阻塞性睡眠呼吸暂停综合征应用持续气道正压通气疗效分析

2022-12-30 06:40张青青汤银江周建丽魏延涛
云南医药 2022年6期
关键词:中重度心脑血管阻塞性

张青青,徐 鸥,汤银江,周建丽,魏延涛,刘 如

(1.云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 呼吸与肺血管病区 心律失常病区,云南 昆明 650102;2.中国医学科学院阜外医院 冠心病病区,北京 100037)

既往研究发现,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)可增加心脑血管疾病的发生率和死亡率,持续气道正压通气(continuouchixus positive airway pressure,CPAP)是OSAHS的标准治疗方法[1]。研究报道CPAP治疗可改善患者白天嗜睡等症状,改善夜间呼吸暂停低通气指数和夜间低血氧饱和度,可降低合并高血压患者的血压及脑梗死的再发生率[1-3],改善急性心肌梗死患者的预后[4,5]。但也有报道CPAP并不能减少心脑血管事件发生的风险。多项随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)研究表明,接受CPAP治疗的OSAHS患者的主要心血管事件并没有显著降低[6]。且由于多种因素,患者依从性较低等。因此,CPAP治疗的益处尚未在RCT中得到证实。因此,本研究采用前瞻性队列研究,观察CPAP治疗对OSAHS患者预后的影响,分析影响OSAHS发生心脑血管事件的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月-2022年2月于云南省阜外心血管病医院肺血管科住院诊断为OSAHS的422例患者,进行前瞻性队列研究。 纳入标准:(1)所有OSAHS患者满足整夜多导睡眠监测(polysomnography,PSG)证实在睡眠期间有≥5次/h的阻塞性呼吸事件;(2)诊断标准参考2017年美国睡眠医学学会成人阻塞性睡眠呼吸暂停指南[6]。排除标准:(1)因精神疾病不能配合的OSAHS患者;(2)合并严重肝肾疾病,或预期寿命少于1年的患者。本研究通过医院学术伦理委员会批准,相关研究细节已告知入选患者,并已取得患者的知情同意。

纳入研究的OSAHS患者共422例,男性288例,女性134例,平均年龄(51.96±12.46)岁,平均BMI(27.2±4.45)kg/m2。按严重程度指标呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)分为:轻度组(5≤AHI<15)、中度组(15≤AHI<30)、重度组(30≤AHI)。与轻度组OSAHS相比,中度组和重度组男性患病率更高,合并更高的BMI,临床上更易发生打鼾、嗜睡、乏力等症状,合并更高的血红蛋白、尿酸,夜间缺氧更重,并且左心房内径更高(P<0.05),见表1。

表1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征组间临床基线资料比较

1.2 研究方法

详细询问纳入研究的患者的病史。收集血红蛋白、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、超声心动图(左房内径、左室内径、射血分数)等指标。所有受试者进行PSG监测。

随访时间为患者出院后12个月,采用门诊与电话随访:询问主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)的发生情况并作相应记录。MACCE包括:全因死亡、心肌梗死、心衰、再发心绞痛、脑卒中、血压控制不良、呼吸衰竭。各终点事件定义参照国际现行指南及高质量临床研究。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 接受CPAP与未接受CPAP中重度OSAHS患者MACCE发生情况对比

截止2022年6月统计时,共有262例患者完成12个月随访,根据美国睡眠医学学会,对中重度OSAHS(AHI≥15/h)的患者建议CPAP治疗,262例患者中(AHI≥15次/h)共计239例,85例(35.56%)患者进行CPAP治疗,154(64.44%)例患者未进行CPAP治疗。CPAP治疗组与无CPAP治疗组OSAHS患者的收缩压、BMI有差异(P<0.05)。1年随访显示,2组患者的MACCE发生率无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 CPAP治疗组与无CPAP治疗组OSAHS比较

