腰椎退行性病变病人恐动症的研究进展

马婧莹，张凤勤，廖 尧

腰椎退行性病变是指随着年龄的增长、活动量的增加，腰椎出现自然老化、退化，继而发生病理改变的过程，是临床常见的腰椎疾病[1-2]。表现为下肢疼痛、麻木、无力和不同程度的下腰痛，严重者会出现神经功能的损害，是病人致残的主要原因，以中老年人为主要发病人群[3-4]。近年来，发病率逐渐增高，呈现年轻化、复杂化趋势[5]。Kori等[6]于1990年提出了恐动症(kinesiophobia)的概念，指因身体受到疼痛性伤害或损伤导致自身疼痛敏感性增强，进而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧。腰椎退行性病变所致腰腿痛的病人因担心运动会加剧疼痛或是再次造成腰部损害而出现回避身体活动或运动的恐动状态[7]。有研究表明，腰椎退行性变病人恐动症发生率达75.84%[1],且易导致病人出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而影响康复进程和生活质量。本研究对腰椎退行性病变病人恐动症的国内外研究成果进行综述，以期为恐动症的进一步研究提供参考。

1 恐动症对腰椎退行性病变病人的不良影响

恐动症会使病人出现消极的行为改变，最初可能是为了避免疼痛而做出行为调整，在治疗过程中会过度关注疼痛感受，放大自身的疼痛体验进而造成疼痛灾难化,将活动锻炼视为对自身的威胁，最终不愿意活动或有意减少活动[8-9]。相关研究表明腰椎手术后仍有20%～30%的病人出现疼痛等不适症状且腰椎功能恢复不良，这些均与术后没有坚持康复锻炼或未能进行科学训练有关[10-13]。恐动程度越高，由此引起的残疾程度也越高[9]。不仅如此，恐动症病人还会因活动减少产生焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，腰椎退行性变的恐动症病人抑郁症的发生率达64.6%[14]。这些负性情绪日益累积更加剧病人对运动的逃避行为，进一步导致身体协调性降低，肌肉失用性萎缩，社交活动减少，负性情绪更进一步加深，从此进入恶性循环，影响日常的工作和生活[15]。

2 恐动症的影响因素

2.1 人口社会学因素 慢性疼痛所引起的恐动症受年龄、性别、婚姻状况、教育程度、收入水平等人口社会学因素影响。在诸多调查研究中年龄对恐动症的影响还存在争议，Roelofs等[16]在对荷兰慢性疼痛病人的调查中发现，老年病人恐动的程度较高。这与Brunetti等[17]的研究结果一致。其原因可能与年龄增长使身体功能受限，不愿活动有关。而Gunn等[18]则指出高龄病人疼痛阈值较高且有较多应对疼痛经验，因此恐动症发生率较低。而性别对恐动症发生率的影响同样存有两种不同观点，Misterska等[14]的研究显示男性恐动症发生率是女性的6倍。而王凌燕等[19]提出了相反的观点，女性恐动症发生率高于男性，可能与女性承受能力较差有关。婚姻状况对恐动症的影响各研究结果也不尽相同，有研究认为在婚者可能对配偶有依赖心理，因此恐动症发生率高于离婚者，而有的则认为获得配偶的支持可减轻病人心理负担，相比未婚者而言恐动症发生率较低[14,20]。除上述具有争议的因素外，受教育程度和收入水平也影响着恐动症的发生。病人文化程度越高对疼痛及运动相关知识的关注度、理解和接受能力也越高，更能克服恐动[21]。而收入水平较低的病人，会因担心增加经济负担而选择回避运动以免影响康复。由此，提示医护人员关注这些因素对恐动症的影响，采取通俗易懂的语言和多种途径的宣教方式，让病人了解锻炼的意义。

2.2 疼痛感知程度 疼痛是一种强烈影响成人认知和情绪的症状，对身体活动有明显影响[22]。腰椎退行性病变病人经手术治疗后虽然能改善自身的腰椎功能，但手术造成的强烈创伤性疼痛难以避免，而术后常规康复锻炼也会给病人带来疼痛体验，此时若病人感觉到潜在威胁，会不自主地回避可能引起疼痛的行为[23-24]。Larsson等[25]对慢性疼痛病人进行为期12个月的随访，认为高强度疼痛与恐动程度显著相关。这与 Oskay等[26]的研究结果一致，而长期、持续、反复发作的疼痛也会伴随着焦虑、失眠、担忧等不良情绪的出现，进一步降低疼痛阈值，致使恐动程度愈发严重。因此，在日常工作中医护人员应加强对病人疼痛管理，告知病人如何正确应对疼痛。

