炙甘草汤联合有氧运动对脑卒中气阴两虚证患者心功能影响的研究

吴玉丽 周敏 周文姬 李丽萍 黄金秀

脑卒中所导致的心功能下降已获得共识[1]，目前脑卒中康复是以改善患者运动功能为主[2]，忽略了因持续活动减少而引起的心功能下降。有氧训练对改善脑卒中患者心功能的促进作用越来越受到关注[3]，但由于训练时体液丢失、血管收缩，易发生心血管事件。炙甘草汤又名复脉汤，具有益气滋阴，通阳复脉的功效。因此，本研究将探讨炙甘草汤联合有氧运动对脑卒中气阴两虚证患者心功能的影响，以进一步完善脑卒中患者的治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2020 年1 月至2021 年1 月杭州市中医院及杭州市丁桥医院两院区针灸康复科脑卒中气阴两虚证患者90 例，其中男性48 例、女性42 例。纳入标准为：①年龄40～80 岁；②首次出现的脑出血或脑梗死；③诊断符合1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断标准；④符合气阴两虚证型；⑤本次发病时间2 周～1 年；⑥存在心肺功能下降，生命体征平稳，能够耐受心肺运动测试及训练。排除：①进展型脑卒中患者；②服用影响心功能药物的患者；③存在认知或精神障碍者以及各类失语症者，不能配合完成治疗的患者；④有严重感染或严重并发症（心、肺、肝、肾等）者；⑤瘫痪侧肢体有严重痉挛或关节活动范围严重受限的患者；⑥不能坚持完成基本疗程，依从性差及难以随访者。本研究经本院伦理委员会审批。将患者随机分为基础康复组、有氧运动组、炙甘草汤组，每组30 例。三组受试者一般资料见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05 ）。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 入院后每组均给予常规脑卒中二级预防药物治疗。

1.2.1 基础康复组：包括肌力训练、关节活动度训练、转移训练、平衡训练、负重训练、步态训练、日常生活活动训练等，治疗时间为每次45 min，每周5 次，共8 周。

1.2.2 有氧运动组：在基础康复训练基础上加用有氧运动训练。有氧运动制定包括以下几个方面：①运动强度：采用储备心率法制定受试者有氧运动强度。运动强度由40%逐渐增加到70%，同时使Borg 评分保持在10～14 分。②运动方式：四肢联动训练，先在静息下维持1 min，记录受试者静息心率和血压，无阻力负荷推拉踩踏四肢联动5 min以进行热身运动，然后根据受试者的运动耐力逐步调整阻力，直到达到目标强度以进行负荷运动，时间维持20～30 min，恢复期无阻力推拉踩踏四肢联动5 min，然后静息3 min，整个训练期过程中要随时监测受试者血压、血氧和心率等生命体征变化。③运动时间与频率：运动时间为每次30～60 min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，运动频率为每周5 次，共8 周。

1.2.3 炙甘草汤组：在有氧运动组训练基础上加服炙甘草汤。组方：炙甘草12 g、桂枝9 g、大枣10 g、生姜9 g、人参6 g、干地黄30 g、阿胶6 g、麦冬10 g、麻仁10 g。每日1 剂，水煎成400 ml，分2 次口服或鼻饲，疗程为8 周。

1.3 评价指标 ①运动功能评估：治疗前、治疗8 周后采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）评估受试者的肢体运动功能，总计100 分，其中上肢评估共66 分，下肢评估共34 分。②日常生活活动能力评估：治疗前、治疗8 周后采用Barthel 指数（Barthel index，BI）对受试者的日常生活活动能力进行评估。③心功能评估：治疗前、治疗8 周后评估左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组内治疗前后的比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组治疗前后FMA、BI、LVEF、LVESD 比较见表2。

由表2 所见，治疗前基础康复组、有氧运动组、炙甘草汤组三组的FMA、BI、LVEF、LVESD 比较，差异均无统计学意义（F分别=0.02、2.00、0.47、0.44，P均＞0.05）。治疗后三组的FMA、BI、LVEF、LVESD比较，差异均有统计学意义（F分别=111.33、403.41、34.06、521.56，P均＜0.05）。进一步两两比较发现，治疗后炙甘草汤组的FMA、BI、LVEF 高于基础康复组（LSD-t分别=14.89、28.39、8.25，P均＜0.05）和有氧运动组（LSD-t分别=6.67、14.82、4.44，P均＜0.05），LVESD 低于基础康复组和有氧运动组，差异均有统计学意义（LSD-t分别=-32.27、-17.29，P均＜0.05）。

