预防宫颈癌根治术后尿潴留干预方法的应用进展

卢馨瑶，罗琳雪

全球范围内宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中位居第2位[1]。宫颈癌发生的 80%以上都来自发展中国家，大部分是中、低收入水平国家，每年有超过26万例妇女死于宫颈癌[2]。在2018年数据中显示，我国宫颈癌新增14万例，死亡人数大约有3.7万例[3]。目前，我国宫颈癌的发病率占全球发病率的19%，约72.7%的病人都是ⅠA1～ⅡA2期的早期病人[4]。针对这类早期病人，国际妇产科协会推荐的治疗方案为宫颈癌根治术(radical hysterectomy,RH)，然而这种治疗方法会损伤盆腔自主神经，往往会出现膀胱功能、结直肠蠕动功能和性功能的异常等并发症。其中术后最常见的并发症之一就是尿潴留，其发生率为8%～80%[5]。尿潴留不仅影响病人生活质量和治疗效果，且延长住院时间、加重家庭的负担。本研究将预防RH术后尿潴留干预方法的应用过程进行综述，旨在为临床医务工作者预防RH术后尿潴留临床实践提供参考。

1 RH术后并发尿潴留原因

目前，对RH术后尿潴留的定义还没有形成统一，应用最为广泛的定义是指在RH 2周后出现排尿能力受损不能自主排尿的情况或者即使能够自主排尿但残余尿量大于100 mL[6]。尿潴留的发生与手术范围、留置尿管时间、术后尿路感染等有关[7]。RH较单纯的子宫切除术而言切除了更多的宫旁组织，主要包括相关韧带、阴道上部，同时伴有盆腔淋巴结清扫[8]。对盆腔神经的损伤会影响逼尿肌和括约肌的正常工作导致尿潴留，除此之外，盆腔脏器的剥离，结缔组织和韧带组织等生理器官的切除导致盆腔失去了支撑，在生理结构上形成了一个锐角，增加了排尿时的阻力[9]。留置导尿是一项侵入性操作，长期将导尿管置入体内，病人的自主排尿反射和正常的膀胱功能可能会受到一定影响，甚至在拔除尿管以后出现尿潴留的症状[10]。

2 预防RH术后尿潴留的干预方法应用现状

预防尿潴留的干预方法主要是指在手术后一段时间通过一定的干预手段使膀胱、盆底恢复功能，降低膀胱功能障碍、直肠功能障碍甚至性功能障碍发生率。在护理领域中导尿以及盆底功能康复的系列措施应用较广。

2.1 留置导尿在预防尿潴留中的应用 妇科手术前留置尿管是预防手术中膀胱损伤和术后尿潴留的标准方法[11]。国内留置时间为术后7～14 d，国外在ⅠA～ⅡB 期鳞癌或腺癌的早期宫颈癌病人根治术后7 d将拔除尿管[12]。在拔除留置尿管前会先夹闭一段时间，原因是能够锻炼膀胱肌，从而降低尿潴留和重置尿管的概率以及相关尿路感染的风险。但该训练临床实践必要性并没有在排尿量和缓解病人下腹部坠胀感中体现[13]。有研究显示术后短期留置尿管可以减少尿潴留的发生，尿路感染的风险不会增加，但长期留置尿管不仅会增加尿路感染的风险[14]，且还会导致逼尿肌炎性水肿，逼尿肌收缩力、膀胱顺应性以及膀胱张力降低，加重尿潴留产生恶性循环[15]。有研究显示 70%～80%的导尿管相关性尿路感染是由留置导尿管引起[16]。留置尿管时间越长就越容易导致泌尿系统感染，而泌尿系统感染又会加重尿潴留的发生，这种恶性循环最终会导致严重的膀胱功能障碍并发症[17]。因此，留置尿管时不仅要评估泌尿系统感染的情况，而且还要评估拔管的时间。目前拔管时间评估通常是需要借助仪器的。胡斗文[18]的研究中提及床旁超声的使用就能够很好地解决拔管时因个体差异导致的尿潴留发生，同时还能促进病人膀胱功能的恢复，研究组留置尿管时间、残余尿量以及首次排尿时间明显低于对照组。然而RH术后长期留置导尿管可能会导致膀胱功能障碍的发生，杜一婷等[19]在研究中指出通过评估膀胱的容量、压力、残余尿量、逼尿肌与括约肌协调性等指标能够更加准确、客观地掌握病人膀胱功能情况，方便针对性的治疗。针对以上两种评估膀胱功能的方法，第一种显然在临床中更加方便、实用，也是目前临床中常见的方法。虽然留置导尿是目前应用最广泛的预防RH术后尿潴留一种导尿方式，但因其护理难度高，并发症出现多反而降低病人的舒适度、影响生活质量，且拔除尿管时间的差异性会给医务工作者带来负担。

