固定义齿、活动义齿联合修复在低位咬合重建治疗中的疗效分析

卓锋

低位咬合可由多种原因引起,如余留牙重度磨耗、牙齿缺失未及时修复、牙周病等,多见于中老年患者,通常表现为垂直距离变短,咀嚼无力,颞下颌关节功能紊乱等,对患者生理、心理、社交方面造成障碍。随着人们对健康的追求及生活水平的提高,临床上要求治疗的患者急剧增加［1,2］。全口咬合重建中因低位咬合而进行的重建难度高,相关研究较少,作者工作中多采用固定义齿和活动义齿联合修复的方法,目的是恢复咀嚼功能［3］,改善美观,缓解颞颌关节疾病及解除牙齿敏感恢复自信,提高生活质量［4,5］。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择 2017～2020 年来本院修复科就诊的30 例垂直距离降低并伴牙列缺损的患者。年龄50～73 岁,平均年龄(57.0±5.4)岁。纳入标准：a.重度磨耗致低位咬合且伴牙列缺损；b.牙齿松动移位致低位咬合且伴牙列缺损；c.牙列缺损未及时修复致低位咬合；d.游离端缺失伴前牙深覆。排除标准：a.存在关节区弹响或压痛及咀嚼肌不适病史；b.有精神类疾病史；c.依从性差不能及时复诊。30 例患者均进行固定义齿、活动义齿联合修复,其中13 例以固定义齿修复为主(余留牙数＞7 颗)、17 例以活动义齿修复为主(余留牙数＜7 颗),分别对其进行咬合重建。纳入本研究的所有受试者均接受固定义齿、活动义齿联合修复方案且签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1修复前准备 ①牙体牙髓治疗;②牙周基础治疗；③拔除无保留价值患牙；④制取研究模型,进行咬合分析,制订详细的修复计划;⑤与患者沟通治疗计划并进行 OHIP-14 问卷调查。

1.2.2过渡性修复 患者完成基础治疗1～2 周后复诊,降低口内余留牙、面过高、过锐的牙尖和边缘嵴,适当调整咬合曲线。藻酸盐印模材料常规二次取模,超硬石膏灌模,硅胶确定咬合关系并确定适合患者修复后的垂直距离,进行颌位记录并制作过渡性义齿。患者可不断复诊达到满意舒适。此时恢复的颌位关系和垂直距离即为咬合重建的颌位关系和垂直距离。

1.2.3永久性修复 在过渡性义齿戴用至少2 个月后进行永久性修复。常规面弓转移关系至可调式架。以固定义齿修复为主：完成余留牙的牙体预备,行固定桥或全冠或桩核冠修复,然后以活动义齿修复余留缺失牙位,复诊并调整。以活动义齿修复为主: 少数余留牙常规完成固定桥或冠修复,按现有的咬合关系制作可摘局部义齿(包括肯氏Ⅰ类、肯氏Ⅱ类),约定期复诊,精细调整。此过程应特别注意每次复诊应对患者的颞下颌关节进行临床检查,包括关节杂音、关节区压痛、下颌运动障碍、咀嚼肌区压痛等,防止造成患者颞下颌关节紊乱及咀嚼肌功能紊乱。

1.3观察指标及判定标准 本研究利用OHIP-14 评价联合修复在低位咬合重建中的疗效［6］。OHIP-14 量表问卷调查：分别于修复前、修复后1 个月、修复后6 个月进行问卷调查。OHIP-14 量表由7 个维度共14 个问题组成,每一个问题的回答采用立克特5 点量表形式,即每个问题的自我评价包括 5 个层次,并进行相应计分(无=0 分,很少=1 分,有时=2 分,经常=3 分,很经常=4 分),总分越高表明口腔健康相关生活质量越差。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.113 例以固定义齿修复为主的患者修复前后的OHIP14 评分比较 修复后1、6 个月,13 例以固定义齿修复为主的患者总评分、功能限制评分、生理性疼痛评分、心理不适评分、生理障碍评分、心理障碍评分、社交障碍评分、残障评分均低于修复前,差异有统计学意义(P＜0.05)；修复后6 个月的生理障碍评分低于修复后1 个月,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 13 例以固定义齿修复为主的患者修复前后的OHIP14 评分比较(,分)

表1 13 例以固定义齿修复为主的患者修复前后的OHIP14 评分比较(,分)

注：与修复前比较,aP＜0.05；与修复后1 个月比较,bP＜0.05

2.217 例以活动义齿修复为主的患者修复前后的OHIP14 评分比较 修复后1、6 个月,17 例以活动义齿修复为主的患者总评分、功能限制评分、生理性疼痛评分、心理不适评分、生理障碍评分、心理障碍评分、社交障碍评分、残障评分均低于修复前,差异有统计学意义(P＜0.05)；修复后6 个月的总评分、功能限制评分、生理性疼痛评分、心理不适评分、生理障碍评分低于修复后1 个月,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 17 例以活动义齿修复为主的患者修复前后的OHIP14 评分比较(,分)

