白内障超声乳化、人工晶体植入、房角分离联合虹膜根切术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的疗效观察

李本聪 汪丽娟 周丽 程渡洋

原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)是一种眼科常见病和多发病,它是由于眼内前房角关闭导致房水引流途径受阻,从而引起眼压升高并伴随眼部组织病理性改变的眼科疾病［1］,可能与瞳孔阻滞、晶状体较厚或位置靠前等因素有关［2］,且居全球不可逆致盲性眼病首位［3］；而白内障是一种可逆的致盲性眼病［4］,通过手术治疗可以重获光明,相比较而言,青光眼对人眼睛具有更大的隐匿性和危害性。在我国老年人群中,原发性闭角型青光眼患者大部分都合并有白内障［5］,两种疾病可以互相影响,单纯抗青光眼治疗会加重白内障病情,白内障的过熟期或者膨胀期使虹膜前移而使房角关闭程度加重。目前手术是其主要的治疗措施,但是在选择手术方法上有很大的争议［6］,诸如：①先行抗青光眼手术,待眼压稳定后再二期行白内障手术［7］；②先药物控制眼压后再行白内障手术,二期行抗青光眼手术等。目前国内尚缺乏具有普遍指导意义的共识性意见。随着现代显微手术技术的发展,尤其是超声乳化白内障手术技术的日臻完善,对于原发性闭角型青光眼合并白内障患者采用联合手术方式是一种很好的选择［8］。本研究对收治的20 例(20 只眼)原发性闭角型青光眼合并白内障患者采用白内障超声乳化、人工晶体植入、房角分离联合虹膜根切术治疗的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020 年1 月～2021 年1 月作者治疗的20 例(20 只眼)原发性闭角型青光眼合并白内障患者作为研究对象。纳入标准［9］：①符合中华医学会眼科分会青光眼学组制定的青光眼诊断标准；②裂隙灯显微镜下检查显示晶状体混浊；③前房角关闭范围＞180°；④患者及家属知情并同意手术,且签署知情同意书；⑤依从性良好。排除标准：①有抗青光眼手术史及其他眼部手术史；②眼部有外伤史；③有严重心肺等脏器疾病,不能耐受本次手术；④依从性差,不能配合治疗随访。20 例(20 只眼)患者中,原发性急性闭角型青光眼合并白内障3 例(3 只眼),原发性慢性闭角型青光眼合并白内障17 例(17 只眼)。

1.2手术方法 患者均采用白内障超声乳化、人工晶体植入、房角分离联合虹膜根切术治疗。手术均由同一医生主刀,手术器械、灌注液均相同。术前3 d 常规使用抗生素滴眼液,根据术眼眼压情况使用1～2 种降眼压滴眼液,手术当天眼压仍较高者(眼压＞30 mm Hg),术前1 h 静脉滴注20%甘露醇250 ml,术前30 min 给予复方托吡卡胺滴术眼2～3 次(过早散瞳可能会诱发青光眼急性发作)。内眼手术常规消毒铺巾,术眼奥布卡因表面麻醉,个别精神紧张、眼前节反应重患者作球后浸润麻醉。3.0 mm 三角刀11 点方位作1.5 mm 的角巩膜隧道切口,2 点处作侧切口,采用常规标准白内障超声乳化手术步骤完成白内障摘除手术,囊袋内植入相应的折叠人工晶体,置换出前后房内残存黏弹剂,取卡巴胆碱稀释液10 ml(10 ml BBS 加0.5 ml滴卡巴胆碱)作前房角360°冲洗分离,主切口周围房角分离在侧切口处操作完成,注意要一边缓慢冲洗一边轻压虹膜根部(水压过大会致虹膜色素脱落,压迫虹膜根部力量过大可致虹膜出血甚至根部离断)。充分分离房角,在主切口处提取少许虹膜根部并作切除,BBS形成前房并确认虹膜根部是否切透,术眼结膜下注射地塞米松2.5 mg,术毕,术眼涂典必殊眼膏并作术眼清洁包扎。

1.3观察指标 术后对患者术眼进行3 个月的随访,比较患者术眼手术前后中央前房深度、前房角宽度、眼压、视力,观察术后并发症发生情况。①视力检查采用标准对数视力表。②眼压测量采用Topcon CT-80全自动非接触式眼压计。③中央前房深度及前房角宽度采用Pentacam 检测,中央前房深度在Pentacam Cataract Pre-OP 模式下观察；前房角宽度在Pentacam Scheimpflug Image Overview 模式下观察,每只眼取50 个钟点位置。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1患者术眼手术前后眼压、视力比较 患者术眼术后视力高于术前,眼压低于术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 20 例(20 眼)患者术眼手术前后眼压、视力比较()

表1 20 例(20 眼)患者术眼手术前后眼压、视力比较()

注：与术前比较,aP＜0.05

2.2患者术眼手术前后中央前房深度和前房角宽度比较 患者术眼术后中央前房深度、前房角宽度均较术前明显改善,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2,表3,图1,图2,图3。

图1 同一术眼手术前后眼前节照相对比图

图2 Pentacam Cataract Pre-OP 模式下手术前后中央前房深度对比图

图3 同一术眼手术前后相同位置前房角宽度对比图

表2 20 例(20 眼)患者术眼手术前后中央前房深度比较(,mm)