2.2 间歇性导尿在预防尿潴留中的应用 目前，清洁间歇性导尿在宫颈癌术后病人中得到应用，清洁间歇性导尿(clean intermittent catheterization,CIC)是指在相对洁净的环境，将导尿管经过尿道插入膀胱，规律地排空膀胱的一种导尿方法[20]。国际尿控协会推荐清洁间歇性导尿作为治疗神经源性膀胱的金标准，但针对RH术后病人可能出现的神经源性膀胱，我国还未将该措施推广开来。RH术后容易造成膀胱功能的改变，使相关尿动力学指标下降，而清洁间歇性导尿能够规律性地扩张和收缩膀胱，模拟正常膀胱储存尿液和排出尿液的过程，从而提高病人尿动力学相关指标[21]。王雪娇等[22]的研究中提到，间歇性导尿与传统留置导尿相比，病人尿动力学恢复比例高于对照组，尿潴留及感染发生率低于对照组。相较于留置导尿，清洁间歇性导尿预防泌尿系统感染效果更优。相关文献显示，清洁间歇性导尿和无菌间歇性导尿在相关性泌尿系统的感染中是没有显著差异的[23]。有研究显示宫颈癌出院带管高达69.2%[24]，清洁间歇性导尿不仅能够减少出院后尿路感染情况的发生、训练膀胱肌肉，而且还有助于维持自我形象，保持良好的社交[25]。虽然间歇性导尿针对RH术后拔出尿管后病人的膀胱功能有一定效果，但针对RH 术后预防尿潴留使用的间歇性导尿管在材质的选择和使用频率上只有部分相关研究进行报道，目前还没有高质量证据证明哪种材质更适合RH 术后预防尿潴留的发生。

2.3 盆底功能康复在预防尿潴留中的应用

2.3.1 盆底肌功能锻炼 盆底肌是由静息状态下对盆底有一定支撑作用的Ⅰ类肌纤维和能够进行动态的肌肉收缩Ⅱ类肌纤维组成。Ⅰ类肌纤维的特点就是收缩持续时间长，不容易疲劳；相反Ⅱ类肌纤维的收缩持续时间短，容易疲惫[26]。目前盆底肌肉训练的方法主要是 kegel 运动，其内容主要是收缩和舒张肛门、会阴以及阴道的肌肉来增强盆底肌肉的肌肉张力， 尿道阻力，强化了下尿路括约肌和肛周肛提肌的收缩，从而增强尿控力，降低尿潴留发生的概率[27]。盆底肌功能锻炼除了普通的缩肛运动以外，还有屈髋外展以及屈髋抬腿的盆底肌锻炼方式，这些运动的联合使用不仅膀胱功能恢复情况较对照组有明显提升，且对病人性生活质量有明显提升[28]。盆底肌功能锻炼能利用盆底肌肉肌群张力的升高使膀胱颈和近端输尿管的位置提升，与腹内压的联动作用有效减低尿潴留发生的风险[29]。尽管此类锻炼方式效果良好，但是在病人依从性问题上仍然面对巨大挑战。不仅如此，通过病人自行锻炼无法知道锻炼的有效性。虽已存在公认的评估盆底肌的方法：改良牛津肌力法(MOS)—专业的医师将两指放于阴道位置，直接与阴道接触，通过收缩阴道感受其发力评估盆底肌，但是这种评估方法有可能因测评者的主观感受不同而出现差异，准确性和客观性有待考究[30]。相较于MOS 的主观评估，Glazer 评估方法是一种量化评估盆底表面肌电(sEMG)的方法，通过阴道探头采集盆底肌在运动时的电信号总和，获取被激活的盆底肌的运动单位数量[31]。有研究将这两种评估盆底肌的方法在压力性尿失禁病人中进行应用对比，分析两种方法相关性，结果表明不论是尿失禁还是非尿失禁的病人，MOS 和Glazer评估的参数具有良好的相关性[32]。一项回归性多中心分析性研究表明，RH术对盆底功能有显著负面影响，且建议盆底功能锻炼时间可从治疗后3个月开始[33]。无论是评估盆底功能开始或结束的时间，盆底肌功能的评估都必不可少，为预防术后并发症—膀胱功能障碍，目前研究针对锻炼时间长短问题还未有定论。

