卒中后吞咽障碍的康复干预研究进展

方跃艳 任海燕

(中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院，安徽 合肥 230001)

吞咽障碍是指由于吞咽过程中的功能障碍或感觉减退而引起的吞咽困难，难以从口腔将食物或液体吞入胃的体征，根据发生阶段可分为：口咽期吞咽困难和食管期吞咽困难。文献报道约20%～45%的卒中患者存在吞咽困难，以口咽吞咽困难为多见，亦称为卒中后吞咽障碍(post-stroke dysphagia)[1-3]。在卒中发病急性期，吞咽障碍会导致患者短期内发生营养不良、脱水和吸入性肺炎，甚至延长住院时间、增加患者死亡率[3-6]。研究表明吞咽困难是急性卒中后不良预后的独立标志[4]，其产生的影响可持续至发病后多年。故卒中后患者进行持续性吞咽管理与康复训练尤为重要。目前，临床上对卒中后吞咽障碍患者的管理更多集中于对吞咽障碍的评估、风险识别及筛查流程的优化，而康复干预的实践涉及较少且方法单一[2-3]。因此，笔者梳理近5年国内外相关文献，对卒中后吞咽障碍的最新康复手段及护理措施进行归纳总结，以期为临床护理实践提供支持。

1 补偿性管理措施

针对卒中患者吞咽障碍相关的补偿性措施，主要包括改变食物性状、改变个体的体位和姿势、借助辅助性手法等方法，可促进患者进行安全吞咽，在临床上的应用较为广泛，不足是其效果短暂。

1.1饮食的调整 基于饮食性状的改良是卒中患者发生吞咽障碍的主要管理技术[7-8]。通过添加增稠剂来改变食物或液体黏度，以降低渗透到气道的风险，是目前公认的一种行之有效的吞咽障碍管理策略。我国学者常红等[9]采用增稠剂改变食物的稠度，有效地减少了卒中后吞咽障碍患者误吸的发生。波兰学者Aleksandra Pelczarska等[10]通过数据建模对食物改良的做法进行经济学分析，发现以黄原胶为基础的食物稠度调整方法具有较高的成本效益，值得推广。尽管如此，液体增稠的做法在学术界仍有争议，许多研究者并不认为食物或液体的改变，特别是使用增稠剂是吞咽困难管理的首选方法[11]。从临床的角度来看，增稠剂使用的有效性会受到患者主观感受的影响，例如部分患者因不喜欢增稠的液体和存在增稠剂的食物，液体摄入量反而减少；伴有严重神经功能障碍的患者，增加食物粘度时可能会导致吞咽时间的延长[11]。因此，增稠剂被应用于卒中后吞咽障碍的干预时，应考虑患者吞咽困难的表型、吞咽生理的特异性损伤和增稠剂增厚程度。

1.2体位性技术 侧卧位进食通常被用作解决吞咽困难的一种补偿技术。目前临床上的常规做法是协助患者取躯干30°侧卧位，头颈部前屈，偏瘫侧肩部以软枕垫起，预防误咽[8]。国外有研究者对采取卧位的角度进行探究，通过对98例受试者的205份病历内容进行回顾性分析，比较45°侧卧位与60°侧卧位以及90°坐立位患者的吞咽情况，结果发现对于有吞咽困难的卒中患者，角度相对较低的侧卧位可能有助于降低渗透和误吸的风险以及减少咽区(侧沟和梨状窝)食物残留量[12]。改变卧位等体位性技术不易导致患者疲劳，更便于在床边试验。

1.3吞咽姿势的调整及辅助手法 卒中患者吞咽功能障碍的发生与发病后不正确的姿势改变有关，如：颈部过度收缩、胸骨过度后凸或头部前倾[13]，均可引起吞咽动力学的改变，导致患者出现持续吞咽功能障碍。对患者进行颈椎和胸椎关节活动度进行手法矫正，增加关节的活动范围，被证实是一种理想的干预方法[14-15]。其通过增加卒中患者颈椎曲线角度和前外侧颈部屈曲力量，促进颈部肌肉收缩，从而改善吞咽功能[13]。同时，在患者进食时，可指导其进行空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽及点头样吞咽等动作。或结合门德尔松法、声门上吞咽等常见吞咽辅助手法，改变舌骨移位程度和刺激吞咽反射的发生，促进成功关闭气道和打开食道入口，以保障吞咽安全。Park Sungwon等[16]还发现下颌推动运动可以加强舌骨上肌，且只通过诱导舌骨的运动而不使颈部屈曲。鉴于吞咽过程中舌骨上肌和舌骨下肌选择性收缩，在采取辅助手法时利用压力传感器产生的肌电信号进行视觉反馈可作为常规吞咽训练的有效补充[17]。

