肠造口术在ICD-9-CM-3手术操作分类中的编码探析

刘 丽

(广州新海医院 广东 广州 510310)

肠造口术一般称为人工肛门，肠造口术根据时间可以分为暂时性造口和永久性造口[1]。其主要目的在于肠内容物的输出、减轻肠梗阻、保护远端肠道吻合、促进肠疾病愈合[2]。肠造口手术过程复杂，技术更新快，同时涉及很多合并编码与另编码，有极强的专科性、知识性和技术性，给编码工作带来重大挑战。而随着诊断相关分组工作的全面推广，病种手术操作编码将直接影响到医保付费，与医院的利益密切相关。因此，总结肠造口手术操作常见编码错误及原因，以期提高编码质量[3]。ICD-9-CM-3编码中的手术操作名称一般由部位、术式、入路等要素构成[4]。在ICD-9-CM-3编码中，肠造口的手术编码通常容易混淆，编码人员在编码过程中容易出现主要手术编码的误编、漏编甚至多编的情况[5-6]。为了提高肠造口手术的编码准确性，本文就2018年1月至2021年1月期间在某院行肠造口手术住院病历进行研究，探讨肠造口术在ICD-9-CM-3手术操作分类中的编码错误的原因，以提高肠造口术手术编码的准确性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年1月至2021年1月期间在某院行空肠、回肠、结肠造口手术治疗的出院病案，共选择85例，男性病例49例，占比为57.65%，女性病例36例，占比为42.35%。最大年龄82岁，最小年龄19岁，平均年龄为(56.99±28.01)岁。

纳入标准：(1)参与研究的所有患者均对研究内容知情并签署并了知情同意书，医院伦理会对本次研究知情并同意；(2)参与研究的所有患者均接受肠造口手术治疗；(3)参与研究的患者均神志清醒，无精神疾病，无语言障碍，能够与医护人员顺畅沟通；(4)所有患者均为年龄>18岁的成年患者。

排除标准：(1)排除不同意参与研究的、临床资料不完整的患者；(2)排除近期内有手术病史的患者；(3)排除患有精神疾病，神志不清，语言功能障碍，沟通不畅的患者；(4)排除中途因故推出研究的患者；(5)排除患有其他严重内外科疾病、感染性疾病和全身系统疾病的患者；(6)排除哺乳期和妊娠期的女性患者。

1.2 方法

由3名临床经验丰富的、从事专职编码工作10年以上的主管病案技师及以上的编码员与3名科室主治医师组成质控小组，对85例病案进行分析，深入阅读每一份原始病例资料，包括入院记录、出院记录、手术记录、病程记录和个性检查报告单等，根据2011版ICD-9-CM-3编码规则逐一进行核对，分析其编码情况。核查每份病案中临床医师手术医疗的填写情况与编码员手术编码情况，使用Excel 软件对数据进行整理和分析，记录手术编码错误例数和编码错误构成比，并分析错误原因。

1.3 统计学方法

使用Excel对统计的数据进行整理、汇总，记录手术编码错误例数和编码错误构成比，并分析造成错误的原因。

2 结果

2.1 手术编码错误类型统计

在85例肠造口手术病案中，通过检查发现有34例病案存在手术编码操作错误，总共占比为40.00%(34/85)；其中多编13例，占比为38.23%(13/34)，错编码10例，占比为29.41%(10/34)，漏编11例，占比为32.35%(11/34)。由此可见，在手术编码错误类型中多编占比最多。

2.3 手术编码操作错误原因统计

在85例肠造口手术病案中，通过检查发现导致手术操作编码错误存在以下几个原因，分别是编码人员不熟悉临床知识、未按照编码规则进行编码、临床医师手术名称书写不规范与手术记录不规范。其中编码人员不熟悉临床知识导致编码错误14例，占比41.17%(14/34)；编码员未按照规则导致编码错误12例，占比为35.29%(12/34)；临床医师手术名称书写不规范导致编码错误5例，占比为14.70%(5/34)；手术记录书写不严谨导致编码错误3例，占比为8.82%(3/34)。由此可见，在手术编码操作错误原因中，编码人员不熟悉临床知识导致编码错误占比最高，其次是编码员未按照规则导致编码。