2.3 自我效能 自我效能是人们对将要完成某个行为或达到某项要求能力的预期，它影响病人在术后能否战胜对运动的恐惧[24,27]。Larsson等[25]的研究得出自我效能感较低时，疼痛和恐惧回避行为随之增强。而具有强烈自我效能的个体倾向于坚持使用各种疼痛应对策略管理疼痛，努力克服困难完成功能锻炼[28]。相关研究表明，自我效能在疼痛所致的运动恐惧和回避行为之间起中介作用，自我效能低的病人罹患残疾的风险较其他高2倍[21,29]。因此，在改善病人恐动情况时，应重视帮助病人提高自我效能感，制定个性化的锻炼目标，以提高配合康复锻炼的积极性。

2.4 对疼痛的消极应对 面对疼痛所带来的恐惧，人们通常会出现对抗或回避两种极端反应,积极应对利于缓解紧张情绪，促进身体机能的恢复，而消极应对则会将疼痛灾难化，诱发运动回避心理，产生恶性循环，不利于机体功能恢复，影响日常生活[30]。杜世正等[31]认为病人消极应对水平越高，其恐惧回避信念也越高。消极应对方式对病人恐惧回避信念的产生可能起到了一定的作用，但是两者之间确切的因果关系还有待进一步的研究。

2.5 社会支持 蔡立柏等[20]分析全膝关节置换术病人恐动症影响因素，发现恐动症与社会支持利用度相关。刘菲等[32]通过半结构式访谈了解到恐动症病人渴望获得心理、家庭、专业康复在内的一系列完善的社会支持。建议医护人员定期给予病人心理疏导，加强对病人与其照护者疾病相关知识的宣教，对出院或居家护理病人完善延续性护理服务。

3 恐动症评估工具

3.1 恐动症评分量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK) TSK是用于判断慢性腰背痛恐动行为的重要研究工具，TSK有助于诊断恐动症和判定恐动程度。该量表共有17个条目，其中条目4、条目8、条目12、条目16反向计分，总分17～68分，>37分可判定为恐动症，得分越高表示恐动程度越高。而去除4项反向条目后的TSK-13具有更好的心理测量特性。Neblett等[33]为TSK-13量表设定了严重程度范围，23～32分为轻度，33～42分为中度，43～52分为重度，有助于临床解释。Luque-Suarez等[9]认为较高恐动程度可导致较高疼痛强度和残疾以及较低的生活质量。胡文[34]汉化后的TSK量表Cronbach′s α系数为0.778，重测信度为0.860，适用于我国恐动症病人的评估。

3.2 恐惧回避信念量表(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ为病人自评量表，用于评估恐惧回避信念对体力活动和工作的影响，是病人预后研究中最常评估的一种心理因素。共16个条目。FABQ量表总分范围为0～96分，得分越高则恐惧回避信念水平越高。恐惧回避信念可能会导致身体活动减少，残疾增加和工作缺勤，该量表所提供的具体信息有助于医生更好地了解病人的临床病程[35]。汪敏[36]将该量表汉化，中文版FABQ的Cronbach′s α为0.888，重测信度为0.949，其中两分量表的Cronbach′s α分别为0.827和0.874[34]。适用于我国的腰椎退行性病变病人恐惧回避信念的测量。

3.3 恐动症成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS旨在精准识别成年个体出现运动恐惧及活动受限的原因，以期通过针对性措施将恐动程度最小化或消除恐动症状[37]。该量表共20个条目，生理因素量表为条目1～11，心理因素量表为条目12～20。KCS总得分0～100分，为两分量表之和的平均值，得分越高表示恐动症程度越严重。Saulicz等[38]运用KCS对围绝经期妇女进行研究，结果显示生理和心理两分量表的Cronbach′s α系数分别为0.788和0.769。朱慧等[39]将KCS量表汉化并检验其信效度，中文版KCS的Cronbach′s α系数为0.869，重测信度为0.940，可以作为分析我国恐动症成因的重要工具。

