残余SYNTAX积分在急性心肌梗死中的应用研究进展

尤然，王宪沛，唐熠达

（1.郑州大学人民医院／河南省人民医院 心内科，河南 郑州 450000；2.阜外华中心血管病医院 心内科，河南 郑州 450000；3.北京大学第三医院 心内科，北京 100191）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）属于临床常见的心血管急危重症，患者在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，促使血小板在破裂的斑块表面聚集，导致血栓形成，使冠状动脉血流中断而引起心肌缺血坏死，具有高发病率、高致残率及高致死率等特点［1-2］。现阶段AMI仍是国内外临床研究的热点问题，临床上以血运重建为首选治疗方案，该方案可以尽早开通梗死血管，早期恢复再灌注，抢救濒死心肌细胞［3］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可开通梗死血管，恢复血流运行，有效降低致死率，提高患者生存质量，已成为相关指南推荐的有效血运重建方案，但部分患者在PCI血运重建治疗后近期或者远期内仍会发生多种不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），对AMI患者的预后造成影响［4-5］。目前PCI血运重建程度对AMI患者近远期预后的影响缺乏可对PCI血运重建情况进行量化评估的有效工具，残余SYNTAX积分（residual SYNTAX score，RSS）是一项可以直观反映PCI治疗后患者残余病变程度的有效工具，因此RSS在AMI患者中具备一定的临床研究价值［6］。本文旨在对RSS在AMI患者中的应用价值进行总结并做综述，为后续AMI患者在临床治疗以及预后改善中推广应用RSS奠定基础。

1 RSS

在临床冠状动脉病变评估中，SYNTAX 积分（SYNTAX score，SS）是较为常用的工具之一，根据冠状动脉病变的解剖结构对患者的冠状动脉病变部位、病变程度以及病变性质进行量化评估。SS是一项可以准确评估冠状动脉狭窄程度以及复杂结构的临床工具，SS在冠心病的发病风险以及预后预测中的应用价值已经通过国内外多项研究认证，并被多项指南推荐使用［7-8］。SS可以有效准确地评估患者的病变复杂程度以及进展情况，为临床医生制定准确、合理的血运重建治疗策略提供参考，但PCI治疗后应用SS无法完全反映患者的冠状动脉病变改善情况［9］。为解决以上问题，在SS基础上衍生出其他优化评估方案，例如RSS、临床SYNTAX积分（clinical SYNTAX score，CSS）等。RSS定义为PCI或冠状动脉旁路移植术之后的剩余SYNTAX分数，对直径≥1.5 mm的血管中直径＞50% 狭窄的病变进行评分，因此可以利用患者PCI术后冠状动脉解剖结构以及病变程度精准、直观地反映出患者残余病变情况，对患者后续方案的制定与优化具有一定的指导意义［10-11］。近几年RSS已逐渐应用于临床心血管疾病的预后评估预测中，其中冠心病的相关研究案例较多，可通过RSS系统计算老年冠心病患者PCI术后病变特点，获得残余病变的相关信息，可为患者后续的针对性治疗以及不良风险事件的预防提供可靠的数据支持，与既往研究文献的研究结论［12］一致。近几年已有多位学者提出合理不完全重建的概念，部分研究中将RSS＞5分或者＞8分作为合理不完全血运重建的分界点存在争议［13］。

2 RSS在AMI评估中的应用效能

2.1 RSS与斑块性质随着对AMI发病机制的认识及OCT等检查技术的发展，发现相较于斑块的大小，斑块的易损特性可能是导致疾病发展更为关键的影响因素［14］。Zhao等［15］对434例ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者进行研究，发现RSS与易损斑块之间有相关性，高RSS的罪魁祸首病变斑块破裂率高于低RSS患者，与高危斑块特征相关。这意味着残余动脉粥样硬化负荷可能反映了斑块的不稳定性［16］。