2.2 Kaplan-Meier 曲线分析

2.3 多因素cox回归

将年龄、性别、BMI、临床病史、实验室指标、分组(CPAP与无CPAP治疗)等变量纳入单因素COX回归,将P值<0.05的变量纳入多因素COX回归中,构建多因素COX比例风险模型。结果发现:OSAHS患者合并冠心病(HR=2.206,95%CI1.18~4.125,P=0.013)、合并心律失常(HR=2.233,95%CI1.201~4.151,P=0.011),以及患有头痛症状(HR=2.014,95%CI1.080~3.757,

图1 Kaplan-Meier生存曲线

P=0.028),对无的MACCE生存时间的影响具有统计学意义,为MACCE独立危险因素,见表3。

表3 多因素COX回归

2.4 ROC曲线分析OSAHS患者心脑血管事件发生的预测因素

将OSAHS患者的年龄、BMI、AHI指数、夜间最低血氧饱和度进行ROC曲线分析显示,年龄的曲线下面积为0.629(95%CI:0.549~0.709,P=0.003)。年龄是OSAHS患者主要心脑血管事件发生的预测因素。当年龄≥55岁时,预测OSAHS患者的心脑血管事件发生的敏感性为62.1%,特异性为61.8%,见图2。

图2 预测心脑血管事件发生的ROC曲线

2.5 呼吸机使用前后AHI指数、降压药物对比

262例共计90例(34.35%)患者院外坚持CPAP治疗。研究显示,CPAP治疗后OSAHS患者的AHI指数明显下降。但降压药物种类由平均1.32种减少到1.17种,组间差异不显著,可能由于随访时间太短,未达到统计学差异,见表4。

表4 CPAP治疗前后AHI指数对比

3 讨论

CPAP是OSAHS的标准治疗方法。本研究对确诊为OSAHS的患者进行前瞻性队列研究,观察CPAP治疗对OSAHS预后的影响。CPAP作为中重度OSAHS患者的重要治疗手段,理论上可以降低OSAHS患者的心脑血管事件发生风险[12]。但是目前临床研究结果仍有争议。阳性结果的临床研究如:一项纳入18项研究的meta分析显示,CPAP组与对照组相比,予以CPAP治疗可降低卒中、心源性死亡、全因死亡率(P<0 05)[8]。同时阴性结论的循证证据也不少[13-15],一项系统回顾了8项随机对照试验共5817名参与者的结果显示[6],CPAP治疗组与无CPAP治疗组的 MACE、心血管事件死亡率组间差异均不显著。本研究随访1年CPAP治疗并不能减少MACCE的发生。但本研究样本量仍不大,未纳入严重肺部疾病不能耐受CPAP的患者,且合并冠心病均为稳定性冠心病,存在一定入院偏倚,可能影响研究结果。未来拟进一步扩大样本量,延长随访时间,进一步论证CPAP的有效性[11]。

曾亚平[5]等的研究显示,合并OSAHS的急性冠脉综合征组的MACCEs发生率明显高于非OSAHS组(HR=1.68,95%CI,1.04~2.72,P=0.034)。本研究结果和既往研究一致,伴冠心病的OSAHS患者MACCE风险增高,差异主要来自心绞痛发作再就诊率。可能机制:OSAHS夜间低氧引起血管收缩,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血压控制不良,影响动脉粥样硬化的进展[1]。

有研究表明卵圆孔的存在与偏头痛、OSAHS等疾病相关,由于OSAHS患者长期夜间低氧导致血管收缩引起血压升高,导致头痛,OSA与PFO共存增加了血栓形成引起心脑血管事件的风险[9]。伴头痛患者MACCE风险增高,可能和潜在未明确的卵圆孔未闭等相关,有待进一步研究证实。

本研究为单中心真实世界观察性研究,存在的局限性,除了上述的样本量不大、随访时间短及入院偏倚外,院外患者长期进行CPAP治疗的依从性难以评价,可能对结果造成一定影响。

总之,较于轻度OSAHS患者,中重度OSAHS患者男性患病率更高,BMI更高。CPAP可改善OSAHS患者的AHI指数,但未减低MACCE的风险。合并冠心病、心律失常的OSAHS患者主要不良心脑血管事件发生风险高于无冠心病、心律失常的OSAHS患者。

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