低分子肝素皮下注射方法研究进展

钟海燕，胡立珍，杨红梅，赵颖

（1.湖南师范大学附属第一医院／湖南省人民医院，湖南 长沙 410006；2.湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院 急诊科，湖南 长沙 410006）

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是临床上广泛使用的新型抗血栓剂，常用于预防手术患者的静脉血栓栓塞，可治疗深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死及新型冠状病毒肺炎，同时也可改善妊娠结局［1-2］。有文献报道皮下注射LMWH后淤斑及血肿的发生率分别为26.6%～88.9%和40%～88%［3］，皮下出血率可达90%，出血面积高达8 cm×10 cm［4］。这些不良反应不仅影响药液的吸收和利用，还会造成局部疼痛，导致患者产生负面情绪，引起患者焦虑，丧失信心，以至拒绝治疗，影响护患关系以及治疗效果，严重者可能危及患者的安全［5］。为减少皮下注射LMWH的不良反应，国内外学者做了大量研究，现综述如下。

1 不良反应发生的潜在因素

国内外研究认为，肝素温度、注射量、注射器大小、注射部位的选择、注射细节（按摩、热敷、冷敷）、注射前排气、注射角度、注射间距、注射技术、注射时抽回血、推注时间、注射后按压时间、护士操作的规范性都可能导致皮下注射LMWH时注射部位挫伤、疼痛及皮下出血，是皮下注射LMWH不良反应发生的潜在因素，其中推注时间是引起挫伤和疼痛的一个重要影响因素，拔针后按压不当则是皮下出血的主要原因［6-9］。

2 注射前操作

2.1 注射部位

2.1.1注射部位的选择 腹部皮下组织疏松，脂肪较厚，毛细血管相对较少，所以常选择腹部作为LMWH皮下注射的首选部位。上臂三角肌下缘、大腿前侧及外侧、两侧腹壁、后背等是常用的皮下注射部位［10］。但是上臂三角肌下缘注射时患者痛感明显，用药依从性较差，选择大腿外侧部位注射拔针时容易发生漏液的情况［11］。Li等［12］对接受不同部位（腹部、手臂、大腿）皮下注射LMWH的1 039例患者进行分析，证实选择腹部作为注射部位可以降低注射部位不良反应的发生率，减轻患者不适。葛静萍等［13］研究证实妊娠晚期选择腹壁皮下注射LMWH，可有效减轻皮下出血的发生率。

2.1.2 腹部注射区域及轮换方法 LMWH为抗凝血药，具有特殊性，在长期注射过程中部位的选择以及有计划地更换注射部位显得尤为重要，恰当的注射部位以及有规律的轮换可以有效预防或者减少局部出血、红肿、硬结等不良反应的发生，一般选择注射区域为患者脐周上下5 cm，左右8～10 cm处，避开脐周1～2 cm［10，14］。腹部注射部位的轮换方法有十字轮换法、常规注射法、同质化表盘式注射法。有研究表明，表盘式注射法优于“十字”及常规注射法，采用同质化表盘式轮换注射法注射，有规律地轮换注射部位，能有效降低皮下出血、硬结、青紫等不良反应的发生率，具体方法为：以肚脐为中心按照时钟分布形式将腹部分为12个区域，周一至周六上午依次注射1：00至6：00区域，下午依次注射7：00至12：00点区域，周日注射3：00及9：00区域［15-17］。

2.1.3 两穿刺点之间的间隔距离 两穿刺点之间的间隔距离应至少在2 cm，可有效避免不良反应的发生。金歌等［18］及Amaniyan等［19］研究认为患者在接受LMWH皮下注射时，应避免在同一注射点反复穿刺，两注射点之间应间隔2 cm以上，可减轻患者疼痛，减少皮下出血等不良反应的发生。

2.2 注射器的选择应根据药物剂量、刺激性强弱及黏稠度选择合适的注射器和针头，皮下注射常选用1 mL或2 mL的注射器，针头型号为5～6号［10］。临床上常用的LMWH规格为4 000～6 000 Da［2］，剂量非常小（不超过1 mL），常选用1 mL注射器进行注射。

2.3 注射细节（按摩、热敷、冷敷）

2.3.1注射前按摩 注射前按摩注射部位皮肤能产生温热，温热能刺激皮肤内的感受器，降低神经末梢的兴奋性，减慢疼痛信号的传导，有效缓解疼痛。朱志萍等［20］在对100例接受LMWH皮下注射患者的研究中发现，注射前按摩（具体做法为：以注射点为中心，用掌腹对注射点周围直径5 cm处皮肤进行顺时针按摩，力度以注射部位皮肤发红发热且患者无不适为宜）注射部位皮肤3、5、10 min均能减轻患者的疼痛。周诗等［21］认为在注射前按摩皮肤2 min使皮肤发红可有效降低腹壁皮肤的张力，减少皮下出血。黄玉婷［22］认为在注射前轻轻按摩注射部位可有效刺激毛细血管扩张，促进局部血液循环，从而缓解注射部位疼痛。

