浅议风药在冠脉血运重建术后胸痛论治中的应用*

付焕杰 刘志超 王铭扬 张军平

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 301617；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，使患者出现心肌供血、供氧不足而出现的心脏疾病，而心绞痛的发生与冠状动脉缺血缺氧存在较大关联。冠心病患者可由多种危险因素导致猝死、心肌梗死等不良事件的发生。冠心病的治疗早已引起临床重视，西医药物治疗主要使用血栓素A2抑制剂、P2Y12受体拮抗剂、硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，并会根据患者的病情使用溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等血运重建手段，改善心肌供血。这些干预手段具有较好的临床疗效，但对冠心病症状控制的需求仍未得到满足。在临床中可观察到许多经过了血运重建的患者，其临床症状并没有明显改善，而此时患者经过了血运重建，其罪犯血管业已开通，而临床症状未见改善的原因值得深入探讨。

1 血运重建术后冠心病患者的疾病特征

动脉粥样硬化是血管性疾病最常见的病理基础和死亡原因，主要表现为心脑血管疾病，而其中冠状动脉粥样硬化性心脏病又是最常见及威胁患者生命的疾病之一。目前针对这类疾病的治疗主要以药物疗法、血运重建等治疗手段为主，多是以防止血栓形成为治疗的主要目的，应用西医的常规治疗方案也会对患者的中医证候产生一定程度的影响。王传池等[1]通过对冠心病中医证的流行病学调查研究进行描述统计发现介入术后血瘀证比例显著下降。另外，痰浊证占比增加；而气虚证是术后最主要的单元证。表明此时患者的证候是以气虚痰浊为主要证候表现，血瘀证并不是此时患者病情的主要矛盾，张军平教授在临床中也发现对于此阶段的大部分患者而言，活血化瘀药物并不能很好的改善患者的胸痛症状，考虑患者的胸痛症状主要与络脉不通的病机有关，应用常规益气活血之药，恐事倍功半，疗效不佳。

《灵枢·本脏》云“经脉者，所以行血气而营阴阳”。“经脉”即血脉、经络系统，为全身脏腑气血运行的通道，包括循环系统中的血管网络，“经脉”是人体运行气血，为脏腑输送营养的主干；“络脉”则是“经脉”在各个脏腑组织中的分支，是组织器官进行营养物质交换的主要场所。冠脉病变初始邪气可聚可散，相当于动脉粥样硬化斑块形成的脂纹脂斑期。随经络中气血日渐虚损，无力抵御痰瘀之邪的侵蚀、保护脉道的完整，经年日久，壅塞脉道，形成脉中之积，即动脉粥样硬化斑块的形成。此后随着病情的日益加重，斑块或破裂，或未破裂，使患者出现胸痛症状，而予以血运重建的干预措施，此时患者的生命危险得以解除，但仍有20%左右的患者临床症状不能得到缓解[2-4]。这是由于“脉中积”产生的直接原因未能得到有效改善[5]，而这原因正是痰瘀内结于经络。痰浊、瘀血均为有形之邪，有形实邪的产生，致使血液黏滞度增加，血流缓慢，造成经络壅滞的结果。加之脉气不充，无以御邪于外，血中浊、痰、瘀即构成脉中积形成的主要病理因素。此时虽已通过血运重建的手段使狭窄的血管主干得以通畅，但冠脉血运重建术后常见的“慢血流”“无复流”冠脉微栓塞等问题是导致患者术后症状不缓解的主要原因[6]。而这种微血管的功能障碍与中医的络脉密不可分。

2 风药的作用机理

风药，是一类具有升发、疏散特性的药物，李东垣依从“风升生”理论以味薄气清、辛散轻扬而具有升发宣散等特性的药物称为风药。结合李东垣学术思想中脾胃和元气的关系，将风药理论广泛应用于外感病和内伤病的治疗中，运用其升提气机、发散郁火、祛风除湿、顺应肝气、引药入经的功效治疗临床诸证，每获良效[7]。

