弹力图作为新型的凝血检测手段，以图形形式表现出从最初凝血因子激活、纤维蛋白形成开始、血小板聚集，到血块溶解的整个过程，能准确的评估并预测凝血功能障碍，指导临床治疗，促进患者恢复。