2.4 改进措施

(1)编码员综合素质的培养与提高

编码员应持有严谨细致的工作态度，严格按照规定的方式查找编码，除了熟练掌握ICD基本分类知识，还要学习相关的临床医学知识，透彻理解编码规则和各条目定义的手术操作。平时应主动查阅相关资料，对新技术、新概念要尽快了解，有条件可以参与查房，通过临床医师讲授有利于对专业术语、术式的深刻理解，更好地把握编码情况。遇到不肯定或者通过中文字义匹配得到的编码，应及时请教医师，结合实际案例，加强对临床知识的学习。

(2)建立有效的质量控制管理体系病案室成立质控小组

由有临床医学背景的高年资编码员担任质控员，定期系统检查编码质量，发现错误及时反馈到个人。针对重点难点、易错易漏、共性错误及时归纳，组织全科人员学习讨论，理清编码思路和步骤，杜绝个人编码的盲目性和随意性，可邀请临床医师参与讨论，及时纠正理解上的偏差，提高编码的正确率。

3 讨论

疾病分类是医院信息管理的重要组成部分，既往的管理只服务于医院内部的教研工作[7]。随着医疗的深入改革，疾病分类应扩大到服务国家医疗、医疗付费、医疗保险中[8-9]。由于肠造口的手术编码通常容易混淆，编码人员在编码过程中容易出现主要手术编码的误编、漏编等情况，为了提高肠造口手术的编码准确性，必须要认识到疾病分类工作的重要性，加强工作责任心。

在ICD-9-CM-3编码中，手术操作名称的各个组成部分均有可能影响到编码的完整性和准确性，稍不注意就会出现编码错误[10]。首先是编码人员的临床相关知识不足，对解剖和手术过程不够了解，如对暂时性造口与永久造口的区别和应用场景不能准确理解[11]。并且在实际工作中，编码人员通常与临床医师缺乏有效沟通，编码人员不能准确理解临床医师手术记录的相关含义，通常按照自己的理解去进行编码，造成编码出现错误[12]。本次研究结果显示，在85例肠造口手术病案中，有34例病案存在手术编码操作错误，其中多编13例，占比38.23%，错编10例，占比29.41%，漏编11例，占比32.35%，在手术编码错误类型中多编占比最多。通过对手术编码操作错误原因进行分析，总结了四个手术编码错误的常见原因，分别是编码人员不熟悉临床知识、未按照编码规则进行编码、临床医师手术名称书写不规范与手术记录不规范。其中编码人员不熟悉临床知识导致编码错误14例，占比41.17%；编码员未按照规则导致编码错误12例，占比35.29%；临床医师手术名称书写不规范导致编码错误5例，占比14.70%；手术记录书写不严谨导致编码错误3例，占比8.82%。由此可见，由于编码人员不熟悉临床知识导致编码错误占比最高，其次是编码员未按照规则导致编码。通过分析原因可知，主要是编码人员临床知识缺乏，不理解手术的入路方式，盲目的进行编码。编码时未严格按照规则进行编码，缺乏工作责任心。同时阅读病案不仔细，粗心大意导致手术操作编码错误率较高。ICD涉及多个专业领域的医学知识，编码人员不仅要掌握解剖、生理、病理等医学基础知识，还应对手术术式、流程有一定的了解，避免因为不了解术式而出现编码错误的情况[13]。

根据分析总结的错误原因，针对编码人员和临床医师的书写规范性进行有效监督和管理。首先对于编码人员，应加快培养高素质的编码队伍，定期组织学习并考核，提高编码人员的工作责任心。编码人员应建立正确的编码逻辑，思路清晰，编码要做到准确和完整。在实际工作中不能只追求录入速度，而忽略了质量，对于每一份病案都应该仔细认真阅读，如遇到诊断错误、描述不清晰等问题，应该及时联系临床医师进行沟通，确保手术操作编码的准确性和完整性，减少错误率。同时编码人员之间可以相互进行编码质控，定期举行编码交流会，将发现的问题及时提出并进行改正，既能提高编码质量又能提高业务能力[14-15]。对于临床医师的手术书写规范性进行培训，让医师了解如何规范书写病历和规范书写病历的重要性，使其主动提高书写质量。同时可以组建科室微信群，将病历书写的问题可以进行及时反馈，每个编码人员可负责几个科室的反馈任务，进一步明确责任。

综上所述，手术部位、不同术式、入路等都可对手术操作编码的准确性造成干扰，编码人员应熟练掌握编码规则，不断补充临床知识，养成按照编码操作步骤查询、阅读病例与临床医师沟通的习惯，不断提高自身编码水平，进而提高手术操作编码的准确性。临床医师在书写病案时应注重手术名称、记录等书写规范，减少手术操作编码的错误率。