2.1 风药理论起源

有关应用风药治疗疾病的记载较早，在《神农本草经》《雷公炮炙论》等秦汉时期的著作中就有较为详细的论述。而风药这一概念最早是由张元素在《医学启源》中记载羌活、藁本的药物性能时提出。之后李东垣继承并丰富了风药的功效和范围，在《内外伤辨惑论》中提出“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”。李东垣据此理论在临床上十分善于在处方中配伍运用风药，并依此创制了很多与风药相关的方剂，并完善了风药的理论体系。在李东垣的理论体系中，重视调畅脾胃气机以治疗外感内伤诸证，善用风药升清阳助运化。风药的作用主要是升发脾胃之清阳、芳化三焦之湿浊，发越留滞之郁火、调达郁愗之气机、扶正祛表之邪气[8]。

2.2 风药的作用

风药性味多辛温，应肝木之性，具有升发疏风除湿的功效，也是顺遂木性的表现，因此，凡是风邪闭郁，情志抑郁，肝气郁结，经络的营卫气血郁滞，肝胆郁热，伏热闭郁，寒热起伏，甚至于跌打损伤，疼痛麻木，都可以用风药宣通发泄。气机的舒畅条达是机体升清降浊的关键，以风药调动少阳之气、激发升清作用，使气机恢复条达之态，调畅气机以顺应机体脏腑本身的升降之势。内科杂病用之，意在鼓舞气化以助阳生阴长之功。且风药的流动之性，能防止方中补益药物味甘壅气滞运之性。另外，风药还可引领甘温益气之品上行布散，更好地发挥其补益肺脾，调运水谷精微之气以实营卫。风药还可透达走表，宣通肌表营卫气血运行。

2.2.1 风药燥湿化痰之用 痰湿为患，多因脾气不足，升降运化失司，津液水湿潴留所致。湿为阴邪，重浊黏滞，易阻遏阳气，凝于脉中则阻碍气机的正常运行。若脾胃升发功能正常则脾胃的水湿就可以被转化成正常的津液。而风药性味辛香、温燥，辛香之味擅于走窜，温燥之性功擅化湿，且风药有醒脾之能。风药辛散，芳香温燥，辛能行气，散可解郁，内可芳香醒脾，加强运化，外可胜湿祛湿，并走表可助湿邪外散。且湿为阴邪，得温燥则消，风药性燥，有以风胜湿、振奋脾运的功能[9]。李中梓言“湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿”。痰湿留滞心胸，以风药向上升提而燥湿于上；芳香醒脾，运化水湿而厚土，燥湿于生痰之源。诸风药多具有通达阳气之功，且能胜湿，对于膀胱气化失常及肝失疏泄、肺失宣通、三焦气机郁滞所致水液停聚，小便不利，风药均可发挥治疗作用。《脾胃论》中载“诸风药，皆是风能胜湿也”。

2.2.2 风药化瘀通络之效 由于风药所具有的多动善行等属性，善于宣畅气机，活跃气血运行，直接推动了血液运行而发挥化瘀通络的效果[10]。如《温病条辨》中所谓“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。黄淑芬[11]首倡“治血先治风，风行血自通”的理念。风性开泄，善行数变，具辛散、走窜、宣通之性，且多含芳香之气，善于开发郁结，宣畅气机，具有开启玄府腠理、开通经络窍道、开发郁结闭塞之功，能疏通各种郁滞而使经络畅利，津液通达，营卫和调，血流畅行。并且风药多辛温，味辛能行，性温能通，长于宣通阳气之阻遏，使阳气通达则血液流行，东垣谓之“风药行经”。风药不同于常规的活血化瘀药物，其发挥化瘀通络的功效是借用风药气轻味薄，开泄宣通的药性，不仅能祛邪外出，而且善于畅达阳气，行气活血，通利血络，疏通血脉，因而在处方配伍时能从多方面增强通络散结的治疗效果。然风药虽应用范围广泛，但更多地需要与他药进行适当配伍，以更好地发挥其疗效。基于风药上述的行、散、窜、动等独特性能，使其在与其他多种药物的配伍中，常可起到明显的增效作用[12]。

