2例职业性中暑病例鉴定思考

李雷可

（郑州市职业病防治院 业务科，河南 郑州 450053）

职业性中暑是指劳动者在高温作业环境下，由于热平衡和（或）水电解质代谢紊乱、有效循环血量减少而引起的以体温升高和（或）中枢神经系统功能障碍和（或）心血管功能障碍等为主要表现的急性全身性疾病，包括热痉挛、热衰竭、热射病三型。根据《中华人民共和国职业病防治法》［1］和《职业病诊断与鉴定管理办法》［2］的规定，当事人对职业病诊断机构作出的职业病诊断结论有异议的，可以向职业病诊断机构所在地设区的市级卫生健康行政部门申请职业病诊断鉴定。2019年，用人单位对2例职业性中暑（热射病）［3］职业病诊断结论有异议，向郑州市职业病诊断鉴定委员会提出职业病诊断鉴定申请。本文期望通过对鉴定过程的介绍，提高用人单位和劳动者对职业性中暑的认识，提示用人单位努力改善工作环境，保护劳动者身体健康。

1 病例介绍

1.1 患者1患者，男，66岁，河南某园林公司临时工，从事道路绿化带项目景观维养工作，主要负责花草树木修剪、浇水等，时间为5：00—10：00和14：30—19：00。患者7月25日工作当天气温29～39℃，接触高温职业史明确。上午10：20工作完毕下班途中昏倒，急送郑州市中心医院重症医学科，以“意识不清20 min”为代主诉入院。入院查体：体温41.2℃，脉搏124次· min-1，血 压 82／41 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，两肺呼吸音粗，可闻及干啰音，未闻及痰鸣音，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。血气分析：pH值7.619，二氧化碳分压18.4 mmHg，氧分压75 mmHg，钠离子134 mmol·L-1，钾离子3.1 mmol·L-1，钙离子1.03 mmol·L-1，氯离子106 mmol·L-1。血常规：白细胞25.50×109L-1，红细胞5.63×1012L-1，血红蛋白172 g·L-1，血小板38×109L-1，中性粒细胞百分比89.7%。血生化：谷丙转氨酶1 560 U·L-1（1 U＝16.67 nkat），谷草转氨酶3 339 U·L-1，谷氨酰转肽酶178 U·L-1，尿素11.81 mmol·L-1，肌酐158.3μmol·L-1，尿酸473.8μmol·L-1，乳酸脱氢酶1 380 U·L-1，肌酸激酶同工酶87 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶1 372 U·L-1。心脏彩超：主动脉瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。头颅CT示：（1）双侧基底节区低密度影，腔隙性梗死？血管周围间隙？（2）双侧鼻腔密度增高影；（3）左侧上颌窦及双侧筛小房炎症。入院后给予呼吸机辅助呼吸、保护重要器官功能、维持水电解质平衡等对症支持治疗9 d，出院诊断热射病、多器官衰竭伴电解质紊乱，后因中暑致多器官衰竭抢救无效死亡。

1.2 患者2患者，男，50岁，在河南某纺织公司任摆管工。患者7月15日晚20时开始上班，工作场所温度31.5～32.5℃，相对湿度77% ～80%，接触高温职业史明确。7月16日早上6时在工作过程中出现行动不稳、神志模糊等症状，7时40分在工作场所突然晕厥、呼之不应，伴高热、呼吸急促，急送通许县中医院重症监护室，以“高热伴呼之不应1 h”代主诉入院，入院诊断“昏迷查因：中暑？”。查体：体温42℃，脉搏176次·min-1，血压63／15 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿啰音。血气分析：pH值7.49，二氧化碳分压34 mmHg，氧分压73 mmHg，钠离子158 mmol·L-1，钾离子3.7 mmol·L-1，钙 离 子 1.13 mmol· L-1，血 糖10.2 mmol·L-1。血常规：白细胞9.18×109L-1，红细胞4.86×1012L-1，血红蛋白151 g·L-1，血小板14×109L-1，中性粒细胞百分比93.70%。血生化：总胆红素123.90μmol·L-1，直接胆红素72.70μmol·L-1，谷丙转氨酶1 509 U·L-1，谷草转氨酶544 U·L-1，谷氨酰转肽酶106 U·L-1，尿素氮11.7 mmol·L-1，肌酐112μmol·L-1，磷酸肌酸激酶719 U·L-1，乳酸脱氢酶752 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶516 U·L-1。头颅CT未见明显异常。入院后给予电子冰毯冰帽物理降温、经口气管插管、呼吸机辅助呼吸、促醒、补液维持内环稳定等对症支持治疗。

