艾司氯胺酮在分娩镇痛转剖宫产中的麻醉效果观察

范瑷霞 娄锋

2018 年11 月国家卫健委发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》以来,分娩镇痛在全国各地迅速开展起来,本院采用浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因用于分娩镇痛效果确切,明显提高了产妇舒适度和满意度［1］。但部分产妇在分娩镇痛实施过程中,由于各种原因需要转为剖宫产娩出胎儿,以保障母婴安全。本文旨在观察艾司氯胺酮用在分娩镇痛转剖宫产中的麻醉效果,为此类手术麻醉提供选择。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020 年6 月～2021 年12 月在本院实施硬膜外分娩镇痛［1］转剖宫产的100 例产妇为研究对象。产妇均由产科医师在分娩镇痛过程中综合评估需转剖宫产手术,通过随机数字表法分为观察组和对照组,每组50 例。其中,观察组转剖宫产原因包括：活跃期停滞14 例,宫缩乏力12 例,胎儿窘迫8 例,持续性枕后位6 例,宫颈水肿10 例；平均年龄(28.04±3.56)岁；平均体重(72.07±6.26)kg；平均孕周(38.81±0.94)周；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级38 例,Ⅱ级12 例。对照组转剖宫产原因包括：活跃期停滞12 例,宫缩乏力10 例,胎儿窘迫12 例,持续性枕后位8 例,宫颈水肿8 例；平均年龄(27.86±3.85)岁；平均体重(72.14±6.33)kg；平均孕周(38.75±0.89)周；ASA 分级：Ⅰ级40 例,Ⅱ级10 例。两组产妇的转剖宫产原因、年龄、体重、孕周、ASA 分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入标准 ①所有产妇均为单胎妊娠,孕周38～42 周；②ASA 分级：Ⅰ～Ⅱ级,年龄19～40 岁；③均采用硬膜外镇痛,镇痛效果较好,硬膜外导管固定良好；④实施分娩镇痛后严格按照标准流质饮食；⑤无精神疾病,无氯胺酮过敏史。

1.3麻醉方法 两组产妇经评估需转剖宫产后即进入手术室,常规吸氧,监测血压(BP)、HR、SpO2、呼吸频率(RR),静脉滴注复方林格氏液7～8 ml/(kg·h),再次确定硬膜外导管固定及通畅情况,所有产妇均由硬膜外腔注入2%利多卡因5 ml,4 min 后确认无蛛网膜下隙阻滞及局麻药中毒,手术医生常规消毒铺单,观察组静脉注射0.5 mg/kg 艾司氯胺酮,30 s 后手术开始,硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因8 ml,术中据产妇反应和生命体征追加艾司氯胺酮20 mg/次。对照组则根据麻醉平面的高低由硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因10～20 ml,直至麻醉平面达T8,产妇无痛感后开始手术。两组产妇娩出胎儿后,均静脉给予咪达唑仑1.5 mg,缓慢静脉滴注缩宫素10 U。术后两组产妇均连接一次性使用静脉输注泵(含有1 μg/ml 舒芬太尼,背景剂量2 ml/h,共100 ml)术后镇痛,两组产妇的麻醉及手术操作均由固定的麻醉医师和产科医师完成。

1.4观察指标及判定标准

1.4.1比较两组产妇不同时点的MAP、HR、SpO2水平 比较两组产妇T0、T1、T2、T3、T4、T5 时的MAP、HR、SpO2水平。

1.4.2比较两组产妇的手术情况 包括手术时间、入室至切皮时间、麻醉至胎儿取出时间。

1.4.3比较两组产妇的围手术期情况 ①胎儿娩出后1、5 min 的新生儿Apgar 评分评分(由同一产科医师进行评分)。②手术医生满意度：满意：镇痛完善,肌肉松弛,产妇安静；较满意：镇痛完善,肌肉较紧张,清理腹腔产妇有牵拉感；不满意：镇痛不完善,肌肉紧张,产妇呻吟。③产妇术后6、12、24 h 的镇痛效果：采用VAS 判定,评分0～10 分,0 分为无痛,1～9 分表示疼痛逐渐加剧,10 分为最痛。④观察产妇围术期精神异常、恶心呕吐、头晕等不良反应发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组产妇不同时点的MAP、HR、SpO2水平比较 两组产妇不同点的SpO2比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组产妇T2、T3、T4 时的HR、MAP 高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组产妇T0、T1、T5 时的HR、MAP 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组产妇不同时点的MAP、HR、SpO2 水平比较()

表1 两组产妇不同时点的MAP、HR、SpO2 水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2两组产妇的手术情况比较 两组产妇的手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组产妇的入室至切皮时间、麻醉至胎儿取出时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇的手术情况比较(,min)

表2 两组产妇的手术情况比较(,min)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3两组产妇的围手术期情况比较 两组新生儿1、5 min 的Apgar 评分、手术医生满意度、不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后6、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产妇的围手术期情况比较［ ,n(%)］

表3 两组产妇的围手术期情况比较［ ,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

近年来,随着社会的发展,产妇的自然分娩意识和舒适化要求越来越高,大众和医学界对分娩镇痛的关注度达到前所未有的高度。实践证明,理想的分娩镇痛不仅提高产妇舒适度,而且减少产妇焦虑发生,保障母婴安全。目前,硬膜外分娩镇痛是应用最广泛、最安全有效的分娩镇痛方法［2］,本院硬膜外分娩镇痛开展3 年来取得了良好的社会效益,有效降低了剖宫产率。

