1例全身多处骨折使用体外膜肺氧合联合连续血液净化治疗病人俯卧位通气的护理

许 璐，黎春玲，梁彩婷

车祸导致的肺挫伤是直接致肺损伤因素之一，最终导致以非心源性肺水肿及持续性低氧血症为临床特征，以广泛性肺血管和肺细胞损伤所导致的肺组织炎性细胞浸润及肺组织水肿为病理特征的一类症候群[1],即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)通过完全代替或者部分代替心肺功能进行循环支持，能纠正血流动力学紊乱，改善组织灌注，从而为病人争取治疗时间[2-3]。配合俯卧位通气，可以有效地促进背部肺泡的复张。实施ECMO的病人在治疗前通常存在低血压以及氧合差的情况，导致肾脏灌注不足引起肾小球滤过率下降出现高氮质血症、急性肾衰竭等，目前临床上常采用连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)来清除体内各类代谢产物，调节体液电解质及酸碱平衡。2021年10月我科收治了1例全身多处骨折的车祸病人，使用ECMO联合连续血液净化治疗和俯卧位通气，效果满意。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，64岁，1月前因车祸致全身多处疼痛、畸形、活动受限20余天，就诊当地医院。予清创处理后查CT提示：左侧股骨中上段粉碎性骨折，周围肌肉软组织肿胀，左胫骨近段见金属外固定；右侧胫腓骨上段骨折，周围肌肉软组织肿胀；右侧大小腿周围软组织挫伤/肿胀积气，右跟骨见金属外固定；右侧额骨骨折；右侧上颌窦外侧壁、眶下壁骨折；右侧额颞顶部头皮肿胀、挫伤积气；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦积液积血；右肺下叶少许挫伤/炎症；蛛网膜下隙少许出血。2021年9月12日病情恶化，出现呼吸衰竭，予气管插管接机械通气，9月13日行全身麻醉下左股骨骨折闭合复位外固定架固定术+右胫骨近端开放性骨折清创、真空负压封闭引流(VSD)、外固定架固定术，9月26日拔除气管插管。9月28日再次出现呼吸急促，考虑呼吸衰竭，予再次气管插管机械通气。10月1日出现尿量减少，考虑急性肾衰竭，予CRRT治疗，经处理后病情仍重，呼吸机参数高，为求进一步治疗，10月8日于我院就诊，收入我科。入院诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、ARDS、休克、左股骨骨折、右胫腓骨干骨折、额骨骨折、脑挫伤、急性肾功能不全、2型糖尿病。转入时带入经口气管插管接呼吸机辅助通气，双侧胸腔引流管，左股骨骨折闭合复位外固定架+右胫骨近端骨折外固定架固定，双下肢轻度水肿，左腹股沟外侧可触及10 cm×6 cm肿块，予以抗感染、升压、镇静、镇痛、肌松治疗，心脏彩色超声(加心功能)显示三尖瓣反流(中度)，肺动脉高压(中度)。左室收缩功能未见异常。10月9日肌酐206.8 μmol/L,钾离子5.52 mmol/L，予行CRRT治疗，二氧化碳潴留进行性加重，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)72.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予行俯卧位通气，行俯卧位通气效果欠佳，PaCO2升高至103 mmHg，动脉血氧分压(PaO2)降低至71.5 mmHg，呼吸衰竭进行性加重。10月11日行右股静脉-右锁骨下静脉(V-V)ECMO治疗。10月12日行CT检查，显示：两侧大脑半球多发脑挫裂伤可能；右侧额骨-眶部、上颌窦前、下壁骨折；左侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦积血、积液/炎症；双侧中耳及乳突炎症或渗出；两肺弥漫多发间实质炎症/挫伤，两下肺为著；前中纵隔多发积气；左胸少量积气，左肺受压5%；两侧胸腔少量积液，部分包裹；脾周少量积液；肺动脉造影示亚段以上肺动脉未见明确栓塞。病人肺顺应性差，经积极治疗无明显改善，复查胸部X线片显示原有多发渗出实变吸收不明显。10月18日和10月19日继续行俯卧位通气18 h，11月9日拔除ECMO导管，12月25日转入病房继续治疗。