3 风药在血运重建术后胸痛治疗中的应用经验

冠脉造影只能检测到5%的冠脉树，95%的冠脉微血管不可见，然而，这些不可见的冠脉微血管却是主要的阻力血管床和心肌代谢的场所。通过血运重建的干预手段可以使冠脉大血管恢复畅通，但对于小动脉、微小动脉等微循环的血管则束手无策，而这一部分血管的结构功能的障碍和血管痉挛会导致患者出现胸部症状及心肌点片状缺血，可导致心肌纤维化和左室功能下降，并显著影响冠状动脉疾病患者的预后。而微循环这一类逐层细分、纵横交错，使循行的气血由线状流注扩展为面性弥散，从而发挥对心肌渗灌濡养作用的微小血管在中医中统称为络脉，络脉病久引动内风可称之为“络风内动”[13-14]。患者在血运重建术后仍然出现胸痛的主要病机是腠理络脉闭塞所致，而促进腠理疏通，使络脉畅达，改善微循环的气血运行是治疗患者胸痛症状的关键。张军平教授在临床中使用益气活血法以疏通络脉治疗血运重建术后胸痛的患者，但仍有部分患者的症状缓解不明显，考虑该病由于多种外界因素的影响，不同于常规的痰瘀阻络的病机，使风药的畅气通阳、化痰逐瘀的独特作用对于血运重建术后胸痛这种复杂的病变具有重要意义。另外，此类患者的病位虽表现在经络，但常由于全身脏腑气血的失衡所致。风药因其一药而多效，在常规益气燥湿化瘀药物的配伍中，使整方在针对局部、作用于血分以疏通经络的同时，常能兼顾全身而协调阴阳、畅达气机、调理脏腑。因此，改善了气血运行的环境，有利于进一步改善患者的症状。

现代药理研究中风药的作用可归纳为[15]：1）抗炎、镇痛、抗氧化应激反应。抑制过量的炎性因子的释放，降低心血管事件的发生；2）抗凝、抗血小板聚集，防止血栓形成；3）减慢心率、扩张冠脉，调节交感神经的功能，降低心肌耗氧量，提高冠脉的血液与氧气供应，缓解患者心绞痛的症状；4）抑制血管紧张素转换酶的活性，保护冠脉血管内皮细胞，稳定斑块；5）使胆固醇代谢加速，稳定血脂水平，改善脂质浸润所致的慢性炎症过程。

3.1 化痰通络

张军平教授初始治疗本病时，观察到部分痰湿证候较重的患者除有胸痛、胸闷等心血管症状外，常多兼有手足发胀，肢体困重，关节肿痛等风湿样症状，考虑与痰瘀互结于胸中，经络不畅，痰湿阻滞气机，气血不能达于四末而致，邪气杂至合而成痹，使肢体关节肌肉疼痛麻木不仁，此皆是经络阻滞不通之故，宜借风药行散之力而通之则效。从现代医学考虑可能与机体的炎性状态有关，故处方时以经验方桂枝参草汤加减，取其调和营卫、通阳活络之效。方中以桂枝通阳活络，配伍白芍调和营卫，调和经络中气血的运行，并用瓜蒌、丹参发挥豁痰化瘀之效，最后佐以鹿衔草、伸筋草、透骨草、穿山龙等具有祛风除湿作用的风药加强活血燥湿通络的效果，并配伍玄参以防其燥烈之性，从而获得了满意的疗效。

3.2 祛瘀活络

另外，对于血瘀证候表现较重的患者，气血运行不畅，使脉络闭阻，如《临证指南医案》所说“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”，采用自拟方通络和血方加减，以桃红四物汤祛瘀血、生新血、畅气机。并借鉴前人的经验，加入忍冬藤、首乌藤、鸡血藤、益母草等藤类风药以舒筋活络，增强化瘀通络之效。《本草汇言》中言“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络”。诸藤合用可通行经络，行气活血，通调血脉，舒筋活络，以达调和气血阴阳之功[16]。藤类药的功效作用良多，或可归入活血化瘀，或可归入养心安神，或归入平肝息风，或归入祛风化湿。因而在辨证基础上适当加入藤类风药，可加强祛风、化瘀、燥湿之力。藤类风药具宣散窜透之性，尤以行走攻窜见长，擅于疏通经络瘀滞。故可通利血络，开启孔窍，增强祛瘀活络的功效[17]。

4 结 语

本病由于病因多样，病机复杂，多种诱发及致病因素相兼，常虚实痰瘀并见[18]。导致了临床过程中辨证的困难，尤其是对于潜在、细微的病变较难辨别。使作用单一的药物常常疗效欠佳，而多法合用也难以面面俱到。但若在辨证的基础上加用风药，则可发挥风药一物多效的特性，既可增强处方中其他药物的疗效，又可在一定程度上表现出燥湿兼有化瘀，行气兼有升阳等多方面的作用，发挥多法同施的协同作用，收一方多法之效。风药的种类繁多，性能各别，对瘀血痰湿的作用方式、强弱等也各不相同；疾病的成因、性质、程度及兼夹证候等也有很大差异，临证时需要根据不同的情况灵活加减应用。总之，风药化瘀燥湿通络的作用是由于风药多动善行的特性和配伍增效的功能所产生的。目前，风药的基础研究及临床研究正在开展中，随着研究的深入、认识的深化，必将进一步揭示其机理，为临床治疗找到一条有效的途径，更好地改善患者的症状。

