冠心病心力衰竭患者经皮冠状动脉介入治疗临床疗效评价

葛婷爱 周逸丹

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率及死亡率高，冠心病是心力衰竭的首要原因[1]。研究表明，长期心肌缺血导致心肌纤维化，冠心病合并心力衰竭患者的单纯药物治疗效果不佳，存活时间短[2]，与药物治疗相比，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）血运重建能否改善冠心病心力衰竭患者心功能存在争议，缺乏临床证据[3]。本次研究旨在探讨PCI 治疗冠心病心力衰竭患者的临床疗效，为临床的及时诊治提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月至2020 年10 月在杭州市第三人民医院收治的71 例冠心病射血分数降低合并心力衰竭并接受PCI 的患者，其中男性50 例、女性21 例；年龄51～88 岁，平均（70.85±8.79）岁。纳入标准包括：①冠心病诊断明确[1]；②NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；③NT-proBNP 值：年龄＜50 岁者＞500 pg/ml；年龄50～75 岁者＞1 000 pg/ml；年龄＞75 岁者＞2 000 pg/ml；④左室射血分数≤45%；⑤患者有冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）、PCI 治疗指征，同意行CAG 检查及行PCI 治疗。并剔除：①有先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病、自身免疫性疾病和/或结缔组织病的患者；②拒绝、有禁忌证和/或不适合行PCI 的患者。患者术前均行心电图检查且至少每日一次。根据心电图是否有缺血改变将患者分为两组，分为心电图有缺血改变（A 组）39 例和心电图无缺血改变（B 组）32 例。另选取冠心病射血分数降低合并心力衰竭但给予常规药物治疗的22 例患者为对照组。三组间的一般资料及临床用药见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组间一般资料及临床用药比较

1.2 方法 收集所有患者基本临床资料，包括年龄、疾病史、临床用药、术前心功能指标等。CAG 术前给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300～600 mg 口服。首选经桡动脉行CAG，无法完成者改为行股动脉CAG，PCI 术中给予肝素10 000 U，对于冠状动脉狭窄≥70%且解剖条件合适者行PCI 治疗，均使用药物支架。术后给予阿司匹林100 mg 口服，每日一次，终生服用，氯吡格雷75 mg 口服，每日一次，至少服用12 个月。对照组给予常规药物治疗：包括抗血小板/抗凝药、醛固酮受体拮抗剂、扩血管药物、西地兰/地高辛、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blockers，ARB）、左西孟旦等。

1.3 监测指标 ①记录三组患者出院前心功能分级；②记录三组患者治疗后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）指标；③收集三组患者治疗后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月N 末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者出院前心功能分级比较见表2

由表2可见，A组患者出院前的心功能提高3级者比例高于B 组和对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=9.65、7.58，P均＜0.05）。

表2 三组患者出院前心功能分级比较/例（%）

2.2 三组患者治疗后NT-proBNP、LVEF、LVEDD值比较见表3

表3 三组患者治疗后NT-proBNP、LVEF、LVEDD值比较

由表3 可见，三组患者术后1 周的NT-proBNP、LVEF 和LVEDD 比较，差异均无统计学意义（F分别=2.31、1.01、1.47，P均＞0.05）。三组患者术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月的NT-proBNP 值比较，差异均有统计学意义（F分别=4.88、5.39、5.31、5.23，P均＜0.05），其中A 组和B 组患者术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月的NT-proBNP 值均低于对照组（t分别=-3.11、-2.14、-3.29、-2.03、-3.25、-2.04、-3.23、-2.05，P均＜0.05），且A 组患者术后3 个月、6 个月、12 个月的NT-proBNP 值均低于B 组（t分别=-2.24、-2.05、-2.06，P均＜0.05）。三组患者术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月的LVEF 值比较，差异均有统计学意义（F分别=4.47、9.09、15.58、9.77，P均＜0.05），其中A 组患者术后3 个月、6 个月、12 个月的LVEF 值均高于B 组和对照组（t分别=2.32、3.39、2.39、4.22、5.44、4.36，P均＜0.05）。三组患者术后3 个月、6 个月、12 个月的LVEDD 比较，差异均有统计学意义（F分别=7.97、10.32、12.21，P均＜0.05），其中A 组患者术后3 个月、6 个月、12 个月的LVEDD 值均低于B 组和对照组（t分别=-2.43、-2.63、-2.75、-3.88、-4.45、-4.85，P均＜0.05）。

3 讨论

冠心病心力衰竭是继发于冠状动脉狭窄或阻塞、心肌慢性缺血而发生的心功能减低、同时伴有局灶性室壁运动异常，这类患者生存时间比非缺血性心力衰竭患者短[4]。既往研究显示，常规药物治疗疗效有限，治疗预后较差，死亡率较高[5]。PCI 血运重建治疗不仅能缓解症状，而且可以改善患者的预后，在缺血原因导致的心力衰竭患者的治疗价值得到肯定[6]。冠心病心力衰竭患者由于心肌长时间缺乏氧供及血液供应，心肌细胞出现能量代谢障碍，严重影响心肌的收缩功能，所以心肌血运重建成为关键性治疗措施。因此，PCI 治疗效果与存活心肌的存在相关[7]。通过PCI 治疗开通更狭窄的血管，使相关区域的血运得到改善，同时建立侧支循环，消除残余心肌缺血，可有效恢复患者的冬眠心肌功能，故对尚有存活心肌的患者给予冠状动脉血运重建治疗有效[8]。

本次研究结果显示，PCI 术后NYHA 心功能分级均提高，且PCI 术前心电图提示缺血改变者出院前NYHA 心功能提高3 级者比例明显高于心电图提示无缺血改变组和药物治疗组（P＜0.05）。PCI 术后患者1 个月、3 个月、6 个月、12 个月的NT-pro BNP值均低于药物治疗组（P均＜0.05），提示三组患者的NT-proBNP 值在治疗中长期均出现下降趋势，但在相同随访时间点，术前心电图提示缺血改变者的NT-proBNP 值较心电图提示无缺血改变组和对照组更低、变化更显著。NT-proBNP 能有效反映心血管负荷、水钠潴留等情况，且与心力衰竭终点事件呈正相关[9]。这提示PCI 治疗较单纯药物治疗能更有效改善冠心病心力衰竭患者心功能，且在心电图提示缺血改变患者中效果更显著。本次研究在随访过程中也观察到PCI 术前心电图提示缺血改变者的LVEF 的提升和LVEDD 的下降在术后3 个月较心电图提示无缺血改变组和药物治疗组有显著差异（P均＜0.05）。表明心电图动态缺血改变冠心病心力衰竭患者PCI 血运重建治疗效果显著，中长期预后较好，患者可获得更多的生存效益。但LVEF及LVEDD恢复相对滞后可能是因为抑制心肌及冬眠心肌在血运重建治疗后所需的恢复时间相对较长[10]。

综上所述，与药物保守治疗比较，为冠心病心力衰竭患者选择行PCI 治疗，可改善心肌供血，挽救顿抑心肌，尤其在心电图提示缺血性改变患者中治疗效果更显著，值得临床推广应用。但由于本次研究是单中心研究，数据样本量小，在统计分析过程中可能会出现偏倚，存在一定的局限性，有待进一步扩大样本量和更长时间的随访观察。