中西医联合治疗在脊髓损伤后二便障碍中的应用进展

张 喆 邹德超

(烟台海港医院 山东 烟台 264000)

脊髓损伤(SCI)一般资指人体的脊柱受到外部各类因素导致的脊髓损伤，而脊髓区域是连通大脑与多数下肢组织的重要通道，其神经弥补，因此在损伤后，容易出现一系列的功能障碍[1]。常见的有瘫痪、约括肌功能障碍、神经源性膀胱等等，该情况严重影响了患者的日常生活与术后康复[2]。而且神经源性损伤治疗难度大、恢复时间长，导致大多数患者治疗需要极长时间，费用昂贵，据一项早期研究显示：SCI的发病率(欧美)约为0.033%，但是一旦发病后，二便障碍者超过60%，下肢瘫痪者超过50%，而SCI患者平均治疗费用(年)超过25万人民币(其中主要为护理费用，二便障碍所致的各类治疗与预防感染等)[3-4]。而随着我国工业与交通行业的发展，外部损伤事件愈发常见，随着而来的SCI的发生率呈现于升高趋势[5]。如何有效的为SCI患者提供治疗成为当下临床上关注热点，尤其是SCI后二便障碍[6]。现代医学一般认为体外刺激方式有助于神经组织恢复，而安全的外部刺激，是现代中医中药的治疗方式，其包含艾灸、针灸、推拿、按揉等一系列措施，因此在SCI后的二便障碍中，中西医结合治疗成为目前研究热门[7-9]。本文基于此对当下该类方案的应用与进展予以综述，以为后续研究与临床实践提供参考。

1 SCI后二便障碍的西医治疗

一般来说神经源性损伤的治疗无法直接通过药物或手术治疗，但是可以对其源头进行治疗，如卒中类手术，通过血管手术，完成卒中组织治疗，然后患者在术后缓慢恢复。SCI后二便损伤也是如此，故针对该类患者的治疗也就是普通的脊髓损伤治疗，常用的治疗方案有椎管减压术、脊柱复位术、椎弓根内固定术等，该类措施一般可以通过对脊柱进行修复、复位，以此来改善其对于神经的压迫[10-11]。但是实际评估其的效果难以确认，因为患者是否能够恢复主要取决于神经是否能够完成恢复。因此实际治疗中，在术后还会辅助一些促神经恢复类药物[12]。同时针对二便障碍，一般还会进行间歇性导尿术，这是一种干预措施，其的目的是通过人工训练使患者恢复膀胱神经功能，但是实际应用效果一般。而针对约括肌神经源性功能障碍，也有类似的干预措施，但是同样效果一般[13]。一般换在符合一定指征后，还会进行康复锻炼，主要的方式就是对患者进行被动肢体锻炼，其的主要效果即避免患者的肌肉萎缩，刺激神经，促进恢复[14]。

2 中西医联合治疗SCI后二便障碍的现状与进展

脊髓损伤后，膀胱和直肠的功能障碍相类似，表现在逼尿肌和括约肌失代偿，出现动力性障碍，也就是导致了二便障碍。在中医经典《难经》云：“督脉者，起于下极，并于脊里，上于风府，入属于脑”。督脉主一身之阳气，脊髓损伤气血阻滞督脉，经行不畅，久则经络失养、气血脏腑功能失调，气化失司，二便功能障碍。中医学对此主张通过外部刺激，如针灸、艾灸等方式促进患者的局部循环，以滋养相关组织，促成其的恢复，而西医学早期主要主张通过药物等方式促进神经的自我恢复[15-16]。而在实际应用中，中医学的外部刺激效果逐渐显露，但是其在单独应用的时候，也存在表现不佳的问题，因此当下临床上主要推荐实施中西医结合治疗[17]。也就是西医外科康复训练+、药物治疗+中医刺激、药物治疗。在这其中衍生了多种有效治疗方法，笔者现列举如下：

