从异质性浅谈中西医的差异

陈代军 李丹丹

异质性,或称个体差异性,在医疗健康领域指个体之间的“不同之处”,其在生理病理方面都有明显体现,比如每个个体都有不同的身高、体重、外形、身体强弱等,发病之后也存在同病而症状不同、同病不同治、同病同治而不同效等表现。可见,个体差异性体现在临床诊疗的方方面面,随着医疗理念及医学模式的转变,对个体差异性做进一步深入研究成为医学进一步发展的必要。

1 西医与个体差异性

从西医的起源上看,其采用的是从个体成功经验推广到群体的方式,随着科学技术的发展,西医进入现代化发展后,“随机、双盲、对照”成为其核心研究原则,规范的临床研究常常要符合“大样本、多中心、随机、双盲、对照”的原则。这其中,随机的目的是“最大程度减小各种因素的影响,使抽取的个体能更大程度的代表其来源的总体”,“大样本、多中心”同样一个重要的目的是想减少个体差异对研究结果的影响,试图以抽样结果达到完全代替总体的目的；这里说明两点：①现代医学的所有研究本质上都是一种“抽样研究”；②这种抽样研究在源头就试图去除研究对象个体差异性的影响。实际研究中,“随机”的原则贯穿研究的始终,包括随机抽样、随机分组、随机顺序等。但尽管如此就能保证去掉研究对象的个体差异对研究结果的影响吗？显然不能,举个简单的例子,一个新药进行非常严谨的大样本、多中心、随机、双盲、对照的临床实验研究,结果显示70%有效,20%无效,还有10%没给药也有效,我们可以说这个药有很好的疗效,但是无法解释为什么20%的患者无效,10%的患者未给药也痊愈了。这其中不排除各种实验因素的差异对研究结果的影响,但也不得不承认研究对象的个体差异在其中的作用。

总之,现代医学的研究发展都是在试图消除个体差异性的影响,其原因根源何在呢?现代医学源自现代科学,现代科学哲学基础是还原论,根本思维方式是抽象思维逻辑。所谓还原论［1］即世间万物是由基本粒子构成的,是可拆分组合的。所谓抽象思维,“既是在理性认识过程中,借助概念、判断、推理等思维形式和逻辑形式,以抽象和概括的方法来反映事物本质的思维活动和思维方式。”(《新华词典》2001 年修订版,第 650 页)简言之,抽象思维就是应用概念,做出判断和进行推理的思维方式。

1.1 还原论不足 还原论在医学领域体现则是将人体细分还原到系统、器官、组织、细胞甚至基因水平,在此基础上找到病变的器官、靶点从而进行病因治疗［2］。诚然,现代医学依托以还原论为核心的认识论取得了巨大成就,但还原论存在先天不足［1,3,4］,将整体分解为相互独立的个体,不重视个体之间的联系及缺乏整体观,还原论的这一特点将会衍生出以下两个问题：①以还原分析为核心方法面对人体结构之复杂在技术层面遇到了巨大难题；②细分还原倾向于将人体作为机械研究,人文主义精神不足。

以还原分析为核心方法面对人体结构之复杂在技术层面遇到了巨大难题,这也是其本身特性所决定了的,细分还原的方法正将现代医学带入将人体不断细分的泥潭而举步维艰。从整体来说,人体是一个维持动态平衡的复杂系统,内部又由各个相互关联的不同等级的子系统组成,又由于结构与功能之间关系的复杂性,同一结构基础可以有多个功能,不同结构基础可以有相同功能表现,这种多对多、多层次、非线性、涌现式的关系单一分析还原的线性方法是应对艰难。以基因组学为例,单个基因可以表现多个性状,同时多个基因可以表现多个性状,人体基因库庞大而复杂,且这些基因又是存在千丝万缕的相互联系,现代疾病的发生一般多是多重基因共同作用的结果,因而以分析还原的方法研究,从结构到表达,其难度不言自明。

机械化倾向。还原论视角下,人体被看作由各个系统、器官等组成的物,人体是一台机器,而器官就是组成这台机器的零部件。在这种视角下,人的情感、思想等心理因素被忽略。如此将会产生至少两个问题：①医学技术异化［5,6］,这个问题多数学者已加以论述,在此不多赘述；②首先,人的心理与生理有着很强的相互联系,在疾病的发生及诊疗过程中有着重要的相互作用,这一点已成为当今医疗行业共识,也因此心理的个体差异性也必将是个体化医疗重要组成部分。

1.2 抽象思维逻辑［7,8］抽象思维逻辑,首先是通过观察、归纳、总结等方式形成概念,在抽象形成概念的基础上对事物进行判断,再根据判断所得进行进一步的由此及彼的更深一步的推理,这个过程可简单概括为“具体-抽象-具体”这样一个不断交替反复的过程。这一过程本质上可以理解为其在不断寻求事物的共性,以能解释一切现象的“大一统理论”为终极目标。反应在个性与共性的问题上来看,抽象思维逻辑偏于重视共性,研究个性最终也是为研究共性服务。

西医在思维模式上依然沿用了现代科学的这种抽象思维模式,这种“具体-抽象-具体”的模式在医学上应用是存在问题的。比如说临床研究,在研究正式开始前就通过纳入排除等标准将符合标准的、有某些共性的个体纳入到研究中来,而某些特殊的具有不同特质的个体则被排除其外,上文已述,这种做法一个非常重要的目的是为了消除异质性对实验结果的影响,但最终往往是达不到预想的效果的。