2 护理

2.1 俯卧位通气实施前

2.1.1 物品准备 泡沫敷料4个、枕头2个、“C”形啫喱1个和长形啫喱2个、被套2张、床单1张和电极片5个等。

2.1.2 病人准备 ①避免反流：暂停饮食，病人留置鼻空肠管，无需回抽。②分泌物引流：予以气道和口鼻腔吸痰，充分吸引。③皮肤保护：用泡沫敷料保护双乳头和耻骨，用被套包裹双下肢骨外固定支架，避免支架钉损伤另一下肢皮肤。④管道护理：由于该病人的ECMO机放置于病人的左下方，右锁骨下静脉ECMO导管不够长，所以将ECMO导管放置于翻身单外，绕于胸前。右股静脉ECMO导管足够长，放置于右小腿外侧，绕至双足外，避免骨外固定支架损伤ECMO导管；妥善固定气管插管和左颈深静脉导管；夹闭并断开左、右胸管；夹闭尿管，放空尿袋，放置于双下肢之间。⑤适当镇静：病人使用咪达唑仑和盐酸右美托咪定镇静、罗库溴铵肌松治疗，评估病人镇静情况，Richmond躁动-镇静评分(RASS)-4分。⑥断开心电监护和血压监测，保留外周血氧饱和度监测。

2.1.3 人员准备 ①人员数量：7名医生和1名护士。②人员职责：1名高年资医生负责指挥，在头部负责气管插管和深静脉导管，左、右站上位医生负责右锁骨下静脉ECMO穿刺导管，左、右站下位医生负责右股静脉ECMO导管，护士负责放置枕头。

2.2 俯卧位通气实施

2.2.1 俯卧位时间 在医护人员上班较多人时进行，我科是选择16：00进行俯卧位通气，第2天早上查房10:00结束俯卧位，予以仰卧位通气。

2.2.2 俯卧位顺序 高年资医生告知俯卧位的方法，每个步骤予以发口令；病人双手放置于身体的两侧，床两侧的医生往内卷翻身单和床单至病人的四肢，裹紧病人；右上位医生一手固定右锁骨下静脉ECMO穿刺管，避免管道脱出和反折；同步先向左平移，再身体纵轴向右翻转90°，两边医生同时先交换一只手的位置，尤其是左上位的医生要固定右锁骨下静脉ECMO穿刺管，拿稳后再交换另一只手，继续向右翻转90°呈俯卧位，双臂抬高置于头的两侧。

2.2.3 枕头放置位置 C型啫喱垫头部，勿挤压到眼睛，气管插管摆正位置；长型啫喱垫双手；枕头放置于上胸部和髋部，腹部悬空，勿压住病人阴茎和阴囊；由于双下肢有外固定，膝盖上下分别用折叠的被套抬高，勿使膝盖和脚趾受压。

2.3 俯卧位通气实施后

2.3.1 整理病人和床单位

2.3.1.1 管道固定 摆放好各管道的位置，避免打折，妥善固定。

2.3.1.2 体位 予以斜坡位8°～10°，保持床单平整，观察病人有无下滑，适当调整枕头的位置，避免眼睛、腹部、阴茎和阴囊、膝盖、脚趾受压。

2.3.1.3 压力性损伤观察 每隔2 h更换1次头部和双上肢的位置，观察眼睛、额头和下颌受压部位的皮肤。该病人无出现脱管，面部皮肤完好，眼睛无出现水肿，前胸部出现散在水疱，予以抽水后用纱块加压固定后可吸收。

