基于《黄帝内经》原文探析三焦实质与功能❋

范继东， 谷 松

(辽宁中医药大学， 沈阳 110847)

“三焦”是中医藏象学说特有名词之一，最早见于《黄帝内经》(下文简称《内经》)。自《难经》第二十五难、第三十八难提出三焦“有名而无形”之后，历代医家对于三焦的实质出现了争论并一直延续至今，形成了许多学说，令学者莫衷一是，如六腑三焦、部位三焦、气化三焦、辨证三焦、脂膜三焦、腔子三焦等[1][2]。近现代学者更有将中医三焦理论与淋巴、神经、微循环等现代医学理论进行探讨者，认为两者之间关系密切，并从现代医学的角度对三焦实质进行了阐释[3]。自《内经》之后，古今医家对三焦的研究是对三焦理论的发展，但同时也使三焦的概念更加复杂化。因此笔者认为，研究三焦当从其出处《内经》着手。

1 三焦当有名有形

三焦有名无形之说出自《难经》第二十五与第三十八难，《难经》作者为解释五脏与六腑数目不匹配的问题，提出三焦为“外腑”，为其他五腑之外，与同样为五脏之外的心包相表里，并认为两者“俱有名而无形”[4][5]。然而在《内经》之中并没有这种说法，相反，在《灵枢·本脏》中提出可以通过人体腠理毫毛的不同状态，判断三焦的厚薄、缓急、直结进而推测其易患疾病，即所谓“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”[6]。《灵枢·论勇》认为，勇士与怯士三焦之理有纵横之别[7]。由上可见，《内经》认为三焦是有名且有形的，《难经》“有名无形”的说法违背《内经》本意。

2 三焦之合与分

笔者将《内经》中有关三焦的原文进行整理分析，发现在《内经》中对于三焦有两种论述方式，一种只合称为三焦，另一种将三焦分为上、中、下三焦且分别而论，除了论述方式的差别，两者的内涵也有所不同。《内经》非一人一时之作，三焦的含义也有所发展[8]。

2.1 三焦之合

笔者认为合言三焦者为六腑之一，为下腹部的一个器官，与膀胱相连，为水道，津液由此下流膀胱，化而为尿。如《灵枢·本输》所言：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，提出了三焦为孤腑的概念及其主水道的功能，与膀胱相连[9]。而《灵枢·邪气脏腑病形》描述了三焦病的症状表现：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”，证明了三焦主司水道的生理功能，及其所处的部位为下腹部[10]。此外，还有学者从三焦俞的定位，对三焦腑的定位及功能进行了分析，因为背俞穴的定位是与其相应的脏腑相对应的，三焦俞位于第一腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，因此认为其对应的三焦腑位于下腹部，可兹佐证[11]。

因三焦与膀胱相连、功能相关，故《内经》中常一并而论。如《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《灵枢·本藏》云：“肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，皆是将三焦与膀胱同时进行论述。在《内经》中对两者为病的症状表现甚至出现了相同论述。如《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢·本输》云：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺。[12]”

2.2 三焦之分

《内经》其他篇亦有将上、中、下三焦分别而论者，其含义较上述概念有所不同。首先从部位上来看，分论三焦者将三焦分为上、中、下三个部位，与上文合论之三焦居于下腹部者有别。且根据《内经》原文，上、中、下三焦分布的位置，与后世医家所认为的居于胸腹腔上、中、下三个部位不同[13]。《灵枢·经脉》记载了十二经脉的循行路线，本篇所载的经脉循行是按照经脉走行所经过部位的先后顺序进行描述的：其中“三焦手少阳之脉……下膈，循属三焦”“心主手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦”。由以上原文可以看出，其一，“循属”“历络”二词说明三焦分布范围之大，与前文所言位于下腹部的“三焦”是有所不同的；其二，手少阳三焦经与手厥阴心包经均在下膈之后与三焦相连，说明三焦的部位应在膈下，而后世部位三焦说中的上焦位于膈上之说与《内经》本义相矛盾。而《灵枢·营卫生会》中对于上、中、下焦的具体位置已经进行了明确的说明：“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”[14]。笔者认为本篇记载的三焦之所以如此分布，与营卫、津液的生成及输布密切相关，因上、中二焦与营卫输布相关，故将上、中一起讨论[15]。

2.2.1 上、中二焦 《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”营卫皆来源于谷气，谷气于胃中化生营卫，然后传至于肺并布散周身，而营卫自胃中化生之后到上行至于肺这段过程，正是由上、中二焦和经脉共同完成的[16]。因此可以通过营卫的生成运行，探析中上二焦的部位和功能。