因病情加重于7月19日11点55分转开封市人民医院ICU救治，开封市人民医院急诊以“热射病”诊断收治入院ICU，入院诊断：热射病多器官功能不全［（1）急性肝衰竭；（2）弥散性血管内凝血；（3）弥漫性脑损伤；（4）呼吸衰竭；（5）急性心肌损伤；（6）急性胰腺炎；（7）电解质紊乱、高钠血症；（8）乳酸酸中毒；（9）消化道出血］及肺部感染。查体：体温37℃，脉搏90次·min-1，血压120／74 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，浅昏迷状，间断抽搐，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。血气分析：pH值7.45，二氧化碳分压38 mmHg，氧分压123 mmHg，血乳酸4.2 mmol·L-1，血糖13.8 mmol·L-1。血常规：白细胞4.70×109L-1，红细胞5.12×1012L-1，血红蛋白154 g·L-1，血小板46×109L-1，中性粒细胞百分比91.54%。血生化：谷草转氨酶363 U·L-1，乳酸脱氢酶590 U·L-1，肌酸激酶441 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶473 U·L-1。入院后给予经口气管插管、呼吸机辅助呼吸、保护重要器官功能、维持水电解质平衡等对症支持治疗。职业病鉴定时，患者病情仍较重需继续进行对症及康复治疗。

2 讨论

热射病（包括日射病）是劳动者在高温作业环境下从事体力劳动，出现以体温明显升高及意识障碍为主的临床表现，可伴有多器官功能障碍综合征［3］。患者1因多器官衰竭抢救无效死亡；患者2经两级医院抢救，病情未好转，出现多器官衰竭，病情较重，需继续进行对症及康复治疗。

2019年，2例患者经某职业病诊断机构诊断为“职业性中暑（热射病）”。用人单位以劳动者工作时间短为由对职业病诊断结论有异议，向郑州市职业病诊断鉴定委员会提出职业病诊断鉴定申请，郑州市职业病诊断鉴定委员会组织专家，依据劳动者高温作业的职业史及出现以体温升高、意识障碍为主的临床表现，结合辅助检查结果，参考工作场所职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因引起的类似疾病，经市级首次鉴定，维持原诊断结论“职业性中暑（热射病）”。

职业性中暑（热衰竭）常与其他引起高热伴有意识障碍的疾病相鉴别，如脑炎和脑膜炎、脑型疟疾、急性脑血管病昏迷等［3］。职业性中暑（热衰竭）患者在患病后一般会伴有多器官衰竭，经对症治疗，预后一般较差，即使迅速救治，病死率仍高达20%～40%［4］。诊断职业性中暑（热衰竭）患者，需迅速采取降低体温、维持循环呼吸功能措施，及时纠正水、电解质平衡紊乱［3-4］。

在高温季节，特别是在高温高湿、夏季露天作业环境下，用人单位应切实履行国家劳动法及相关规定，制定合理的工作制度，合理安排工作时间，必要时可以采取错峰工作，减少劳动者接触高温的强度和接触时间，保护劳动者身心健康。

高温作业工人每天损耗大量的水分、盐分和能量，用人单位应为接触高温作业工人供给饮料和补充营养。饮料的含盐量以0.15% ～0.20%为宜，饮水方式以少量多次为宜，水温不宜高于工作地点环境温度，最好为8～12℃；应为高温作业人员补充营养，增加总热量的摄入，蛋白质增加到总热量的14% ～15%为宜，还需要补充维生素和钙等［4］。

存在高温作业的用人单位，应采取综合性的防暑降温措施，充分保护劳动者的身体健康。合理设计工艺流程，尽量采用自动化或机械化，使劳动者远离热源和热工作环境；采取水幕、隔热水箱或隔热屏等隔热措施，最大限度吸收热辐射，减少热量传导；加强高温工作场所的自然通风和机械通风，及时排除热量，减少高温车间热量的聚集。

卫生健康行政部门应加强用人单位主要负责人的培训，增强用人单位的法律意识和责任意识，积极落实用人单位职业病防治主体责任；督促企业严格按照国家有关法律法规和标准要求，建立健全各项职业病防治责任管理制度，并积极落实。

职业卫生监督管理部门应督促用人单位依法做好劳动者上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查工作，特别是要积极开展上岗前职业健康检查工作，保存新上岗人员的基础健康资料，发现职业禁忌证，立即调换工作岗位，避免从事所禁忌的作业；建立健全职业健康监护档案，包括劳动者的基本信息、职业病危害因素接触情况、职业健康检查资料、职业病诊断资料、职业病危害因素检测资料等，指定专人负责职业健康监护档案的管理，及时更新完善；督促用人单位配合做好职业病诊断鉴定工作等。

用人单位应按照国家有关规定履行告知责任，告知劳动者工作场所中存在的危害因素；积极开展工作场所职业病危害因素检测和评价，并将检测结果进行公示，让劳动者了解工作场所职业病危害因素的危害程度；积极采取必要的职业病防护措施，减少职业病危害因素对劳动者身体健康的影响。用人单位应履行为劳动者提供详细职业史的义务，对不提供职业史、提供职业史比较简单或隐瞒部分职业史等［5］，卫生健康行政部门应给予处罚。

总之，用人单位要积极落实职业病防治主体责任，履行法定责任和义务，为劳动者提供符合要求的工作环境和条件；职业卫生监督管理部门要加强监督管理，督促并指导用人单位做好职业病防治工作。