2.3.2 监测生命体征 在病人背部连接心电监护仪[4-5]，连接血压监测，观察病人心率、呼吸、外周血氧饱和度和血压等。

2.3.3 呼吸系统的监测和护理

2.3.3.1 呼吸机监测 该病人的呼吸机模式为双水平正压通气(BIPAP)，设置参数为：设置压力控制为20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸频率为16/min，氧浓度为60%，吸气时间为1 s，呼气末正压(PEEP)为5 cmH2O。在该模式支持下气道峰压较之前无明显变化，波动在21～22 cmH2O，避免加重病人的纵隔气肿，2021年10月18日和10月19日各俯卧位18 h，与建议重度ARDS早期病人俯卧位通气时间为每天16～20 h相符[4，6-7]，肺潮气量可升高至169～296 mL，氧合指数可升高至202 mmHg，PaCO2波动于38.3～39.9 mmHg，较前无升高，肺顺应性较前好转。

2.3.3.2 痰液引流 根据中国成人重症监护室(ICU)镇痛和镇静治疗指南[8]，该病人宜给予较深镇静以保护器官功能，该病人RASS评分-4分，属于深镇静，但深镇静的并发症之一是呼吸抑制，不利于痰液的引流。①加温加湿：我们科使用双加热呼吸机管道和Fisher&Paykel MR850湿化器，它可以提供37 ℃、44 mg/L的最佳湿化气体。有研究表明,加热湿化系统管道，有利于改善气道湿化效果[9]。②雾化：予以该病人可必特2.5 mL+生理盐水2 mL，每隔8 h雾化1次，布地奈德2 mL+生理盐水3 mL，每隔12 h振动筛孔雾化1次，该雾化方式产生的颗粒更小，更能到达小气道,雾化效果更好[10],雾化前后予以吸痰。③按需吸痰：俯卧位后予以气道和口鼻腔吸痰，吸痰时间小于15 s[11-12]。④监测气囊压力：俯卧位后予以自动充气泵监测气囊内压，维持在25～30 cmH2O[13]。

2.3.4 循环系统的监测和护理

2.3.4.1 严密监测生命体征变化 每隔1 h记录病人心率、血压、中心静脉压(CVP)、尿量1次，病人留置右桡动脉，持续有创血压监测。该病人心率波动于80～101/min，有创血压波动于(110～155)/(69～83)mmHg，CVP波动于5～13 cmH2O，尿量20～60 mL/h。

2.3.4.2 血管活性药物的使用 病人使用去甲肾上腺素升压治疗，使用注射泵匀速泵入，及时更换药物，避免血流动力学的变化。病人头部向左侧时观察左颈深静脉导管有无反折，保持血管活性药物安全有效地泵入。

2.3.4.3 ECMO联合CRRT治疗 病人入院后存在感染性休克，合并急性肾衰竭(AKI)，使用CRRT治疗24 h，枸橼酸抗凝，一引一回更换CRRT管路，减少血流动力学波动，减少因ECMO抖管对CRRT的影响。2021年10月18日开始减少CRRT时间为18 h，引血过程中会出现低血压，所以每次上机前稍提高去甲肾上腺素的速度，提高收缩压至140～150 mmHg，引血速度调整为50 mL/min，减少人为因素造成血压的突然降低。CRRT的治疗过程实施三级液体管理，根据病人的病情决定[14]。

2.3.5 ECMO的护理

2.3.5.1 管道护理 俯卧位后测量右锁骨下ECMO穿刺管的外露刻度，避免俯卧位过程中有管道的移位，ECMO管道再固定于床单上，每隔8 h监测腿围大小和足背动脉搏动情况1次。

2.3.5.2 流量的监测 病人行VV-ECMO治疗后泵转速3 000～3 395 r/min，血流2.9～3.67 L/min，氧浓度80%，气流量5～6 L/min，间中抖管，排除管道的因素，与病人的血容量不足有关，下调转速和补液后可恢复。2021年10月18日逐渐下调ECMO氧浓度，病人血氧饱和度和PaO2无明显变化。