表2 20 例(20 眼)患者术眼手术前后中央前房深度比较(,mm)

注：与术前比较,aP＜0.05

表3 20 例(20 眼)患者术眼手术前后前房角宽度比较(个)

2.3术后并发症发生情况 20 例(20 眼)患者手术过程均顺利,术中未出现破后囊,所有患者术后第1 天眼压均正常,较术前相比均有不同程度下降。术后第1 天发生2 例(10.0%)角膜轻度水肿,1 例(5.0%)Tyndall(+),1 例(5.0%)前房角下方少许积血,其余患者术眼情况良好,术眼常规局部用药3 d 后相关并发症均全部消失。随访3 个月有1 例(5.0%)患者需使用1 种降眼压药物维持眼压,其余患者眼压控制良好,无需使用降眼压药物。

3 讨论

青光眼和白内障是两种致盲性很强的眼病［3,4］,青光眼是一种由眼内压间断性或持续性升高的眼病,睫状小带松弛,晶状体增厚造成虹膜晶状体前移,引起相对瞳孔阻滞、房角关闭所致疾病［2］。其特征为患者房角关闭房水引流受阻促使眼压升高,造成视神经损伤而致不可逆性盲。白内障是由于老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等因素引起的晶状体代谢紊乱,晶状体蛋白质变性发生混浊,导致光线无法投射在视网膜上［10］。青光眼合并白内障好发于老年患者,升高的眼内压可致神经纤维层变薄、视神经萎缩,并逐步损伤患者视功能,晚期会造成患者永久且不可逆性失明［3］。原发性闭角型青光眼合并白内障患者如果将青光眼和白内障分开实施手术对患者的心理、经济均会造成较大负担,所以联合手术成为很多眼科临床医师的优选方案,但联合手术的手术操作步骤相对较多且风险较单次手术要大,所以对手术医生的要求较高。目前国内还没有形成统一指导意义的联合手术方式,目前常见的联合手术方式有：①超声乳化联合小梁切除术。该手术过程需要制作巩膜瓣,手术耗时且损伤较大,结膜缝线会造成患者眼部不适的体验,术后可能会出现浅前房、低眼压等并发症,后期还可能出现滤过泡瘢痕化而造成外引流失败［11］。②超声乳化联合房角分离术。该手术过程相对简单,手术时间相对较短,安全性高,损伤小,手术效果值得肯定［12］,但有研究显示该术式术后可能需使用1 种或联合使用降眼压药,对于急性闭角型青光眼、长期存有瞳孔阻滞的患者作用效果会有一定影响［13］。

本研究的20 例(20 只眼)患者均采用白内障超声乳化、人工晶体植入、房角分离联合虹膜根切术治疗,术后眼压降低明显,视力也有改善,中央前房深度、前房角宽度也得以不同程度改善,前后房交通顺畅。本研究中的20 例(20 只眼)患者术中均采用了虹膜根切,使前后房得以交通,降低了术后瞳孔阻滞再次发生高眼压的几率［14］。本研究采用的术式,所有患者术后均未出现低眼压、浅前房等并发症,且眼部没有出现明显不适症状。由于联合手术有诸多的优点,受到越来越多临床眼科医师的关注并加以采用［15-17］。白内障超声乳化将晶状体摘除,释放了前房空间,超声乳化过程中的液流在前房的冲洗,也可以起到分离房角的作用。本研究采用稀释后的卡巴胆碱冲洗前房角,既可以分离粘连的房角,还可以冲走堆积在房角的色素和残留的黏弹剂,另外在冲洗过程中将瞳孔缩小以方便下一步虹膜根切的操作,根切时无需再另制作手术切口,只需在白内障手术主切口处即可方便完成。术中将不足1 mm 厚的人工晶体代替4～5 mm 厚的混浊晶状体,解除晶状体的病变,同时也解除了前房的拥挤状况,增加了前房空间,加深了中央与周边前房深度,拉紧晶体状体悬韧带,牵拉小梁网孔,增加房水流出量,改善瞳孔阻滞状态。但在手术操作过程中应尽量保持前房深度,超声乳化时注意能量的控制及前房的稳定,防止角膜水肿与后囊膜破裂等并发症的发生［16］。术中水分离时,注水速度要慢,边注水边转动核块,将晶状体充分游离。本术式通过摘除晶状体、分离房角、虹膜根切等,增加了虹膜与小梁网的距离,加宽房角,降低术后虹膜前粘连风险；加宽的前房角也可以有效阻止房角慢性粘连关闭；虹膜根切使前后房交通顺畅可以减少瞳孔阻滞［18-20］。本研究发现术后前房角宽度、中央前房深度均较术前改善明显。这表明原发性闭角型青光眼合并白内障患者采用白内障超声乳化、人工晶体植入、房角分离联合虹膜根切术治疗可以有效改善视力,术后能使粘连的房角重新开放,眼压可以恢复正常水平,这一结果与很多相关文献报道的结果是相一致的。

综上所述,原发性闭角型青光眼合并白内障患者采用超声乳化、人工晶体植入、房角分离联合虹膜根切术治疗,可以有效提高视力,改善患者中央前房深度、前房角宽度、眼压等,手术操作简单、损伤小,术后并发症少,临床效果理想,值得临床推广应用。由于本研究病例数量有限,尚且缺乏大样本数据的支持,且观察时间有限,远期效果有待进一步观察。