2 治疗性康复措施

治疗性措施是以神经可塑性原理为基础的吞咽康复策略，包括：吞咽肌肉强化、运动范围训练、神经肌肉刺激等。通常比补偿性方法需要花费更多的时间，但往往更有利于吞咽功能的长期改善。

2.1舌骨上肌的肌肉训练 舌骨上肌肌群在咽部阶段的安全吞咽中起主要作用。舌骨上肌的收缩拉动可直接激发正常的吞咽机制，如气道保护和食管上括约肌开放[17-18]。卒中致骨骼肌萎缩和无力，会减少舌骨上肌活动，导致吞咽困难的症状，如咽部残留和吸入[18]。强化卒中患者舌骨上肌的训练方法，如头部提升运动、下巴缩进抗阻力训练，对安全吞咽具有重要的临床意义。

2.1.1头部提升运动训练 头部提升运动(head lift exercise,HLE)是一种增强颏下舌骨上肌的治疗方法，通常也被称为摇床运动[19]，主要通过重复或保持仰卧的姿势，将头部从地面抬起来刺激舌骨上肌肉，使肌肉在咽部阶段收缩、促使舌骨向前和向上拉动，进而产生保护气道和打开上食管括约肌的直接和间接作用。该练习采用仰卧位进行，但体力消耗过大，对于老年体弱的卒中患者可能难以进行，适用人群受限。

2.1.2下巴缩进抗阻力训练 下巴缩进抗阻力训练(chin tuck against resistance exercise，CTAR)，是一种改善卒中后吞咽困难患者吞咽功能的新方法，补充了HLE的局限性[17,20]。CTAR训练是通过借助外在器具向骨骼肌重复提供压力负荷来增强和激活骨骼肌肉的运动方式，可引起肌肉体积增加和肌肉力量增强等生理变化。CTAR没有相对的空间限制，坐位时也可进行练习，显著减少体力消耗，降低肌肉疲劳的风险。然而，由于这项练习涉及到用手握住和固定设备，身体虚弱或上肢肌力受损的患者可能难于执行。

2.2舌群的阻力训练 用力吞咽(effortful swallow，ES)是进行口腔肌肉训练中一项被广泛推荐的运动，在该运动中，患者被要求在吞咽时用舌头使劲按压上颚，用吞咽肌肉用力挤压口腔内的唾液、液体及食物[21]。通过特定的任务性训练，增加舌后基底运动，从而更有效地将口腔内的食物通过咽部，减少吞咽后残渣，减少误吸的发生率。此外，有研究[22]显示舌伸展运动有利于改善卒中后吞咽障碍患者的舌运动和口腔运动功能，同时在慢性辐射相关吞咽障碍患者中也有效[23]。

2.3呼吸肌的肌群训练 呼吸肌训练对卒中患者的构音障碍和(或)吞咽困难的康复训练往往具有协同作用[24]。呼吸肌训练包括吸气肌训练(inspiratory muscle training，IMT)和呼气肌训练(expiratory muscle training，EMT)。Guillen-Sola等报道显示，进行3周的呼吸肌肌肉训练可以改善吸气和吐气肌肉力量，同时改善了吞咽功能[25]。Liaw Mei-Yun等[26]开展的一项长达2年的前瞻性随机对照试验中，患者使用手持呼吸肌阈值训练器进行训练，训练压力从个人最大吸气压力的30%～60%、最大呼气压力阈值负荷的15%～75%开始，每天1～2次，每周5 d，结果显示为期6周的训练使卒中吞咽困难及构音障碍均得到显著改善。呼吸肌训练能促进颏下肌肉收缩，提升颏部复合体的水平，将舌骨向前上拉，吞咽时会厌软骨向咽部倒置，从而改善经口摄食功能，效果肯定。

