某院2021年门急诊抗菌药物处方点评与分析

孟 方，吴 凡，李 特

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 药剂科，云南 昆明 650102)

抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键[1]。抗菌药物不合理使用，不仅临床疗效得不到保证，还会增加药物不良反应，延长疾病治愈的时间，给患者和社会造成一定经济负担。研究显示，抗菌药物在门急诊中不合理使用问题更为突出，因此加强门急诊抗菌药物的处方点评工作对促进医院抗菌药物合理使用具有重要意义[2-5]。本研究通过对该院2021年门急诊抗菌药物处方进行点评，分析不合理处方原因，对存在的问题及不足提出整改意见及对策，以期促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用该院医院信息系统(hospital information system，HIS)，抽取2021年全部门急诊抗菌药物处方。

1.2 方法

利用EXCEL表格，录入2021年门急诊抗菌药物处方的对应信息，包括处方号，患者姓名、年龄，医生姓名，临床诊断，抗菌药物通用名称、给药途径、用法用量等，根据《处方管理办法》[6]、《抗菌药物临床应用管理办法》[7]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]、《医院处方点评管理规范(试行)》[8]、《云南省抗菌药物专项处方点评技术规范(试行)》以及药品说明书对门急诊抗菌药物处方合理性进行点评，对不合理处方进行分类、统计与分析。

2 结果

2.1 门急诊抗菌药物使用情况

2021年门急诊处方共79418张，其中抗菌药物处方515张，门急诊抗菌药物使用率为0.65%(抗菌药物处方数/处方总数)，见表1。

表1 门急诊抗菌药物使用情况

2.2 门急诊抗菌药物不合理处方类型

2021年门急诊抗菌药物不合理处方共60张，其中3张处方有2项不合理情况，共计63项。不合理处方类型主要是用法、用量不适宜的；其次为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；再则是处方无医生签名、书写字迹难以辨认的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的，见表2。

表2 门急诊抗菌药物不合理处方类型

3 讨论

3.1 门急诊抗菌药物使用情况分析

本研究数据表明，2021年门急诊抗菌药物使用率为0.65%，符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。

3.2 门急诊抗菌药物不合理处方类型分析

3.2.1 处方无医生签名、书写字迹难以辨认的

由于急诊科特殊的工作性质，需抢救病人，时间紧迫，部分医生漏写签名，书写临床诊断字迹潦草、难以辨认。

3.2.2 未写临床诊断或临床诊断书写不全

如：(1)临床诊断为“查体”，处方开具克林霉素磷酸酯注射液。查体并非临床诊断且无抗菌药物用药指征，而患者实则急性扁桃体炎，建议医生正确开具感染诊断。(2)临床诊断为“感染”，处方开具注射用头孢呋辛钠。该诊断未明确为何种性质的感染，属于不规范的感染诊断，建议书写诊断应清晰、完整。

3.2.3 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

患者男，53岁，临床诊断为“心脏瓣膜病，发热(原因待查)，肺部感染”，急诊处方开具注射用盐酸万古霉素1 g，ivgtt，st；注射用美罗培南1 g，ivgtt，st。根据相关文件要求：临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格用药指征。有下列情况之一考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：(1)感染病情严重者；(2)免疫功能低下患者发生感染时；(3)已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染[1]。该急诊医生仅有非限制使用级处方权，存在越级使用特殊使用级抗菌药物的情况，不符合相关规定。但通过查阅电子病历，患者入院前存在转院治疗、院外治疗时间长、外院院内感染、多种广谱抗菌药物和万古霉素用药史，该患者入院时病情危重，有脓毒血症、感染性休克的可能，采取经验性抗菌药物联合治疗，是急危重症患者常用抗感染治疗策略，且与患者预后息息相关，故选用特殊使用级抗菌药物治疗方案并无问题。提示药师在进行门急诊抗菌药物处方点评时，由于处方可提供信息有限，不能仅依据相关法律法规及文件规定进行点评，需结合患者具体情况及急诊治疗的特殊性综合考虑。

3.2.4 适应证不适宜

如：临床诊断为“肾输尿管结石(术后)”，处方开具盐酸左氧氟沙星胶囊。根据特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议：震波碎石术前，尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药[1]。患者为34岁女性，无以上高危因素，且为结石术后，未出现相关感染症状，不需要使用抗菌药物。

3.2.5 遴选的药品不适宜的

如：(1)临床诊断为“胸痛、急性细菌性上呼吸道感染”，处方开具替硝唑氯化钠注射液。替硝唑氯化钠注射液主要用于厌氧菌引起的感染，据《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》[9]推荐，首选药物为阿莫西林、头孢氨苄、阿奇霉素，备选药物为左氧氟沙星。若患者无相关药物过敏史，可推荐阿莫西林予以治疗；(2)临床诊断为“慢性胃炎，幽门螺杆菌感染(Hp)”，处方开具头孢克洛胶囊，一线根除Hp方案中推荐抗菌药物有阿莫西林、四环素、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮[10]。抗菌药物联合治疗中不包括头孢克洛胶囊，若选择药物不当，不仅疗效得不到保证还会产生耐药性。

3.2.6 用法、用量不适宜

如：(1)临床诊断为“肺炎”，处方开具盐酸左氧氟沙星胶囊100 mg，po，bid。左氧氟沙星是氟喹诺酮类抗菌药物，为浓度依赖型抗菌药物，在体内半衰期较长，杀菌能力取决于能达到的最高血药浓度，推荐每日剂量一次给药，日剂量为500～750 mg[11]。(2)临床诊断为“真菌感染”，处方开具氟康唑片150 mg，po，tid。而氟康唑虽为时间依懒性但具有较长的抗真菌后效应，且半衰期为27～37 h，给药1次/d，应为150 mg，po，qd。⑶临床诊断为“急性细菌性上呼吸道感染”，处方开具头孢克洛胶囊0.25 g，po，bid。头孢克洛为时间依耐性抗生素，其杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度的时间(即%T>MIC)，应提高%T>MIC来增加临床疗效，一般推荐日剂量分次给药，3次/d给药为宜[11]，说明书中建议头孢克洛胶囊用法用量为0.25 g，po，tid。

4 结果

综上所述，该院门急诊抗菌药物使用率为0.65%，符合相关指标及要求。门急诊抗菌药物不合理处方比例为11.65%，存在一定的不合理用药现象，建议从以下几点规范和加强抗菌药物的临床使用：(1)定期开展抗菌药物合理使用的专题培训，提升临床医师抗菌药物使用水平和药师审核处方的能力。(2)引进合理用药和前置处方审核软件，嵌入HIS系统中，当医生提交不合理处方时予以提示，从源头上规避不合理用药风险。(3)加强药师对门急诊处方的审核，存在问题及时与医生沟通并提出合理用药建议。(4)在处方审核中根据实际情况灵活处理，在落实抗菌药物分级管理制度的同时保障患者得到及时治疗。(5)定期进行抗菌药物专项点评，并将结果予以全院公示，督促相关科室和人员进行整改。望通过以上改进措施，逐年提高门急诊抗菌药物处方合格率，促进更加安全、有效使用抗菌药物。