4 恐动症干预方法

4.1 认知行为疗法 认知行为疗法是通过改变思维信念和行为，纠正个体的错误认知并重建，从而消除不良情绪和行为的治疗方法[40]，适用于无精神疾病的病人，具有整体性、主动性、积极性、疗程短等特点[41]。其对于不同疼痛时长和年龄的腰痛病人的生活质量、疼痛等均有所改善[42]。Archer等[43]对腰椎退行性病变的恐动症病人进行为期6周的认知行为干预，向病人发放恐动症教育手册，安排理论课程和座谈会议，讲解恐动症的不良影响以及术后日常锻炼的重要性，纠正病人对待康复锻炼的错误认知，在干预后病人疼痛、恐动症、功能障碍等均降低。这与宣沁等[44]的研究结果一致，同时还有助于增强病人的遵医行为。

4.2 疼痛日记 疼痛日记是一种健康日记，是用于记录健康状况以及相关健康问题的自我护理方法[45]。可应用于癌性疼痛、各种急慢性疼痛病人[46]。刘丽丽等[47]指导腰椎间盘突出的恐动病人记录疼痛日记，内容包含疼痛部位、强度、性质等，12周后干预组病人在改善恐动症和恐惧回避信念两方面均优于对照组。Charoenpol等[48]也提出书写疼痛日记可帮助病人监测日常疼痛波动水平和治疗效果，强化自我管理意识；改善病人因疼痛引起的不良情绪；促进护患之间有效沟通。护士针对每天的日记内容为病人做疼痛指导，反复的指导教育在加深病人印象的同时也使其掌握疼痛应对方法，起到改善恐动症和恐惧回避信念的作用[47]。

4.3 多学科综合干预 多学科综合干预是以病人为中心，不同学科相互协商为病人制定全方位、个性化、规范化的治疗和护理方法[49]。Monticone等[50]招募了20例恐动症病人进行了随机对照试验，观察组采用多学科综合干预方法，由医生、护士、心理咨询师、康复治疗师、理疗师共同参与，康复师和理疗师根据病人具体情况帮助确定最佳的康复策略，逐步进行基础训练并增加复杂程度。心理咨询师则指导病人参与认知行为训练，治疗结束后观察组恐动程度、生活质量、腰椎功能均得到改善，但该研究样本量较小。宋莹莹[49]的样本量较大且结果与上述研究一致。

4.4 普拉提运动 普拉提运动是一种广泛应用于腰痛病人的运动形式，包含平躺抬膝、背部伸展等，能恢复和维持腰椎的运动控制，激活深部躯干及盆底的肌肉，改善腰椎退行性病变病人疼痛和残疾状况[51-52]。适用于具有恐惧回避行为、疼痛、腰椎活动度降低的病人,但该项运动也存在一定风险，如加重病理，使肌肉过度紧张，甚至在运动中自残等[53]。因此，需要在专业教练监督之下进行，病人可根据自身状况选择难易程度[54]。Cruz-Díaz等[55]指导病人进行为期12周的普拉提运动后认为其对改善恐动症具有一定益处。在考虑经济和效用后，Miyamoto等[56]认为慢性腰痛病人进行普拉提运动的最佳频率为每周3次。

4.5 虚拟行走 虚拟行走是借助计算机生成的虚拟行走图像帮助病人分散注意力减轻疼痛，促进活动的一种新型训练方式，当病人想象运动时会增加运动皮层的活动，当运动皮层受到深度刺激后可诱导镇痛作用[49,57]。Yilmaz Yelvar等[58]在物理治疗的基础上指导病人进行每周5次的虚拟行走训练，要求参与者取坐位佩戴VR眼镜观看一段以大约1.0 km/h的速度行走的虚拟步行视频并想象自己在行走，2周后显示虚拟行走结合物理治疗在短期内可以减轻病人疼痛和恐动症程度，改善病人功能。上述研究中，病人是被动观看单一的虚拟视频并参与想象，而未进行实际运动。Hennessy等[59]则开发了一款VR程序，将行走、伸展、蹲伏、负重等锻炼融入6个3 min游戏模块，每个模块有不同的运动要求和目标，难度依次递进，鼓励病人进行实际锻炼。正是因为虚拟现实具有显著的交互性，使存在恐动症或正在经历疼痛的病人能积极参与，提高了病人的依从性和治疗效果[60]。

5 小结

随着腰椎退行性病变发病率的增高，此类病人恐动症发生率也随之增高。而恐动症的发生影响病人的致残率和术后康复效果，因此需引起医护工作者的重视。相关干预措施以认知行为疗法为主，而国内干预对策尚未有虚拟现实技术在腰椎退行性病变恐动症中的应用，还有待进一步研究。