急诊科开展临终关怀面临的挑战与对策

冯梅 陈杰 喻思红 罗丹

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科，湖北 武汉 430000；2.康涅狄格大学护理学院，康涅狄格州 斯托尔斯 06268；3.武汉大学护理学院，湖北 武汉 430000)

临终关怀(end-of-life care)又称安宁疗护(hospice care)，是以临终患者和家属为中心，以满足患者及其家属的临终需求而提供的全方位照护服务，服务内容包括生理关怀、心理关怀、社会关怀和灵性关怀等在内的全人照护模式，同时也涵盖了给予患者家属的心理慰藉和哀伤辅导[1-3]。2017年，国家卫计委相继印发《安宁疗护中心基本标准及管理规范(试行)》和《安宁疗护实践指南(试行)》，旨在推动安宁疗护事业的发展，给生存期不足六个月的患者及其家属提供照护服务[4-5]。急诊科是一个集动态、高压、快节奏于一体的医疗场所，其医疗工作要求医务人员在所获信息有限的情况下，短时间内快速完成分诊分流、稳定急性发作和处理突发创伤等问题[6]。在这样的环境下，为临终患者提供临终关怀服务对急诊医务人员而言是一个巨大的挑战[7]。本文通过对急诊科开展临终关怀的必要性进行阐述，从教育培训、实施条件、政策制定三个方面分析急诊科开展临终关怀面临的挑战，并提出相应的对策，以期为我国构建急诊科临终关怀模式提供参考和借鉴。

1 急诊科开展临终关怀的必要性

1.1现代医学发展和社会变化对急诊服务的期待 随着现代医学的发展，急诊科已成为集急、危、重三位一体的大型医疗救治中心。急诊科医务人员在工作中不可避免地要面对患者的死亡。发生在急诊科的死亡包括意外死亡和预期死亡[8]。意外死亡是指急性疾病或严重创伤造成的死亡。此类患者通常在到达急诊科后的数小时内因为复苏无效而突然死亡[8]，致使患者家属产生严重的创伤应激反应[9]。预期死亡是指因慢性病或肿瘤造成的死亡。随着人口老龄化和疾病谱的改变，世界卫生组织预计未来会有大量老年患者在疾病终末期因病情突然恶化而来到急诊科接受治疗[1,10-11]，这意味着希望在急诊科得到临终关怀服务的临终患者也越来越多。

1.2国外急诊科临终关怀模式的研究现状 为了满足急诊患者的临终需求和咨询服务，国外很多医院开展了基于急诊科的临终关怀试点项目[12]，主要包括3种类型：医院内部建立的急诊临终关怀会诊服务；急诊科自主开发的临终关怀服务；急诊科与独立临终关怀机构的合作项目。随着急诊临终关怀试点项目的不断发展，已有数据表明急诊科临终关怀模式可以提高临终患者的死亡质量[13]，有利于降低医疗成本[14]，合理分配卫生资源，同时也缩短了家属的悲伤过程[9]。2020年新冠肺炎爆发流行，国外研究者[15-17]开发的COVID-19临终关怀框架使得急诊科治愈无望的新冠肺炎患者有尊严地度过了生命的最后时期，提高了临终患者的生活质量。

1.3国内急诊科临终关怀模式亟待发展 国内临终关怀事业正处于起步探索阶段，尚未形成基于急诊科的临终关怀模式[18]。2010年，香港最大的公立医院伊利莎伯医院首次在急诊科发展了临终关怀服务项目，为生命即将结束的急诊患者及其家属提供临终关怀服务，以满足其临终需求[19]。研究[19]表明，急诊科临终关怀模式不仅丰富了卫生保健系统中临终关怀的服务内容，也改善了临终患者及其家属的生活质量。2020年6月18日在线举办的“北京协和急诊医学国际高峰论坛”上，北京协和医院宁晓红教授发表了题为“急诊的缓和医疗实践”主题演讲。宁教授指出临终患者及其家属在急诊科接受治疗期间也同样迫切需要临终关怀服务以获得较高的生活质量[20-22]。

2 急诊科开展临终关怀面临的挑战

1990年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)首次提出了“palliative care”，国内早期译为“姑息治疗”[22]。因为“姑息”有放弃之意，不利于在我国文化背景下传播，后有学者译为“舒缓疗护”[23]“缓和医疗”[24]。2002年WHO将缓和医疗(palliative care)定义为通过早期识别和积极评估对无法治愈的患者提供整体护理[25]。该定义指出缓和医疗涵盖了疾病的全周期，包括早期、中期、晚期和临终期，而非限制在临终期，是临终关怀(end-of-life care)理念的延伸和扩展。但目前，我国大陆地区鲜有急诊科临终关怀模式的研究报道，急诊科临终关怀模式尚处于探索阶段。因此，本文借鉴世界卫生组织的缓和医疗公共卫生战略(World Health Organization’s Public Health Strategy for Palliative Care)[26]作为框架分析了急诊科开展临终关怀面临的挑战，从教育培训、实施条件、政策制定三个方面进行了概述。