现代医学试图去除个体差异性的影响,但医学相对于自然科学又有其特殊性,在真实临床实践中又不得不正面个体差异性,于是其想出来自己的处理方法,即：采用共性与个性相结合的办法,将人、疾病等不断细分,甚至深入到基因水平,如近年来的精准医学、人类基因工程等相关概念就是这方面的体现,这也是还原论、抽象思维应用到极致的一种表现。

2 中医与个体差异性

2.1 中医体质学说 中医体质学说就是在中医理论指导下具有悠久历史的一门研究个体差异性的学科［9］。最早关于体质的认识可以追溯到《黄帝内经》,“先立五行金木水火土,别其五色,异其五形之人,而二十五人具矣。”以五行、阴阳将人分为25 种体质类型。至上世纪七八十年代,王琦教授等学者正式提出中医体质的概念。王琦等将体质表述为禀赋遗传论、过程论、身心构成论、环境制约论,其可以描述为体质是以先天禀赋为基础在后天环境影响下形成的在特定时期在身体、心理等方面相对稳定的特质,其重无外乎两点：①体质是在特定时期个体在生理、心理等方面的差异性；②体质的形成是在先天禀赋的基础上加上后天环境的影响而形成的,先天禀赋是基础,但后天环境可以影响改变体质,即说明体质的形成,又强调体质是可以改变的,是在一定时间内相对稳定的特质,体质的发展是一个过程。王帅等［10］学者的观点与上述观点稍有差异,但总体相同,只是强调重点不同而已。

总之,该学说强调体质是在先天的基础上受后天环境的影响而形成的相对稳定的区别于其他个体生理心理等方面的特性,并且这些特性于特定疾病有易感性,影响发病之后的症状表现及疾病预后,于治疗方案的敏感性也有差异［11］。换言之,个体差异性是在先天遗传的基础上后天环境的影响而形成的相对稳定的且可不断变化的区别于其他个体的生理心理等方面的特性,这种特性对不同疾病的易感性不同,对不同的治疗方案敏感性不同。

2.2 中医辨证论治与整体观念 辨证论治即是综合运用中医四诊方法获得有关疾病的客观资料,运用中医理论进行分析,综合判断疾病的病因、病位、病性、病势等,在辨证的基础上,采用不同的治法方药。辨证论治强调个体差异,根据患者的体质、疾病的病因、病机、发展转归等的不同,而采取不同的个性化治疗方案。因人而异,因病而异,因证而异,因时而异。辨证论治是中医治病的基本特点,综合考虑了患者的个体差异性后,在此基础上为患者选择适合其个体的个性化治疗方案。

中医整体观强调形神一体、天人一体、五脏一体,即人是以五脏为中心的一个有机整体,身心也是一个整体,同时人与自然、社会也是一个不可分割的整体。换言之,他强调人的生物学特性、心理特性、自然环境及社会环境是一个不可分割的整体,这些因素在人体生理病理变化中都起着重要作用,并相互之间有着千丝万缕的联系。人之个体差异性除了生理、心理特性外当然包括其所生活的社会环境与自然环境,并且个体所处环境能影响甚至改变其生理、心理之特性。

2.3 中医象思维 中医最根本的思维方式是中国文化特有的象思维,他贯穿中华文化与中医发展的整个过程。简言之,象思维就是通过人之感官获取外界之物的表象,对表象经过对比等思维处理得到具象,通过归纳、类比、整体把握等深入研究得到意象,最终以“象”来说明客观世界规律,其实质上是一种将获取客观信息转化为“意象”而产生的关联性思维［12-14］。中医的辨证论治与整体观念就是这一思维方式的具体应用［15］。

中医重视个体差异性,但也存在不可忽视的问题：①中医缺少客观而能够量化的指标,极其依赖主观经验,因而其水平的高低完全取决于行医者的水平,高水平的从业者不管在哪个行业都是少数,这一特点也决定了其合格中医医师的培养难度,也直接导致了其从业者临床水平参差不齐,疗效评价难度巨大,发挥不了其应有的优势。②收集信息的能力有限。相对于现今的科技水平来说,以往中医收集患者信息的手段太过原始简陋,只能凭借人的感官进行望闻问切,只是宏观层面的信息收集而且极其有限。

简言之,中医产生于技术水平相对落后的中国古代,受限于技术能力无法同西医那样研究深入细化,但其通过特殊的具有中国文化特色的哲学观与思维方式,从宏观的角度通过患者的症状体征、家族史以及患者生活的社会环境、自然环境等信息,应用归纳、类比、整体把握等方法,结合医者自身的知识修养,试图从宏观的角度梳理清各种关系,从而试图探寻患者所处的真实生命世界,这个实践过程的方方面面都在强调着具体患者区别于其他个体的鲜明特殊性。

综上所述,从个体差异性的角度来看,现代医学试图消除异质性影响而现实难以如愿的情况下,一边继续原有的细分还原的方式向微观不断深入,另一方面,结合深入研究的结果将人以及疾病不断的细化分类,比如上面提到的精准医学与人类基因工程；而中医受制于其诞生时代技术手段的限制,其运用人类感官观察结合各种有中国古代文化特色的思维工具,试图从人体之宏观表现来分析探索人体之规律,这个过程中异质性当然是一个必不可少的要素。简单比喻：人体就好像一堆杂乱的茅草,现代医学通过向下挖土,找到其根然后向上不断梳理,试图将其理顺；而中医试图直接从茎叶部分着手,向下试图将其理顺,两者殊途同归,而又各有所长。中西医以我为主,取彼之长,基于个体差异性为患者提供个性化的医疗服务,走个体化医疗之路,或可是未来中西医发展之必然。