电针，电针是一种经典的中医结合西医改进治疗方式，现代研究认为神经电刺激可以促进神经营养因子，如NTFs的表达，从而促进神经组织的恢复与生长。而电针即是在传统针灸上进行改造，使其在完成针刺，在得气后可以释放与人体本身类似的生物电的微量电流信号，一次来达到刺激针刺区域以及周边预期的神经组织、循环、代谢情况。达到促进神经组织恢复的目的[18]。对此进行的相应研究，均显示在一般的西医康复训练、药物支持上联合电针可以显著提升针对脊髓损伤后二便障碍患者的恢复，可缩短恢复时间，减少二便障碍所致的感染等情况[19]。针对不同的患者一般采取不同的电针方式，针对尿失禁(神经源膀胱)患者，则主要是采取电针三阴交、中极穴、关元穴进行刺激。中医学认为该类穴位与太阳膀胱经有重要关联，通过对其进行电针，可以促进经络循环。而现代医学解剖发现，三阴交、中极穴、关元穴等穴位位于腰骶部位，该区域的神经交感可控制膀胱区域，主要针对于逼尿肌的松弛情况，而且对于约括肌也有一定的作用，因此电针腰骶部位可以有效促进膀胱肌肉与约括肌的协调能力，促进周围神经元的恢复，从而改善患者的二便失禁情况。另外一种在临床上常用的就是电针督脉，中医学认为“督脉者、贯脊，属肾，络膀胱”，因此督脉对于全身气血分布循环具有重要意义。现代医学认为：通过对督脉区域进行针灸刺激，可以有效促进脊液流动，而通过电针刺激则可强化该效果，同时可以促进区域组织的循环代谢，有助于缓解脊髓损伤所致的血肿、水肿情况，因此一般认为对督脉进行电针，可以促进脊髓区域的自身恢复，从而辅助约括肌与膀胱功能的恢复。现有的研究显示：电针督脉治疗后脊髓组织内的神经特异性蛋白质(GAP-43)阳性表达增强[20]。GAP-43是神经元特有的一种磷酸化糖蛋白，在成年动物的神经元内表达量低，而在神经元发育及再生等过程中表达量高，对神经元发生、发育、轴突形成和轴突再生等均有重要的作用。而当电针督脉与康复训练同时作用时，患者的恢复情况往往会相对理想，康复训练可以通过最末端表现也就是约括肌、膀胱进行训练促进末端的功能恢复，唤醒神经，而电针督脉可以通过对脊柱损伤本身区域作用而改善该区域的神经损伤现状，两种方案可以同时生效，而再加上一些中西医的神经滋养类药物应用，可以显著提升患者的恢复可能与恢复速度[21]。而针对此的研究显示：实施一般西医康复治疗的患者的二便障碍改善率与改善时间均明显差于实施一般康复治疗+电针督脉联合治疗的患者[22]。髓腔电针，髓腔电针是一种尚待论证的方式，其最近的研究是被应用于卒中所致的膀胱障碍中，研究结果虽然现实其可以为患者提供一定的治疗，但是卒中所致的神经损伤与脊髓损伤所致的神经损伤存在一定的差异，是否具有效果需要进一步论证。但是通过对髓腔进行电针可以刺激脊髓液的流转，其可以促进循环，抑制该区域的炎性反应是已得到证实，因此通过对髓腔的电针是可以促进脊髓损伤的恢复，因此可以从损伤本身上促进患者的障碍恢复，但是效能尚需验证。

盆底康复训练：盆底康复训练是一种基于西医技术、中医理论而来的一种特殊的措施，其要求患者排空大小便，采用生物反馈仪，使用石蜡油对探头表明进行处理，将其置于患者肛门内，由相关医师引导患者进行缩肛，采集患者的缩肛数据，制定训练计划，要求患者以采集得的平均值为最低标准，每次用力收缩肛，维持6s后再行放松。通过这种锻炼方式使得患者逐渐可以控制膀胱逼尿肌与肛门约括肌。因为临床上的盆底康复训练被广泛的应用于一些妇科特殊疾病中，已经证实其在二便功能障碍患者的治疗中是具有效果的，但是针对SCI所致的患者的治疗，目前一般还是采取综合治疗方案。也就是盆底训练+药物支持+电针，多数研究的结果也显示其拥有理想的效果。

艾灸，艾灸属于纯中医治疗方式，该方案在临床上的实施相对较少，不过已经可以明确，艾灸可以通过刺激皮肤表层，来达到对神经组织的刺激，现有的动物实验已经证实了其对于神经源性二便障碍的有效性。但是在临床应用中，尚有争论，但是该措施无并发症，具有较高的安全性，因此一般综合治疗时，是具有可尝试性。

药物，在对SCI的二便障碍的治疗中，药物属于其中主要治疗方式，但是对其的研究分析较少，主要是因为二便障碍治疗药物对于神经的影响较小，而神经滋养类药物的生效时间较长，需要极长时间的应用，无论是中药还是西药。

3 小结

SCI所致的二便障碍是目前临床上非常棘手的问题，患者往往需要极长的时间才可恢复，甚至无法恢复，如何有效的为患者提供治疗是当下研究的重点。而在多种方案中，中西医结合治疗为临床提供了新的思路，同时也促进治疗效果，值得深入研究。