中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（一）

中华人民共和国国家卫生健康委员会

1 背景

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的85%左右。在世界卫生组织的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10 万，芬兰和日本两国aSAH 年发病率可高达（22.5～27.0）/10 万；我国北京地区aSAH 的年发病率为2.0/10 万，低于世界范围总体年发病率。但由于aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了aSAH 的真实发病率。流行病学研究显示aSAH 的平均死亡率在27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH 患者发病后28 d、3 个月、6 个月和12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者的临床预后。相对于2016 年撰写《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》时，目前我国aSAH 的整体治疗水平有了进一步提高，但依然存在各地发展水平不一，诊疗不够规范的问题。编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH 的诊断和治疗对2016 版指导规范进行了部分修订。

2 诊断

2.1 临床表现与体征 突发剧烈头痛是aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最严重程度的头痛；多在活动中或情绪激动时发病，可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（主要表现为颅神经麻痹症状）。另外，高达20%的aSAH 患者伴有各种类型的痫性发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在1985 年以前，aSAH 的误诊率高达64%，而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使1 年时的死亡或残疾风险增高近4 倍，接诊医师应提高警惕。

考虑aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT 显示的出血量与aSAH 预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平，是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。目前对SAH 患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess 分级、格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）、世界神经外科联合会（world federation of neurological surgeons，WFNS）和动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院患者预后（prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PAASH）。Hunt-Hess 分级是判断病情轻重及预后的重要工具，简单有效，但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。GCS 在观察期内具有良好的重复一致性，WFNS 和PAASH 都是基于GCS 结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶性神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。

推荐意见：①aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。②对于怀疑aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。

2.2 辅助检查 非增强型头颅CT 对诊断早期SAH敏感度很高，对于怀疑aSAH 的患者均应尽早行头颅CT 检查。aSAH 早期的CT 表现（出血3 d 内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池、环池或侧裂池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH 的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而较少向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；第三种为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血3 d 内头颅CT 诊断的敏感度可达93%～100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2 周时敏感度降至30%以下。头颅CT不仅是早期蛛网膜下腔出血的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。Fisher 分级是根据出血量及分布部位对SAH 的CT 表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛和脑积水的风险。

由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列等的应用，使其对aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及患者配合度要求高等原因，目前主要应用于CT 不能确诊的可疑aSAH患者。

腰椎穿刺检查仍然是排除SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近2～3 周的SAH。假阴性的原因主要为出血后6～12 h 内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔弥散流动。由于CT 及MRI 有漏诊的可能，对于怀疑SAH 而CT 和/或MRI 结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除SAH。对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变对于诊断SAH更加可靠。

CT 血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤（＜3 mm），CTA 的敏感性有所降低，需要进行DSA 进一步明确。同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠CTA 可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。而磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于aSAH的诊断尚无充分证据。

全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂量或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉、双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉瘘、椎管内血管畸形等病变。3D 旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。有研究报道，14%首次造影阴性的aSAH患者可能会在DSA复查中发现小动脉瘤。

推荐意见：①怀疑aSAH 的患者应尽早进行头颅CT 平扫检查。对于aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。②高度怀疑aSAH 但头颅CT 阴性时，MR 的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现aSAH。③CT 或MR 阴性但高度怀疑aSAH的患者建议行腰椎穿刺检查。④CTA可被用于aSAH 病因学诊断，但CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。⑤全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确SAH 诊断的患者，建议2 周左右复查脑血管造影。

3 治疗

颅内动脉瘤再出血与SAH 引起的相关并发症是影响aSAH 患者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH 引起的相关并发症的处理。在对aSAH 进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。

3.1 一般治疗 颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后2～12 h，24 h内再出血的发生率为4.0%～13.6%。实际上，超过1/3 的再出血发生在首次出血的3 h 内，近半数发生在症状出现后的6 h以内，且再出血发生时间越早，其预后越差。动脉瘤再出血的相关因素包括：病情重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过1 h 的严重头痛，但未诊断出aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压＞160 mmHg 等。

患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测，其监测的内容包括体温、瞳孔、心电、意识水平（格拉斯哥昏迷量表）、肢体功能等，监测间隔不应超过1 h。密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间；一方面有助于及时发现再出血。

绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。目前普遍认为aSAH 发生后，在未行动脉瘤闭塞前，急性血压升高可能增加再出血的风险。有证据表明血管收缩压＞160 mmHg 可能增加aSAH 后早期再出血的风险。控制血压可降低再出血的风险，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和抗高血压药物将收缩压控制在160 mmHg 以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在90 mmHg 以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。临床上有多种抗高血压药物可以选择，同拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动范围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后的差异。

对动脉瘤再出血时间的分析结果显示，发病后6 h 内是再出血的高峰时间。而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。一项研究表明，aSAH 患者治疗前短期应用抗纤溶药物（氨基乙酸等）能够降低再出血的发生率。但荟萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗aSAH，在降低出血风险的同时，会增加缺血发生率，总体预后无改善。此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺栓塞风险。虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间（＜72 h）内应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。

推荐意见：①颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。②在aSAH 发生后到颅内动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至＜160 mmHg 是合理的，但需考虑维持脑灌注压并防止脑梗死的发生）。③目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（＜72 h），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。

3.2 颅内动脉瘤的手术治疗 aSAH 治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于aSAH 后发生再次出血的风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。随着显微手术和血管内治疗技术的进步，依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（International subarachnoid aneurysm trial，ISAT）是最重要的比较开颅夹闭和血管内治疗的多中心随机对照研究。其结果显示血管内治疗组致死、致残率（24%）显著低于开颅夹闭组（31%），造成以上差异的主要原因在于血管内治疗组的操作相关并发症较低（开颅夹闭组19%，血管内治疗组8%）；此外，发生癫痫和严重认知功能下降的风险血管内治疗组也较开颅夹闭组低，然而晚期再出血率和动脉瘤复发率血管内治疗组高于开颅夹闭组。Barrow 破裂动脉瘤研究也是一项比较两种方式治疗破裂动脉瘤的随机对照研究，结果显示与血管内治疗组相比，开颅夹闭组具有较高的完全闭塞率，较低的复发率和再治疗率；血管内治疗组临床预后优于开颅夹闭组，其10 年结果显示长期疗效两者相当。ISAT 研究是血管内治疗临床应用早期开展的，随着不同的新型弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料的出现和栓塞技术的改进，颅内动脉瘤的血管内治疗疗效不断提高。

对于单纯栓塞无法治疗的破裂宽颈或梭形动脉瘤，采用支架的血管重建治疗是必需的也是临床常用的，但目前尚缺乏前瞻性的RCT 研究证据支持。在aSAH 急性期应用支架的争议主要是其术后抗血小板治疗带来的动脉瘤早期再出血及外科手术风险。一些单中心的病例系列报道显示支架治疗破裂动脉瘤较单纯栓塞虽然手术安全性略差，但长期疗效显著提高。为了控制出血，同时避免急性期支架治疗带来的风险，有研究报道采用急性期单纯栓塞，慢性期二期支架治疗的方法，对于部分宽颈动脉瘤是一个可选的治疗方案。目前尚没有关于支架治疗动脉瘤的前瞻性RCT 研究报道。（未完）