2.3.2 低频电刺激及生物反馈疗法 低频电刺激主要是通过电流刺激膀胱周围肌肉使其产生节律性收缩，提高肌肉张力，推迟肌肉功能萎缩从而恢复神经功能[34]。生物反馈疗法是将测压装置放入阴道内，通过可视化的方式将阴道内肌肉的收缩情况以波形的形式展现出来，从而帮助治疗者调整刺激肌群的位置，最大的优势就是能提高病人依从性和增强病人信心[35]。目前生物反馈联合电刺激疗法在产后盆底肌康复中应用较广泛,在妇科子宫切除术中也有所应用，占惠鸣等[36]指出低频电刺激是通过每日使用低频脉冲治疗仪在术后5 d对病人进行循序渐进的电刺激联合盆底肌锻炼，结果显示能改善病人排尿功能，近期尿潴留的发生明显减少，提高了病人满意度。同占惠鸣等[36]研究结果相同，试验组在接受3 d的神经肌肉电刺激治疗后，与常规组的膀胱功能锻炼相比，拔管后尿潴留发生率明显降低、盆底肌肌力等级也有明显改善[6]。国外将低频电刺激应用在尿失禁领域比较常见，针对RH术后的尿潴留应用研究比较少。电刺激的评估主要是与生物反馈治疗的联合运用，不仅能够帮助医务人员判断目前盆底肌肉情况，而且能够让病人观察到损伤的肌肉与神经在改善，增加了病人锻炼的信心。

2.4 中医适宜技术的应用 中医认为尿潴留属于“癃闭”的范畴，而“癃闭”又代表两种疾病：小便不畅，滴淋不尽，起病缓慢则考虑为“癃”；排尿中断，起病急则考虑为“闭”。“膀胱不利而癃，不约为遗溺”尿潴留则是水道不通，气化不利导致[37]。艾灸和针灸在预防RH术后尿潴留应用中具有一定效果。刘丽秀等[38]的研究中提到，对照组使用常规尿管、盆底功能锻炼、心理护理等护理措施，观察组则是在对照组基础上在气海、关元、中极穴位给予艾箱灸治疗，每日1次，每次20～30 min，直至尿管拔除，研究显示观察组尿潴留发生率低于对照组。有研究采用针灸和艾灸联合的方法，在三角灸、子宫进行隔姜灸，灸艾炷 7 炷/穴，针灸位置为关元穴透刺中极穴和曲骨穴,手法采用泻法,以尿道口处有针感为停止标准，最后结果证明此方法能够很好改善根治术后泌尿功能，降低尿潴留发生率等[39]。中医是我国独有的医疗方式，但各研究中操作的标准和规范缺乏统一，无法确保研究结果有效性强度及是否适宜推广。

3 小结

RH术后预防尿潴留的护理干预方法多种多样，本文仅对上述方法进行综述，可以分为3个方面。一是被动型功能锻炼：通过导尿的方式锻炼膀胱肌肉模拟正常排尿过程，恢复正常排尿；二是主动型功能锻炼：通过自主锻炼收缩盆底肌和刺激膀胱肌来恢复肌肉的感知；三是中医穴位刺激排尿使泌尿功能快速恢复。干预形式由单一到复杂；内容由标准规范到个性化，能够在临床应用中更好推广开来。但干预方法中的最佳预防尿潴留方案有待进一步探索，明确从尿路感染、盆底肌锻炼等方面展开研究，能够使病人在方案中获得最大的收获。