浅析前庭性偏头痛的流行病学特点与发病机制

李斌 刘曼 陈金波 宋晓文 庄伟 苏毅鹏

VM 是偏头痛与眩晕同时存在的良性复发性眩晕,该病的发病率较高,容易反复发作,因此给患者生活质量带来严重影响。现对该病的流行病学特点、发病机制、鉴别诊断、治疗作一综述,具体如下。

1 VM 概述

VM 是指偏头痛引起的反复发作性眩晕。VM 患者主要表现为发作性的位置性或自发性眩晕,每次发作持续时间短则数秒,长则数天,患者伴有偏头痛的症状。VM 属于急诊科、内科、耳鼻喉科、神经内科的多发病、常见病。偏头痛头晕以往有多种疾病名称,例如偏头痛性眩晕、VM、良性发作性眩晕、偏头痛相关性前庭疾病等,当前则普遍使用VM 这一名称。VM的名称凸显偏头痛的前庭症状,还能避免与非前庭性头晕混淆。VM 以往由于缺乏统一的诊断标准、名称、不明确其发病机制、缺乏大样本多中心的随机对照试验(RCT),因此人们对其了解、研究不多,常见误诊误治的情况。

2 VM 的流行病学特点

VM 是比较常见的引起儿童及成人自发性眩晕的原因。一项纳入6056 例住院眩晕病例的流行病学分析［1］显示,6325 例次中VM 的构成比为8.4%。一项纳入9200 例眩晕/头晕的研究［2］发现,VM 的构成比为5.83%。一项纳入5348 例头晕眩晕患者的研究［3］中,VM 的构成比为11.67%。流行病学及人口统计学调查研究发现与男性相比,女性更容易得VM,男女比例在1∶(2.0～4.5),男性平均发病年龄在42.4 岁,女性则在37.3 岁。有研究者认为,产生这种现象的原因在于女性内分泌系统的影响,也有人认为VM 具有遗传性,常染色体显性遗传,男性更少外显。美国头晕、眩晕的年患病率在11.9%,23.4%主诉眩晕的人均满足VM 的诊断标准,但是只有10%得到确诊［4］。

3 VM 的发病机制

当前的假说机制主要有遗传学异常、中枢信号整合异常、离子通道功能不全、三叉血管神经功能障碍、神经递质异常、皮质扩散抑制等,这些机制相互交叉、关联,作用于多方面引起VM 发病。当前各种学说还不能完全解释VM 的所有症状,因此可能是多种机制共同参与引起VM 的发病［5］。例如三叉神经血管通路受到某些刺激而激活,刺激传入脑干与前庭神经,皮质扩散、神经递质抑制,外加中枢信号整合共同作用造成前庭症状的产生。

3.1 遗传异常 多数VM 为散发病例,但是也可能有常染色体显性遗传的特征。有研究连锁分析四代家庭成员的患者,发现该家庭中VM 患者共计10 例。疾病基因定位在染色体5q35。另一项研究发现家族性VM患者亚群基因定位于染色体22q12。CACNAIA 基因编码电压门控CAV2.1(P/Q 型)钙离子通道中央成孔亚基,其突变可引起多种神经性钙离子通道病综合征。近年来也有研究者发现一些前庭耳蜗症状与CACNB2、KCNB2 等基因有关,由此推测VM 是多离子通道基因缺陷的基因异质性疾病［6,7］。

3.2 中枢信号整合异常 大脑皮质区具有整合、调制各种感觉信号的作用,当大脑皮质区整合本体觉、视觉、疼痛信号与前庭信号出现异常时可能会引起、促进VM。无先兆性偏头痛、先兆性偏头痛信号到达皮质时,皮质感觉区整合这些信号而引起前庭症状的产生。

3.3 离子通道功能不全 细胞膜上离子通道中,配体门控离子通道的瞬时受体点位(TRP)通道似乎具有传导、检索疼痛刺激的功能,一定的物理、化学刺激会引起伤害性TRPs 被激活,造成神经元异常兴奋从而可能引起VM 的发作。

3.4 三叉神经血管功能障碍 当前多数关于VM 发病机制的假说都是对偏头痛的研究所提出,这一学说结合神经递质、血管及神经,认为VM 发病基础在于调节三叉神经痛的输入结构与脑干前庭神经核之间的联系。刺激三叉神经节、纤维可引起神经致敏递质、炎性反应因子、血管活性物质在肥大细胞中的释放,释放的物质对血管壁发挥作用引起血管通透性增加、血管扩张,血浆蛋白外渗,引起无菌性炎症,可引起痛觉纤维传入中枢受到刺激,从而引起VM 相关症状。

3.5 神经递质异常 这一学说认为多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺(5-HT)、降钙素基因相关肽(CGRP)等神经递质参与了偏头痛发病,其对外周性、中枢性前庭神经元的活动具有调节作用,因此可能参与VM的发病。花生四烯酸、NO、H+、K+等信号物质会造成三叉神经血管系统被激活,引起P 物质、CGRP 以及其他神经肽释放,引起脑膜血管炎症、血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒而引起偏头痛症状。双侧神经递质释放紊乱所引起的前庭神经性改变会引起静态失衡,表现为步态紊乱、位置性眩晕；单侧递质释放紊乱可引起单侧前庭失衡而引起旋转性眩晕。

3.6 皮质扩散抑制 这一学说被认为是头痛、偏头痛先兆的始动假设机制。多个神经元、胶质细胞去极化被称为皮质扩散抑制,其伴随着一段时间内神经电活动的抑制,从而形成从枕叶区缓慢扩散向皮层的波形,之后出现皮层生物电活动长时间抑制。皮质前庭区主要分布在颞顶与后岛叶交界区域,当皮质扩散抑制到前庭区时,这时患者可见前庭症状。但是皮质功能障碍的学说不能解释VM 急性期的复杂位置性眼球震颤、半规管轻瘫等伴随症状。