分娩镇痛产妇的产程千变万化,个别产妇会出现活跃期停滞、宫缩乏力、胎儿窘迫等情况,为保障母婴安全,需转为剖宫产甚至是紧急剖宫产。因此,分娩镇痛转剖宫产的麻醉方式选择是医生面临的问题,选择一种快速有效、安全性高的麻醉方式尤为重要。目前,国内外多采用硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和全身麻醉。硬膜外麻醉起效缓慢,肌肉松弛效果较差,不适用于紧急剖宫产；腰硬联合麻醉起效较快,但对产妇循环影响较大,易引起血压过低,影响胎盘血供,对新生儿造成不利影响［3］,尤其对硬膜外分娩镇痛的产妇重新实施腰硬联合穿刺,产妇难以接受；全身麻醉用药复杂,易引起呕吐误吸风险,呼吸道管理困难,且全身麻醉药物大多会通过胎盘,对胎儿造成潜在风险。

艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药物和氯胺酮同属苯环利啶的衍生物,为非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂,是氯胺酮发挥主要药理作用的右旋异构体,兼有意识消失、镇痛和遗忘三重作用。它的起效及作用时间与氯胺酮相当,但总清除率及清除速度更快,在临床应用中患者能早期苏醒,可控性更好［4］。艾司氯胺酮的NMDA 受体亲和力以及阿片μ 受体亲和力要比氯胺酮更强,其麻醉镇痛催眠强度是氯胺酮的2 倍,达到相同麻醉效果使用剂量仅为后者的一半。氯胺酮以往应用受到限制,原因是氯胺酮易引起恶心、呕吐、不自觉体动以及兴奋交感神经作用［5,6］,艾司氯胺酮则克服了以上缺点和不良反应,有研究表明,在建康志愿者中相同镇痛剂量的艾司氯胺酮精神类不良反应发生率比氯胺酮低,对注意力和初级记忆的影响小,恢复快［7］。

为了寻求一种更适合分娩镇痛转剖宫产的麻醉方法,本研究观察了50 例产妇应用艾司氯胺酮辅助硬膜外分娩镇痛行剖宫产术,并与硬膜外麻醉作比较,结果表明,两组产妇不同点的SpO2比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组产妇T2、T3、T4 时的HR、MAP高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。这是因为,艾司氯胺酮对呼吸影响轻微且有中枢拟交感神经作用,在大多数情况下会导致血压升高和HR 增快［8］,这种拟交感作用抵消了仰卧位低血压与椎管内麻醉引起的血管扩张作用,因此与对照组相比观察组产妇表现出较为稳定的血流动力学。氯胺酮可迅速通过胎盘,其呼吸抑制作用随剂量增加而增强,文献报道采用小剂量(＜2 mg/kg)氯胺酮麻醉对新生儿无明显呼吸抑制,新生儿反射活跃,易激惹,Apgar 评分较理想。观察组采用0.5 mg/kg 艾司氯胺酮辅助全身麻醉,整个手术过程艾司氯胺酮总用量≤2 mg/kg,新生儿1、5 min 的Apgar 评分均＞9 分,与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),说明小剂量艾司氯胺酮用于剖宫产全身麻醉对新生儿几乎无影响。观察组产妇的入室至切皮时间、麻醉至胎儿取出时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。为紧急甚至即刻剖宫产争取了时间,这是因为单纯利多卡因硬膜外麻醉起效较慢,从推注实验剂量到阻滞完全需20 min 左右,且有阻滞不全的发生,而艾司氯胺酮起效快,用药1 min 即可达到血药峰值。临床上常见胎盘早剥、脐带脱垂、先兆子宫破裂等对产妇及胎儿的生命造成重大威胁的情况,此时需行紧急剖宫产为母婴提供安全保障,艾司氯胺酮因起效迅速,兼有镇静镇痛等显著优势,可以使患者迅速进入麻醉状态,满足手术条件。

本观察中产科医生对两组产妇的手术医生满意度无差异,对肌松及镇痛效果满意度较高,说明艾司氯胺酮虽无肌松作用,但硬膜外腔用药弥补了这一不足。减少阿片类药物应用是目前国内外围术期镇痛的主旋律,一项系统评价纳入130 项随机试验超过8000 例患者,发现围术期静注艾司氯胺酮或氯胺酮能缓解术后急性疼痛,减少术后阿片类镇痛药的用量,且不增加恶心呕吐、幻觉及噩梦［9］。本观察对比结果显示,艾司氯胺酮有效的改善了术后镇痛效果,且没有增加恶心呕吐及精神类不良反应,与上述观点契合。本观察中所有产妇均严格执行了分娩镇痛流质饮食标准,但在产科麻醉中,应把每一位产妇视为饱胃患者,做好呕吐误吸的应急准备。本观察中有2 例硬膜外导管脱出者虽然被剔除了实验,但因出现严重胎儿宫内窘迫,选择在艾司氯胺酮静脉麻醉下完成手术,取得了较好效果。但单纯应用艾司氯胺酮用量大,产生的幻觉、眩晕、呕吐甚至呼吸抑制等不良反应发生率也相应提高,带来的安全问题需大样本进一步研究。

综上所述,在分娩镇痛中转剖宫产麻醉中硬膜外麻醉辅助应用艾司氯胺酮快速方便,效果确切,同时呼吸循环稳定,对新生儿影响小,术后镇痛效果好,为分娩镇痛中转剖宫产尤其紧急剖宫产提供了一种新的麻醉选择。