5 验案举隅

患某，男性，32岁，2020年5月16日初诊，主诉：阵发性胸痛6个月。现病史：患者自诉于2019年11月无明显诱因出现胸痛，就诊于当地医院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，行溶栓治疗。出院后胸痛症状间断发作。现症：时有胸痛胸闷，无心悸气短，肢体困重，关节晨僵，近6个月体质量减轻，纳可，夜寐安，二便调。舌红胖大，苔薄白，脉弦细。即刻血压：124/87 mmHg，心率：72次/min。既往史：强直性脊柱炎病史10余年。心脏彩超：二尖瓣反流。刻下服药：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次；瑞舒伐他汀钙片10 mg，每晚顿服；阿司匹林肠溶片0.1 g，每日1次。中医诊断：胸痹，心脾两虚证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；溶栓术后；强直性脊柱炎。治法：健脾益气、养心通络。处方为运脾调心汤加减：炙黄芪15 g，党参 20 g，炒白术 20 g，当归 10 g，桂枝 6 g，白芍15 g，玉竹15 g，红景天6 g，木香 6 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g。14剂。2020年6月17日二诊：胸痛减轻，但口干口苦，食欲增，纳可，体重渐加，大便日1行，排便略困难，夜寐安，二便调。舌红胖大，苔薄白，脉沉细。CRP：24 mg/L。处方：前方去木香、羌活、独活、防风，加玄参30 g，连翘30 g，海藻15 g，昆布15 g，浙贝母20 g。14剂。2周后三诊，诉大便稀溏，时有心悸，与柴胡加龙骨牡蛎汤加减而获效。2020年9月16日复诊：近1周时有气短，偶背痛，大便日1行，质稀溏，时肠鸣，舌红胖大，苔黄腻，脉沉细。处方：桂枝6 g，白芍30 g，丹参20 g，牡丹皮15 g，粉葛10 g，鹿衔草10 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，穿山龙15 g，酒苁蓉20 g，酒萸肉30 g，烫骨碎补15 g，炙淫羊藿15 g，秦艽6 g。14剂。2周后复诊，气短、背痛未作，服药后口渴欲饮，之后逐渐缓解，大便稀溏，伴肠鸣，予前方增桂枝为10 g，葛根为20 g，减白芍为15 g，去牡丹皮、肉苁蓉、酒萸肉、炙淫羊藿、秦艽，加党参30 g，烫狗脊15 g，覆盆子15 g，菟丝子20 g，佩兰10 g。继服14剂，调理而安。

按语：初诊方用黄芪、党参、白术、当归、木香取归脾汤意，以健脾养血；配伍桂枝、白芍、玉竹、红景天调和营卫，通阳散结；另外，方中佐用羌活、独活、防风，作用有三，一是根据现代药理研究证明祛风湿类药物可以减缓机体的免疫反应，缓解患者的免疫亢奋状态，二是宗《素问·至真要大论》“疏其血气令其条达”之旨，在“络以通为用”的原则下，应用“风药”以通经活络；三是与木香相伍，增强健脾燥湿之性。二诊患者表示胸痛有所缓解，食欲增加，C反应蛋白的结果证实患者体内的炎症水平较高。但出现了口干口苦、大便干的热象表现，主要考虑与季节和风药辛温相关，故二诊方去木香、羌活、独活、防风，加玄参、连翘、海藻、昆布、浙贝母改以软坚散结之法治疗。再次复诊时值9月，季节更替，患者出现气短背痛的症状，且舌苔黄腻，考虑其由于季节变换，致使痰饮血瘀阻滞脉道，脉络骤闭、心体失养所致，故应用桂枝参草汤加减，以通阳活络，燥湿化痰。患者服药后气短背痛的症状明显缓解，而服药后口渴欲饮，大便稀溏应是药物的正常反应。由于患者的症状改善，故以原方增强通阳升清，补肾健脾之力，调理而安。