4 VM 的辅助检查

VM 的检查包括常规检查及耳-神经学检查,后者主要有磁共振、前庭诱发肌源性电位、脑干听力诱发反应、视频头脉冲试验、眼震电图、冷热实验、纯音听力测量等。对VM 患者进行纯音听力测量可见其存在轻度到中度的听力损失,其进展缓慢,这一点与梅尼埃病可区别。冷热试验总眼震速度＜70 deg/sec 可提示诊断VM,但是多数患者的检测结果均高于这一数值。磁共振检查显示VM 发作期间,患者表现出枕区活动减少及多模态联合脑区活动增加,可见参与了导航及空间记忆的海马区在内的额颞区活动减少。当前VM尚缺乏特征性的辅助检查手段。

5 VM 的鉴别诊断

需要与VM 鉴别的疾病主要有以下几种。①梅尼埃病：该病主要表现为耳部闷胀、听力下降及单侧耳鸣,由于VM 与该病都可表现为耳鸣、眩晕、耳胀、波动或持续的感音神经性听力丧失等症状,因此VM 最容易与梅尼埃病混淆。很多VM 患者均表现出眩晕,但是没有合并偏头痛症状,这时VM 与梅尼埃病的鉴别诊断难度更大。梅尼埃病患者存在感觉神经性耳聋,存在明显的低频感音性听力损失；VM 患者的听力症状比较主观,且听力症状轻微,这是二者最大的不同之处。②良性阵发性位置性眩晕：简称耳石症,该病主要特点在于短暂发作,其发生与体位变化密切相关,患者无耳鸣或听力损失,通过耳石诱发试验可确诊［8］。③伴有脑干先兆症状的偏头痛：此类患者至少伴有持续5～60 min 的2 种脑干症状,可通过影像学检查来鉴别诊断。④持续性姿势性知觉性头晕：患者表现为对运动刺激过敏,完成精确视觉任务难度大及非旋转性的眩晕或头晕,当患者出现痛觉性眨眼反射时有提示意义。⑤耳带状疱疹：患者表现为听力损失、急性眩晕及快速发作的耳痛,可通过体格检查判断是否存在耳后水泡、面瘫等鉴别。⑥前庭神经炎：患者表现为急性发作伴有周围症状,可通过磁共振成像(MRI)、头脉冲-眼震-扭转偏斜(HINTS)试验来鉴别。⑦半规管裂开综合征：多为大声噪音、咳嗽、紧张等引起,该病尚缺乏明确的诊断标准,但CT 颞骨可能有一定帮助。

6 VM 的治疗方法

6.1 药物治疗 急性期药物治疗：曲坦类药物对5-HT 1B/1D 受体具有选择性激动作用,可在一定程度上收缩血管,其具有抑制硬脑膜血浆外渗及神经源性炎症反应的作用,可降低急性期血清CGRP 含量,抑制三叉神经核兴奋性,减少眩晕发作。阿片类、非甾体抗炎药等止痛药物对头痛有一定疗效,但是对眩晕的效果不理想。丙戊酸、三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂等预防性药物对眩晕的疗效一般［9,10］。

预防性药物治疗：①CGRP 受体拮抗剂：当前此类药物已经被证明在偏头痛的预防及急性期治疗上疗效明确且安全,由于偏头痛、VM 的发病机制都还不明确,且高度重叠,因此此类药物有成为VM 的新型治疗药物；②利扎曲普坦可对5-HT 自主神经通路进行调节,从而对晕车的阈值进行调节,偏头痛时常为运动诱发,因此该药物可能具有作为预防药物的潜力；③乙酰唑胺属于碳酸酐酶抑制剂,研究报道该药物可以减少头痛及眩晕的发作次数；④文拉法辛属于去甲肾上腺素及5-HT 再摄取抑制剂,其对二者的再吸收具有选择性的抑制作用,可降低5-HT 水平从而发挥疗效；⑤丙戊酸可减少突触活动从而发挥镇痛作用,其可对抗脑膜神经源炎症渗出,具有抑制细胞膜不稳定性；⑥托吡酯可阻断三叉神经血管信号传递进而减少神经元的异常放电,让脑供血得到增加,当患者伴有明显的听觉症状时首选该药物；⑦普洛萘尔可增加脑组织氧供,稳定细胞膜、扩张组织血管、降低血小板黏附及聚集从而改善偏头痛症状；⑧氟桂利嗪可穿透血脑屏障,通过抑制钙离子的内流来发挥扩张血管的作用,可减轻血管平滑肌痉挛、减少细胞毒性、保护血管内皮,阻止电活动传递向脑干,阻滞前庭神经核活化,从而发挥减少眩晕发作的作用［11,12］。

6.2 非药物治疗 前庭神经康复训练可以有效治疗眩晕,但是就前庭功能康复训练的最佳频率、强度以及疗效上还需要更多研究。饮食生活方式干预可以避免一些可能诱发VM 的因素从而减少VM 发作,主要措施包括尽量不食用刺激性食物、保持心情愉悦、调节情绪、适当运动、劳逸结合、注意休息等［13］。

7 小结

长期以来VM 的疾病名称不统一,尽管当前VM的疾病名称统一,也有了VM 诊断标准,但是该病的临床确诊率、治疗率仍然不高。当前对VM 的流行病学研究、病理生理、临床表现都不多,仍然需要深入研究,这样才能实现对VM 的正确诊疗。