表2 17 例以活动义齿修复为主的患者修复前后的OHIP14 评分比较(,分)

注：与修复前比较,aP＜0.05；与修复后1 个月比较,bP＜0.05

3 讨论

咬合重建是指用修复方法恢复适当的垂直距离,重新建立牙列的咬合形态,纠正颌位,使之与口颌系统各组成部分相互协调,口颌系统功能紊乱消除并使其正常生理功能得到恢复［7］。其中低位咬合可能会引起髁突及下颌后移,关节上间隙及后间隙改变,下颌位改变,升颌肌群的肌纤维得不到拉伸而出现疲劳,严重者可导致功能障碍,低位咬合的咬合重建情况最复杂、治疗风险最高。因为作者工作区域大众喜食硬食,所以牙齿磨耗重进而形成低位咬合的患者较多,多因影响生活质量、生理、心理、社会活动等多个方面而就诊。有学者研究证实咬合重建序列治疗对低位咬合患者是一种行之有效的治疗方法［8,9］。

3.1咬合重建与口腔功能 低位咬合的患者其牙列生理功能被破坏,上下颌骨间正常关系丧失,颞下颌关节结构改变,整个咀嚼系统功能紊乱。本研究选取30 例垂直距离降低伴牙列缺损患者作为研究对象,利用过渡性义齿获得正确的垂直距离和稳定的颌位关系,最终以永久修复完成咬合重建。修复后1、6 个月,患者总评分、功能限制评分、生理性疼痛评分、心理不适评分、生理障碍评分、心理障碍评分、社交障碍评分、残障评分均低于修复前,差异有统计学意义(P＜0.05)。尤其以活动义齿修复为主一组随着时间的推移修复效果持续改善。两组之间因适应证不同未作比较。此方法针对低位咬合进行咬合重建恢复了口颌系统的正常功能,改善了颜面美观,提升了舒适度,提高了患者的生活质量,为临床工作提供了依据。

3.2正确恢复垂直距离是低位咬合重建治疗成功的关键 低位咬合患者需重新恢复垂直距离从而使咬合、颞下颌关节、肌肉韧带等的口颌系统重新达到生理性平衡［10］。不同个体,垂直距离升高的程度不同。临床常用方法包括息止间隙法、面部比例测量与观察法、肌电测量法、发音评估法等。目前尚无一种客观、准确的方法确定咬合垂直距离的升高量,医学证据发现,升高咬合的患者需增加的垂直距离平均值为3 mm,范围为1～9 mm［11］。作者根据患者主诉,结合临床检查、咬合功能以及美学评估,为其制定个性化修复方案。因此过渡性修复尤为必要,通常戴用2～4 个月,患者复诊时精细调磨直至咀嚼有力、无关节肌肉不适症状、发音正常、牙周组织基本正常,且患者对修复体外形满意后再进行永久性修复,本研究所有患者均戴用过渡性义齿至少2 个月,口颌系统稳定后再进行永久性修复。

3.3咬合重建修复方式选择 咬合重建的永久修复方式一般包括可摘式、固定式与可摘-固定联合修复,每种修复方式各具优缺点,具体修复方式的选择,需根据患者的具体情况来确定。可摘局部义齿修复磨牙少、费用低、修复体易于调改、修复过程可逆,可有效恢复咬合垂直距离,并在一定程度上改善曲线、缓解关节和肌肉症状、恢复咀嚼功能［12］,但美观、舒适性以及咀嚼效率均不如固定式修复［13］。固定修复能更好地模拟天然牙形态,避免可摘局部义齿大连接体对患者发音的影响,美观性和舒适度较好,同时显著提高咀嚼效率,因此条件允许时可优先选择固定式修复进行咬合重建［14］。可摘义齿、固定义齿联合修复方法结合两种方法的优点,临床上适应证广泛。本研究结果显示,应尽可能多地保留天然牙用作基牙,以便实施咬合重建后,能更多地恢复生理功能,达到较高的舒适度和满意度。

由于医学模式的改变,心理健康和生活质量越来越受到人们的重视,作者在工作中经常遇到这样的病例,医生从各项客观指标评价治疗效果均完美但得不到患者的认同,因此单纯的客观性指标已经不能满足人们对健康评价的需要。因此本研究选择OHIP-14 这种多维的主观评价体系对治疗效果做评价,OHIP-14中文版经过在我国人群中验证,证明该量表信度、效度和心理测量学性质良好［15,16］。咬合重建治疗过程复杂而精细,涉及多学科协作,既需要医生具有全面的修复理论、精湛的操作技术,也需要患者的配合,因此加强医患交流与互信十分重要,修复结束后应进入随访维护阶段［17］。另外本研究只纳入了适合固定义齿、活动义齿联合修复的低位咬合患者,适应证较局限,观察期也较短,相关研究有待深入。