2.2 RSS与AMI预后郑刚等［17］研究发现，RSS与PCI治疗的STEMI患者随访期间发生MACE的比率呈正相关，RSS≥8分的不完全血运重建患者住院病死率高于完全血运重建以及合理不完全血运重建患者，RSS是随访期间发生MACE事件以及全因死亡率的独立预测因子，并且两项因变量指标的发生风险随着RSS的增高而相应升高，考虑应用RSS对STEMI患者行PCI术后的残余病变情况进行评估可以为患者的预后预测以及预防工作提供可靠的参考信息。仅依靠体质量指数（body mass index，BMI）、年龄等基线指标无法准确预判PCI术后患者MACE的发生风险，可能是因为患者的BMI受到多重因素影响，依据BMI等指标划分的冠状动脉病变分层及其调整的治疗方案不准确，进而无法准确预测患者PCI术后的预后情况和风险［18-19］。何晓全等［20］研究指出，应用RSS可以精准获得患者PCI术后的病变残余情况，而病变残余是后续治疗、疾病发展以及预后结局的重要影响因素，因此利用RSS能更好地预测PCI术后患者的预后与疾病进展情况，研究得出RSS＞8分患者再次血运重建的风险高于残余病变轻的患者，提示RSS亦可作为预测AMI患者术后再次血运重建的评估工具，可获得较为良好的预测效果。安丽丽等［21］认为RSS可以对AMI患者介入治疗后的残余狭窄程度进行量化评估，低RSS可以降低远期不良事件的发生率，并且RSS是AMI患者介入治疗后远期预后的独立预测因素。Altekin等［22］发现STEMI患者住院和随访期间，高RSS组的病死率和MACE率更高。对于心肌梗死相关心源性休克患者，RSS的高低与早期（30 d内）、晚期病死率独立相关，与慢性肾病患者的3 a死亡和心肌梗死以及任何血管重建相关。

3 RSS与AMI患者预后相关指标的关系

3.1 RSS与无创指标——运动耐量心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是一种相对无创性评价运动耐量的有效方法，已有研究表示PCI手术治疗患者的术后CPET水平与其预后结局存在一定关联，例如CPET中的代谢当量、峰值耗氧量等［23］。薛霖等［24］研究发现，以8分作为评估RSS血运重建程度的临界点，结果显示CPET的代谢当量、峰值耗氧量等指标在不同RSS组中存在差异，提示当患者为不完全血运重建时，其PCI术后的运动耐量会降低，间接增加患者的全因死亡风险，并且logistic回归分析表明RSS是评估患者运动耐量降低的独立危险因素，与既往文献研究结果［25］一致，患者经PCI治疗后出现不完全血运重建，但是血运重建程度在合理范围内的情况是合理不完全重建，而合理不完全血运重建患者亦可获得良好的预后结局。因此在面对高龄以及合并其他疾病等存在多项术后预后不良风险因素的患者时，实施手术治疗不必达到完全血运重建，保证患者治疗后可达到合理不完全血运重建即可，以免患者不耐受治疗引发其他风险事件。

3.2 RSS与有创指标——炎症标志物

3.2.1心型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acidbinding protein，H-FABP） 近几年，H-FABP是受到临床医生高度关注的一种新型心肌标志物，是一组低分子量结合长链脂肪酸胞质蛋白，主要分布于心肌组织，H-FABP是心肌细胞质中占比较高的一种蛋白质，具有组织特异性强、可溶性强以及分子结构小的特点，在其他组织表达水平极低或不表达，可经肾代谢［26］。H-FABP在心肌受损时可以快速释放入血，相比于传统心肌损伤标志物，H-FABP的优势是检测时间窗短，特异性高，敏感性强［27］。AMI患者伴随心肌损伤，并且患者的缺血范围与冠状动脉病变程度呈正相关，缺血范围随着患者冠状动脉病变加重而相应扩大，缺血范围直接影响受损的心肌细胞数目，外周血中H-FABP水平可直观反映心肌受损情况，HFABP水平会随着RSS的升高而异常升高，提示患者的缺血范围扩大，心脏损伤加重，影响患者预后［28］。