2.1教育培训方面

2.1.1急诊医学需要开设临终关怀课程 国外的临终关怀教育发展较早，各护理高校均开设临终关怀课程，但其教学内容、教学时长与教学形式不尽相同[9]。部分西方国家已将临终关怀课程设为本科生的必修课程，如美国开设了由临终关怀教育协会(End-of-life Nursing Education Consortium,ELNEC)指导的本科护理课程。实践证明ELNEC-undergraduate临终关怀课程可以帮助护生明确临终关怀的重要性，也增强了护生实施临终关怀的自信和意愿[27]。而我国的临终关怀教育相对匮乏，没有发展成独立完善的课程体系，大多在本科课程中作为基础课程的某一个章节概述[28]。陈倩[29]调查了406名医学本科生的临终关怀态度水平，结果显示临终关怀教育经历是影响医学生临终关怀态度的重要因素。因此，加强临终关怀的课程教育有利于提高临床医务人员的临终关怀知识水平，进而推动临终关怀事业的发展。

2.1.2急诊科医疗团队需要临终关怀专项培训 英国、加拿大、美国等国家设立了临终关怀专科教育体系[7]，在英国和加拿大有规范化的临终关怀专科护士培训，均需要通过专业的资格认证考试方能上岗[30]。美国还有针对志愿者、注册护士、高级实践护士等不同群体的临终关怀继续教育[31]。柳叶刀委员会主张护理重症患者的卫生保健人员都应该接受基本的临终关怀培训课程[32]。而我国的临终关怀培训尚处于起步阶段，政府正在大力推进临终关怀护理人才培训。2017年，广东省广州市首次举办了“全国安宁疗护课程培训班”。2019年，国家卫健委开展了第二批安宁疗护试点工作[33]。段红英[34]的研究表明，缺乏临终关怀培训是影响临床护士实施临终关怀的重要因素。刘英[35]对长沙市三级医院365名急诊科护士的调查发现，54.63%的急诊科护士没有接受过临终关怀培训。急诊医务人员在工作中接受的培训大多是心肺复苏和创伤急救，缺乏完整的临终关怀知识体系和系统化的临终关怀培训课程。由此带来的知识储备不足使医务人员常常感到心有余而力不足，认为自己无法胜任临终关怀工作[36]。因此，加强对急诊科医务人员的临终关怀培训，是推动急诊临终关怀发展的重要手段。

2.2实施条件方面

2.2.1急诊场所开展临终关怀需要设置私密空间 急诊科的工作环境常常是混乱和嘈杂的。Beckstrand等[6]的研究表明有限的空间、不良的布局和缺乏隐私是阻碍急诊科开展临终关怀的重要因素。而可见度高和开放式的环境设计导致急诊科难以成为开展临终关怀的理想场所[37]。有研究[38]表明，急诊患者在临终阶段常常被暴露在寒冷嘈杂的环境中，丧失了生命的尊严。开放而拥挤的空间使患者和家属被迫分开，造成了分离性焦虑，也中断了急诊科护士与家属之间的沟通。复苏室的数量不足使患者在宣告临床死亡后必须立即转移，限制了家属哀悼的时间[39]。Beckstrand[39]建议急诊科有必要为临终患者创建一个临时的私密空间，使家属能够陪伴临终患者度过生命的最后时光。因此，通过改善急诊科的环境设计，可有助于促进临终患者的舒适体验，进而帮助临终患者优逝。

2.2.2急诊医务人员实施临终关怀需要合理安排时间 急诊科护士的工作被形象地比喻为 “传送带(conveyor belt)”[40]。他们不仅需要为生命末期的患者提供护理，还必须随时为其他患者提供紧急干预措施。紧张忙碌的工作环境和抢救生命的优先原则要求他们不得不停下对临终患者及其家属的抚慰工作，并且立刻将工作重心转移到下一个生命垂危的患者身上[41]。多项质性研究[36,42-43]表明，超额的工作量使得护士没有多余的时间投入到临终患者身上，临终关怀工作难以顺利开展。急诊医务人员认为临终患者在生命的最后几个小时应该获得持续和舒适地全方位照护[36]。健康照护人员耐心地陪伴和舒心地照护对保护临终患者的身心健康至关重要。然而，人力资源的不足导致急诊医务人员缺乏足够时间照护临终患者[43]。因此，需要考虑在急诊科接受临终关怀服务的患者数量，以确保合适的人员配置，保证医务人员能有充足的时间为临终患者提供持续性的临终关怀服务。