2.3.2注射前热敷 热敷可减轻致痛物质对局部刺激，加快血液流动，扩张血管，注射前对注射部位进行热敷，可缓解皮下出血，减轻疼痛［23］。杨杨［24］认为注射前使用50℃毛巾热敷局部皮肤3 min可促进局部血液循环，促进药物的吸收，快速降低局部药物浓度，从而减少皮下出血的发生。Amaniyan等［19］研究表明，使用40～42℃热毛巾热敷注射部位（具体做法为：以注射部位为中心，直径为5 cm划1个圆，圆所在区域即为热敷范围）可以扩张血管，增加流向某一区域的血液流量，促进新陈代谢及肌肉放松，减少水肿和炎症。

2.3.3注射前冷敷 冷敷可以收缩周围血管，减少向组织的血液流动［25］。皮下注射LMWH前对注射部位给予冷敷可有效减轻注射时疼痛，降低皮下出血及挫伤的发生率，进而减少淤斑和血肿的发生。EL-Deen等［26］对105例接受皮下注射抗凝剂的患者进行研究，发现注射前冰敷注射部位5 min可有效降低疼痛和血肿的发生。Avsar等［27］认为，注射前冷敷注射部位2 min，可有效预防淤伤、血肿和疼痛。

2.4 注射前排气

2.4.1预灌针剂 皮下注射前无需排气。注射时将针头朝下，把空气弹至药液上方，注射完毕后可使空气刚好充满针乳头，确保针筒内无药液残留，既能避免针尖上的药液对皮肤的刺激，又能降低局部皮肤发生出血的风险，同时保障了剂量的准确性［28］。

2.4.2需抽取的药液 采用一次性注射器抽吸药液后，注射前不需排净空气，注射前针头向下，保留0.1 mL空气在注射器内，将空气弹至药液上方后进行注射，注射时将整个药物和空气注入皮下组织，可有效避免针头处残留的药液刺激组织细胞，同时所有的药物都是由空气推动的，保证了药物剂量的准确性，可防止药品浪费［4，27］。吴红缨［29］在对急诊科收治的80例需要皮下注射抗凝剂患者的研究中证实，注射前预留0.1 mL空气可有效减轻药液溢出对皮肤产生的刺激，减少注射部位皮肤血肿的恶化及淤斑的产生。

3 注射中操作

3.1 注射角度及深度选用垂直褶皱法注射可以减少LMWH皮下注射不良反应的发生。传统的皮下注射需要收紧皮肤，针头刺入角度在30°～40°，皮肤收紧会使毛细血管容易被刺穿，毛细血管穿刺后可出现水肿或硬结，且如果针头插入角度小，药物很容易被推进皮下组织而引起疼痛［23］。垂直皱褶法注射能使捏起部位的皮下细小血管松弛弯曲，不易受破坏，同时皮下间隙增大，可与肌肉层分开，可避免因针头刺入肌层引起疼痛及出血，具体方法为：注射时用左手的拇指和示指夹住患者腹壁的皮肤5～6 cm，使腹部皮肤形成一皱褶，采用握笔式在捏起皮肤最高处垂直进针，深度以针头完全刺入捏起的皮肤为宜，随后松开被捏起的皮肤，轻稳推注药药液，垂直拔针，尽量减少组织损伤［4，8］。

3.2 注射时抽回血注射时不需抽回血。注射时回抽可能会使针头向内移动，造成组织损伤，小血管破裂，形成淤伤，且注射时回抽容易产生负压而导致血肿的发生［27］。

3.3 推注时间

3.3.1推注10 s停5 s 赵琳等［30］研究认为在皮下注射LMWH的过程中应采用注射时间为10 s，注射后停留5 s及以上的方法，可以有效降低出血发生率，减少出血面积，减轻患者的疼痛感。

3.3.2推注10 s停10 s 李燕等［31］研究发现，推注时间为10 s，注射后停留10 s可降低患者皮下淤斑及硬结的发生率，减轻注射时的疼痛，且操作时间短，患者紧张、恐惧感减轻，更能让患者接受，更利于临床护理人员的执行，提高了患者的用药依从性。

3.3.3推注30 s停5 s 国内外有研究认为，缓慢给药能使皮下组织有时间适应注射量，从而降低压力，减轻毛细血管出血和部位疼痛，并可将其他损伤的可能性降到最低，推注30 s且在注射部位停留5 s（停留5 s可使LMWH完全渗入皮下组织，避免了药液黏附于针尖而带出），可减轻48 h后注射部位的疼痛程度，减少注射后48 h和60 h淤斑的大小和发生率，同时可减少皮下挫伤［9，32］。

3.3.4推注30 s停10 s 周诗等［21］研究表明，在注射过程中，缓慢推注LMWH 30 s，注射后在注射部位停留10 s，可有效防止药物渗出而降低皮下出血率。

4 注射后操作

4.1 按压时间

4.1.1不按压 侯立君等［33］在对58例经皮冠状动脉介入术后接受皮下注射LMWH治疗的患者的研究中比较了注射后不按压、按压5 min、按压10 min皮下出血的发生情况，结果显示不按压皮下出血率低于按压5 min及按压10 min，认为注射后不按压可避免血管壁破裂而导致皮下出血。