2.4神经肌肉刺激

2.4.1中枢神经刺激 卒中后吞咽功能障碍与皮层及皮层下结构的损伤有关，包括但不限于脑干吞咽中枢的下运动神经元，而大脑皮层重组可以受到非侵入性脑刺激(noninvasive brain stimulation,NIBS)的有意调节，从而使得吞咽功能恢复。目前相关的实践措施包括重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)和配对关联刺激(paired associative stimulation，PAS)，这些实践已引起越来越多的关注，并被实验性地应用于卒中后吞咽障碍的治疗[27-28]。例如，Zhang Chengliang等[28]研究发现,双侧重复经颅磁刺激联合神经肌肉电刺激能够有效促进吞咽功能的恢复。

2.4.2外周神经肌肉电刺激 外周神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)通过抬高咽喉区域舌骨位置的改变，增加舌肌收缩所产生的舌压，从而促进吞咽过程的顺利完成。Oh Dong-Hwan等[29]通过实验确定神经肌肉电刺激(NMES)治疗卒中后吞咽困难的最佳电极位置，比较电极放置在舌骨上肌和舌骨下肌的实验效果，研究表明两种电极放置在改善吞咽功能和口服饮食摄入方面具有相似的效果。然而，Huh JW等[30]试验发现将两对电极水平贴在舌骨上肌和舌骨下肌并配合用力吞咽训练，能有效改善吞咽功能，优于其他电极粘贴方式。外周神经肌肉电刺激干预技术在吞咽功能康复方面的有效性已得到证实，但对于电极的最佳位置以及刺激的适当频率和强度，目前尚未达成共识。此外，患者依从性不高，考虑可能与高强度电刺激带来疼痛和不适等有关，其实际使用并不普遍。

2.5针灸 针灸治疗急性卒中后吞咽障碍是目前国内广泛采用的一种临床方法。多个已发表的临床随机对照试验[30-33]，证实针灸在改善吞咽功能、缓解吞咽困难症状、降低吞咽困难发生率方面成效显著。针灸对于卒中后吞咽障碍的治疗是安全的，研究报道中关于针灸治疗的不良事件有局部疼痛、瘀斑和血肿，很少引起严重的副作用[32]。另有部分证据[33]表明，针灸可以改善吞咽困难患者的脑血流量和血清脑源性神经营养因子和神经生长因子水平。但目前缺乏证据证明针灸作用的生物学基础合理，不能被广泛认同。

2.6生物反馈技术 近年来生物反馈技术被纳入吞咽行为康复治疗方案[34-35]，包括对选定的身体功能进行测量，然后直接或通过反馈信号显示出来，患者可以通过改变他们的动作或行为来练习控制信号。这使得生理过程中的微小变化能够被注意并得到加强，从而使行为得以修正。目前研究以吞咽行为康复措施与表面肌电图生物反馈相结合的训练方式居多[16]。在吞咽障碍行为康复中加入生物反馈，为患者显示神经肌肉活动的视觉或听觉表征提供直接的过程信息，对提升患者的训练依从性、积极性具有重要意义。生物反馈技术作为一种积极的辅助治疗手段，在卒中患者吞咽康复中的具有临床应用前景。

3 小结

卒中患者吞咽障碍发生率高，亟需管理干预，但护理人员能提供的吞咽康复干预方法目前仍有限。吞咽康复管理的有效实施需要医护人员和康复治疗师的共同努力，建议重在采用补偿性策略，并针对性地采用治疗性康复策略，以解决卒中对吞咽功能的潜在损害。值得注意的是，在确定补偿和康复策略的最佳方案时，应兼顾患者、家庭和环境因素，如患者是否存在身体虚弱、理解障碍等。此外，目前的文献证据表明卒中患者吞咽康复管理中，采用多项技术的联合使用比单独使用更有益处[12-13,20,26,29-30]。总体而言，卒中后吞咽障碍的康复管理是一个在不断发展中的领域，卫生专业人员在认识到卒中患者吞咽康复重要性的同时，应积极运用现有证据来开展诸多吞咽康复的尝试，以发展最佳的康复实践策略。