2.2.3急诊医务人员实施临终关怀需要有效沟通 缺乏有效沟通是急诊科开展临终关怀面临的最大挑战[44]，包括医务人员与患者、家属、以及多学科团队成员。与患者家属相关的沟通问题是急诊科临终关怀实践中出现频率最高的问题[43]。相关研究结果表明，在急诊科开展临终关怀面临的挑战中排在首位的是家属常常无法理解生命抢救措施的真正含义[45-46]。面对亲人突然的死亡，家属常常表现出愤怒和质疑的情绪，需要医务人员花费时间和精力去处理。一项质性研究结果表明[36]，混乱紧张的氛围造成了医务人员没有足够的时间与患者及其家属建立信任关系，他们无法进行深入的交流，这影响了患者家属对临终关怀的接受程度。此外，急诊科医生更多地以抢救生命为任务导向，易忽视了无效治疗给患者带来的身心痛苦[47]，也不愿意采纳其他专业人员提出实施临终关怀的建议[9]。医务之间无法达成一致，也造成了临终关怀工作难以顺利实施。因此，加强多学科团队之间的沟通和促进医务人员与家属之间的交流是开展临终关怀服务的必要条件。

2.3政策制定方面

2.3.1临终关怀的实施与急诊医务人员工作理念冲突 社会对急诊科的期望是立即复苏和抢救生命。急诊医务人员接收的教育是如何快速分诊分流，为有生命危险的患者提供高级生命支持。急救护理强调的是活着而不是死亡[13]。提供生命维持治疗是急救护理工作的首要任务。有医务人员认为死亡在急诊科预示着某种“失败”[41]。Hogan[40]和Beckstrand等[48]学者发现，急诊医务人员很难从提供高级生命支持的紧迫感上立即切换到临终关怀服务模式上。一项质性研究[36]表明，急诊科护士没有时间与濒死患者建立联系，也没有时间在情绪上为患者的死亡做好准备。此时要求护士为患者提供临终关怀，无论是在护理安全上还是临床实践上，都存在着意识形态上的冲突[13]。因此，急诊医务人员迫切需要转变“抢救第一”的急救工作理念，要将急救护理和临终照护放在同等重要的位置上。

2.3.2急诊医务人员缺乏实施临终关怀的社会支持 临终关怀是由医生、护士、心理咨询师、社会志愿者和牧师等共同参与，为临终患者及其家属提供的整体性照护[49]。据研究[44]报道，国外急诊科在实施临终关怀时会借助多学科团队的力量，团队成员均以临终患者及其家属为中心，从自身专业知识出发，解决临终患者及其家属的健康问题及需求。实践证明，多学科协作模式的临终关怀服务质量优于仅有急诊科医务人员所实施的服务[43]。

3 急诊科开展临终关怀的对策

3.1完善临终关怀课程设置，构建急诊科专项培训体系 随着人文关怀的兴起，临终关怀的发展日益受到重视。社会认识到“善始”和“善终”同等重要，未来急诊医学的目标应该是让好的死亡与好的复苏并驾齐驱[50]。医学院校尤其是护理专业需要普及临终关怀的相关课程，本科生课程应侧重于危重急救领域的临终关怀内涵和临终病人的非生理需求；研究生课程应侧重于临终关怀的支持性实践。急诊医务人员应当清晰地认识到姑息照护(care)与治愈治疗(cure)在专项业务内容上的差异，同时需要补充临终关怀的专项培训。

3.2发展急诊特色临终关怀模式，建设急诊多学科协作团队 目前大部分的临终关怀模式多为肿瘤患者开发，不适用于以急性死亡为主的急诊科。急诊科需要根据其特殊的布局设计和工作特点构建个性化的临终关怀模式，建立临终患者的评估、诊断和治疗模块，及时启动临终关怀方案[51]。混乱嘈杂的环境会影响医务人员实施临终关怀服务，因此需要对急诊科的布局进行改进。由于原则上急诊患者留观时间不得超过72h[52]，因而急诊科可设置临时的家属哀悼室和停尸间。高负荷的工作任务使医务人员无法为临终患者提供一对一的临终关怀服务，急诊科需要借助医院和社会的力量建立一支多学科协作的临终关怀团队。

3.3树立临终关怀融入日常工作理念，推动社会政策支持临终关怀发展 急诊科的工作理念是以侧重使用技术治疗疾病的医疗模式为基础；而临终关怀的理念是将临终患者的侵入性和延长生命的治疗降到最低，通过各方努力，最大限度地减少患者的痛苦，帮助其有尊严、舒适安宁地走完生命的最后旅程[22]。临终不是死亡，临终患者的舒适感仍然重要，急诊医务人员要树立正确的工作理念，将临终关怀模式纳入急诊科的日常工作中，为临终患者及其家属提供全方位照护。中国传统的孝廉文化忌讳死亡，阻碍了临终关怀的发展。临终关怀的推广需要打破死亡禁忌，推进全民死亡教育，树立正确的死亡认知。同时，也需要政府和社会各界人士对临终关怀的相关产业、培训机构给予经济资助。

4 小结

出生和死亡都是生命的关键里程碑，“善始”和“善终”具有同等重要的地位。死亡是急诊科不可避免的生命过程，在个人和家庭悲痛之际，为临终患者及其家属提供高质量和整体性的临终关怀是非常必要的。同时，加强医务人员有关临终关怀方面的教育和培训，减轻急诊护士的工作强度，提供适宜的工作环境，树立正确的护理理念，组建多学科协作的临终关怀团队是促进急诊临终关怀顺利实施的重要基础。