4.1.2 按压10 s Yilmaz等［34］在对60例皮下注射LMWH患者的类实验研究中发现，皮下注射LMWH后按压注射部位10 s，可以减少注射后不良反应的发生。

4.1.3 按压2 min 徐蓉等［35］在对120例接受皮下注射LMWH治疗的冠心病患者的研究中发现，皮下注射LMWH时按压时间2 min可有效减少皮下出血面积，降低皮下出血率。

4.1.4 按压5 min Fang等［7］研究认为皮下注射LMWH后按压5 min是降低皮下出血发生率的最佳时间，减少了临床护士不必要的工作量，提高了患者的依从性。

4.1.5 按压6 min 高娜等［36］对接受LMWH皮下注射治疗的80例不同疾病（肺栓塞、深静脉血栓形成、下腔静脉滤器植入术后）患者进行研究，发现注射后局部至少按压6 min可以有效降低局部皮下出血的发生率，且注射后按压时间越长皮下出血的发生率越低。

4.1.6 按压10 min 亢惠兰等［37］研究认为，注射后按压10 min可有效预防皮下出血发生，减轻患者痛苦，增加患者及家属对护士的信任。

4.2 按压深度注射后指导患者以穿刺点为中心，用示指及中指指腹将无菌干棉签平行按压于注射部位，按压深度以皮肤下陷1 cm为宜［4，8］。

4.3 注射后处理

4.3.1禁忌 注射后禁止理疗、按摩及热敷注射部位，以防止局部温度增加，造成血管扩张，导致皮肤毛细血管破裂，加重皮下出血［8，28］。

4.3.2冷敷 冷敷不仅可以降低沿着神经元的脉冲传导速率，还可以减少乙酰胆碱的产生，并调节沿冷却神经元的传输速率，从而减轻注射后疼痛［38］。Wang等［3］在纳入的8项研究中分析了694例患者腹部接受LMWH皮下注射后接受冷敷对疼痛和淤斑的影响，结果表明注射后冷敷可降低疼痛和挫伤的发生率，并可减少注射后72 h的挫伤面积。

4.3.3热敷 国外有研究表明注射后72 h对皮下淤伤及血肿部位给予热敷，可以促进淤伤及血肿的恢复［19］。

4.3.4硫酸镁湿敷 硫酸镁是一种具有高渗透性的盐溶液，具有抗炎消肿的作用，外敷可缓解局部肿胀，减轻炎症反应［39］。刘亦凤［40］在对120例接受LMWH皮下注射患者的研究中发现，注射后在注射处皮肤外敷5 cm×7 cm的500 g·L-1硫酸镁湿敷片可有效预防皮下出血，并能缓解患者负面情绪和疼痛感，可促进患者舒适度和满意度的提升。

4.4 注射后不良反应

4.4.1注射后不良反应发生的时间 国外有研究表明，皮下出血、硬结、淤斑多于注射后12 h开始出现，48 h达高峰，在72 h内开始消失［32，38］。

4.4.2不良反应的处理 皮肤瘙痒、发红可用碘伏擦拭患处以缓解症状；局部小血肿一般可自行吸收，也可给予局部冷敷；硬结可选用喜疗妥软膏涂抹［41］。

本文综述了LMWH皮下注射方法的研究现状，包括注射部位的选择、注射器的大小、进针角度、注射部位轮换法、两注射点间距、注射细节、注射时间、注射后局部按压时间、注射后处理等内容。目前国内外比较统一的是注射部位（常选用腹部作为注射部位，注射区域为患者脐周上下5 cm、左右8～10 cm处，避开患者脐周1～2 cm）、注射器的大小（选用1 mL注射器）、注射角度（垂直褶皱法注射）、排气（注射前不需排净空气）、抽回血（注射时不需抽回血）、注射深度（以针头完全刺入皮肤褶皱为宜）、两注射点间距（≥2 cm）、注射部位轮换方法（同质化表盘式注射）、注射后按压深度（以皮肤下陷1 cm为宜）等。但是对于注射前按摩、热敷、冷敷对皮下出血等不良反应的影响，国内外研究比较少，尚需要大量的护理实践数据来进行验证；对于注射时间及注射后按压时间国内外文献尚未有统一的标准，存在较多的争议，需要进一步研究。目前，国内外关于LMWH的皮下注射方法的研究对象主要为老年人，以心血管内科、心房颤动、静脉血栓、肺栓塞、外科大手术后、骨科、肾病透析患者等为主，对于中年及青少年等其他年龄段人群的相关研究需要进一步完善，孕妇常为研究的排除对象。在我国目前生育政策下，进入妊娠期的育龄妇女特别是高龄孕产妇增多，其用药安全问题备受关注，医务人员应掌握常用药物在妊娠期的正确使用方法［42］。LMWH作为妊娠期妇女常用的抗凝剂［43］，注射时是否有其特殊的注意事项，尚需要进一步研究。