3.2.2 中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 炎症也在冠状动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用，炎症标志物水平的升高与冠状动脉粥样硬化负担和急性冠状动脉综合征较差的预后有关［29］。中性粒细胞会导致内皮损伤、血液高凝状态、血栓形成、微血管堵塞等。炎症反应导致淋巴细胞减少，低淋巴细胞是AMI的独立预测因子。NLR是一种复合炎症标志物，与冠状动脉粥样硬化的严重程度有关，是SS的独立预测因子［30］。NLR可预测心血管疾病的不良结局，是PCI术后MACE发生的较好预测因子，并且高RSS患者中中性粒细胞减少和淋巴细胞减少更常见，证明NLR的增加是高RSS的独立预测因子，认为NLR与RSS之间的相关性可能是炎症及残余冠状动脉狭窄相互影响导致缺血事件增加而产生的潜在联系。

3.2.3 白细胞计数与平均血小板体积比值（white blood count to mean platelet volume ratio，WMR） 平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）是血小板活性的高度敏感标志物，可能与血栓形成和炎症相关，在AMI发病机制和不良事件的发展中都起着重要作用，与MACE和预后不良有关［31］。AMI时白细胞计数（white blood count，WBC）与MPV 水平变化，导致WMR水平升高，WMR作为动脉粥样硬化性疾病中一种有希望的预后炎症标志物越来越重要。已有研究证实WMR水平的升高与MACE的发生率相关，并且在实验中观察到了RSS和WMR的相关性，同样考虑与炎症作用相关［32］。

4 RSS相关的联合评分在AMI中的应用

4.1 SYNTAX血运重建指数（SYNTAX revascularization index，SRI）SRI是评估PCI后血运重建程度的有效工具，是冠状动脉病变改善程度SS（基线SSRSS）与基线SS的比值，代表了接受PCI的负担比率。SRI较低时表示PCI后未处理的血管较多，SRI已被证明是PCI后病死率的独立预测因子，当SRI临界值＜70%时，预测死亡的准确性最佳，并且是5 a病死率的独立预测因子［33］。Song等［34］研究证实，较低SRI组患者的血运重建率和MACE仍然较高，包括RSS、CSS、SRI在内的3个指标都是心肌梗死、血运重建和MACE的独立预测因子。

4.2 临床残余SYNTAX评分（clinical residual SYNTAX score，CRSS）CRSS评分是结合了年龄、肌酐和射血分数（age，creatinine and ejection fraction，ACEF）评分以及解剖学RSS优化出来的一项评估方案［35］，ACEF评分包括年龄、肌酐和射血分数，使用肌酐清除率代替血清肌酐的改良。ACEF评分在肾功能评估中具有良好的应用效果。Yan等［36］研究发现，CRSS系统是将临床因素与解剖因素相结合，可以提升PCI治疗后患者RSS对全因死亡的预测。CRSS被证实是患者2 a内病死率的独立预测因子，其预测价值优于解剖学评分，但是对于MACE发生以及重复血运风险的预测价值并无差异，这意味着CRSS与RSS在疾病中的应用可能需要进一步研究［33］。

5 小结

RSS可以预测AMI患者血管斑块的易损性，可定量评估AMI患者PCI术后残余病变并且获得良好的术后近期预后预测效果，AMI患者的运动耐量以及H-FABP蛋白等预后相关指标与RSS变化情况有关。AMI患者的PCI预后不良风险可以通过炎症作用与RSS变化相关联，并随着RSS的降低而相应降低，RSS可以准确预测AMI患者的血运重建结果，AMI患者的再次血运重建风险与其RSS变化相关且随着RSS的升高而相应升高，不完全血运重建（RSS＞8分）的AMI患者预后较差，在RSS基础上衍生的SYNTAX血运重建指数、临床RSS亦可准确预测AMI患者预后，可作为后续临床研究的一个新兴方向进行深入探索。