2.3.5.3 出凝血管理 ①观察病人瞳孔和意识，观察有无颅内出血，观察痰液、胃液、大便的颜色，各穿刺口和皮下有无出血。该病人CT显示颅脑有少量出血点，2021年10月13日开始使用肝素全身抗凝，未见各系统和穿刺口出血，ECMO膜肺无凝血点。②凝血指标的监测：我科根据凝血4项、凝血6项监测凝血功能，根据活化部分凝血活酶时间(APTT)和血栓弹力图调整肝素的给药速度。APTT无出血倾向维持在60～80 s[15]，有出血倾向维持在40～60 s，该病人APTT维持在50 s左右。③遵医嘱输注血液制品：根据抗凝监测指标[16-17]输注红细胞、血浆、血小板和纤维蛋白原。④体温：保持病人体温在36～37 ℃[18]，太低易发生凝血功能紊乱。该病人ECMO水温为36.8 ℃,体温波动于36.3～36.8 ℃。⑤观察四肢末梢循环、皮肤温度和颜色。该病人四肢温暖，颜色正常。

2.3.6 营养护理 2017年欧洲重症病人营养指南[19]指出不建议仅因俯卧位通气而延迟肠内营养。国内外的研究表明俯卧位机械通气期间予以肠内营养是可行的、安全的[20-23]。该病人俯卧位后连接鼻肠管继续进行肠内营养，营养液为肠内营养混悬液(TPF)，速度为40 mL/h，病人未出现反流、呕吐和腹胀。

2.3.7 骨外固定支架护理 外固定架固定治疗四肢开放型骨折可以弥补内固定治疗的不足,既可以提供稳定的固定,又不破坏血液循环,有利于创面的处理[24]。①针眼消毒的消毒液选择：樊帆等[25]的Meta分析显示与目前临床上常用的乙醇相比,碘伏是一种更加安全、有效的外固定器术后针道消毒剂,能明显降低针孔处感染率,降低病人疼痛,减轻护士的工作量。但碘伏易在针孔形成保护膜，不利于分泌物的排出。该病人的骨外固定支架是不锈钢材质，所以选择0.5%碘伏对无渗血渗液的针眼进行消毒，选择75%乙醇对有渗血渗液的针孔进行消毒。②针眼消毒的频率：最近有研究对114例病人进行分析，发现每日进行针道护理预防针道感染的效果并不优于每周[26],但每日需观察针眼的情况，所以我科还是每日1次予以换药，与现临床中大多数医务工作者在实践中仍主张每日进行针道护理[27-29]一致。③针眼敷料的选择：介口纱，保持针眼清洁。

3 讨论

车祸可致全身多个部位、多个脏器的损伤，其中肺挫伤的发病率为25%～80%，10%～20%的多发伤病人死亡与肺挫伤明显相关[30-31]。随着医疗技术的进步，特殊治疗方法的应用，车祸致多发伤病人的可生存性增加，但是创伤后感染也相应增加,特别是四肢创伤[32]，车祸是成人肢体骨折的主要因素[33]。目前国内外关于针道护理的研究尚未达成一致[34]，需要结合病人的实际情况进行选择。除此之外，侵入性操作的增多也增加了感染的风险，所以进行任何操作均需严格执行无菌操作原则，做好手卫生。虽然ECMO可以纠正低氧血症，但只是作为延迟治疗时间的方法，所以仍需加强基础疾病的治疗，2019年法国《急性呼吸窘迫综合征管理指南》中推荐对符合适应证的病人及时应用俯卧式体位[35]，国内有研究表明，VV-ECMO期间联合俯卧位通气能更进一步提高氧合指数，可更好地改善低氧血症，并有利于实施进一步的保护性肺通气策略，以减少机械通气的危害[36]。该病人存在颅脑损伤、肺挫伤、全身多发骨折，留置多种管道，使用呼吸机、ECMO、CRRT和骨外固定支架的治疗，在行俯卧位通气时需要做好管道的护理、气道的护理、肺气压伤的观察和护理、液体管理、出凝血的观察和处理、骨折部位的护理等，这对护理工作提出了更高的要求，只有个体化、精细化的综合护理才能促进病人的康复。