表2 三组患者治疗前后FMA、BI、LVEF、LVESD比较

组内比较，治疗后三组的FMA、BI、LVEF 均高于治疗前（t分别=-4.98、-42.36、-7.37；-11.05、-45.12、-8.20；-15.48、-62.86、-9.07，P均＜0.05），三组的LVESD 低于治疗前（t分别=5.61、10.29、11.49，P均＜0.05）。

3 讨论

脑卒中后机体的各种病理生理变化易引发心血管并发症，研究发现脑卒中患者在基础康复训练过程中心率达到预定目标心率的时间极短，提示这些治疗所产生的心血管应激反应不足以产生心肺训练效应[4]。有氧训练作为运动康复的主体，被认为是部分慢性病有效的二级预防措施[5]，其对脑卒中患者的心功能水平具有改善作用[6]。但是在有氧运动过程中，由于皮肤血流量增加、汗液蒸发，引起体液丢失，血管收缩，易发生心血管事件。现有的康复模式不能系统地提供充足的训练量来逆转患者心肺耐力的减退以及运动学习的最佳化。这在相当程度上增加了脑卒中患者的治疗风险及康复治疗的复杂程度。脑卒中康复迫切需要更加完善的治疗方案。

中医认为脑卒中属于“中风”，“偏枯”范畴，其病史迁延日久，临床上多以气血阴阳亏虚为辩证特点，因此，对于脑卒中气阴两虚证患者当以益气养阴、通阳复脉、化淤通络等为治疗原则。炙甘草汤又名复脉汤，出自《伤寒论》第177条，原文记载“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，其为阴阳气血并补之剂，常用于阴血不足，阳性虚弱之证。因此本研究在常规康复治疗联合有氧运动训练基础上加用炙甘草汤对研究组患者进行治疗，并与进行基础康复治疗以及进行有氧运动联合基础康复治疗的患者进行比较，结果显示，治疗8 周后，炙甘草汤组的FMA评分、BI 值、LVEF 高于基础康复组和有氧运动组，而炙甘草汤组的LVESD 低于其他两组，说明在常规康复治疗联合有氧运动训练的基础上加用炙甘草汤对脑卒中气阴两虚证患者的治疗效果优于常规康复训练和有氧训练，更有助于提高患者的运动功能及日常生活能力，改善心功能。阎威等[7]发现炙甘草汤对脑梗死患者心率变异的降低具有改善作用。孙天才[8]研究显示用炙甘草汤辅治气阴两亏型的慢性心力衰竭患者，可有效改善其心功能，增强临床治疗效果，提高血清心肌型脂肪酸结合蛋白水平。王琳等[9]研究发现炙甘草汤对缺血节段心肌的收缩功能有改善作用，这些结论均与本研究发现的炙甘草汤对脑卒中气阴两虚证患者的心功能有改善作用的结果基本一致。进一步分析原因，炙甘草汤配方中炙甘草具有抗抑郁，抗心衰，抗心律失常之功效[10]；生姜可活血化瘀，抗动脉粥样硬化[11]；大枣中的环磷酸腺苷成分能够抑制血小板聚集，减缓心室率，加强心肌的收缩力；阿胶、麦冬具有保护心血管，降脂降糖作用[12]，诸多药物联合使用可改善左心室功能、促进心肌收缩力，在活血化瘀、益气、养阴、止痛以及扩张冠状动脉等方面具有重要的作用。

目前，炙甘草汤应用于脑卒中后心功能的研究报道甚少，希望本研究能为其临床应用提供借鉴，但本研究尚有不足之处，即由于条件限制而未能采用心肺运动试验作为脑卒中患者心功能的评估方法，无法精准记录受试者运动过程中的各项运动指标的变化情况，另外，炙甘草汤的远期疗效及具体作用机制尚有待进一步研究。

综上，脑卒中气阴两虚证患者在常规康复治疗基础上，联合有氧运动训练和炙甘草汤，能够提高其心功能。