(1)营出中焦入脉中：《内经》认为，营卫二气的运行道路是不同的。如《灵枢·营卫生会》所云：“营行脉中，卫行脉外。”《灵枢·营气》也提出了相似论述：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外。精专者，行于经隧，常营无已，终而复始。”而《灵枢·决气》对脉的生理功能的描述也证实了这一观点：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，可见《内经》对于这一观点的认识是高度统一的。正因为营气的运行受脉道约束，所以《灵枢·营气》所描述的营气运行路径与《灵枢·经脉》所描述的经脉循行次序是一致的。而《灵枢·营卫生会》认为“营出于中焦”，即营气于胃中化生之后由中焦而出，“上注于肺脉”，也是《灵枢·经脉》的第一条经脉，手太阴肺经的循行要“起于中焦”的原因[17]。而必须加以强调的是，《内经》中中焦常与胃共同出现，如果概念相同则不必换用不同的名词，事实上两者有着本质区别。中焦并不是脾胃的代名词，从“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中，出上焦之后”的描述来看，上焦、中焦是与胃相连的，且上焦与胃上口相连，中焦在上焦之下。《灵枢·五味论》：“血脉者，中焦之道也”，更说明中焦与经脉相连，为营血出于胃、行于经脉之出路。

(2)卫出上焦行脉外：《灵枢·营卫生会》认为，“卫行脉外”“卫出于上焦”(综合《内经》多篇及其他版本，“卫出于下焦”为误)。卫气是不受脉道约束的，因此卫气与营气并不皆出于中焦，而是出于上焦，行走于脉外。因其不受脉道约束，其循行方式也不像营气运行方式那么单一，而是包括与营伴行、昼夜运行、应激运行3种主要运行方式，而《灵枢·营卫生会》所描述的循行方式即与营气相伴运行[18]。《灵枢·平人绝谷》云：“上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾。”这也是卫气出于上焦的又一例证[19]。而上焦除了宣发卫气还是津液输布的道路。《灵枢·五癃津液别》云：“上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”津液同样由水谷化生于胃中，由上焦所出并布散周身[20]。

(3)中、上二焦与胃密切相关：从《灵枢·营卫生会》可以看出，中、上二焦为营卫输布之出路。《灵枢·痈疽》亦云：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”这也是对卫出上焦、营出中焦的最好证明。《灵枢·五味》将营卫二气的运行共同探讨：“黄帝曰：营卫之行奈何？伯高曰：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行，营卫之道”，说明营卫皆化生于胃中，由“胃之两焦”即上、中二焦分别而出、分别而行[20]。并且从“胃之两焦”这种描述方式亦可以看出，上、中二焦与胃的密切关系，或许上、中二焦即为胃的2个部分，或是与胃相连的2个组织。《灵枢·五味论》论述五味对人体的影响，提出“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也。不出即留于胃中”，仍然可以看出，上、中二焦与胃的密切关系及输布营卫二气的生理功能。

2.2.2 下焦 “下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”是《灵枢·五癃津液别》对下焦位置及生理功能的高度概括，说明下焦从回肠所出，与膀胱相连，为水液运行之道路。水谷入于胃中，水谷之精微化生营卫、津液，由上、中二焦输布于外；水谷之糟粕各走其道，其中水液由下焦而注膀胱形成尿液。由此可见，此概念与上文三焦合论中的三焦概念相同，除了所处的位置、功能相同之外，其病变也是一致的。如《灵枢·五癃津液别》云：“津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”《素问·宣明五气篇》云：“下焦溢为水。[21]”

笔者认为，三焦在《内经》不同篇章的含义有所不同，经历了早晚两个时期的演变。合言三焦者作为六腑之一，位于下腹部，功能单一，主司通行水道，笔者认为此为早期三焦概念。《内经》中早期三焦的特点除将三焦合论之外，其生理功能较为单一，多只涉及津液代谢。而这一功能被保留至晚期三焦概念中的下焦中。而随着中医理论的发展成熟，气血循环体系及津液代谢理论的建立，由于理论阐释的需要，三焦被扩展为上、中、下三部，并赋予了上、中二焦通行营卫、津液的功能，而下焦的内涵与早期的三焦完全相同，笔者认为此为晚期三焦概念。《内经》中晚期三焦的特点，除将三焦分别而论之外，其生理功能更为丰富，与营卫输布密切相关。而从始至终，三焦作为通路的概念没有变化，可以从《灵枢·五味论》“三焦之道，皆闭而不通”的说法中而得见。

3 三焦之解剖实质

《内经》已经开始通过解剖学的方法观测人体，并且对三焦进行了描述，除了《灵枢·本藏》及其他篇论及三焦的形态之外，《灵枢·平人绝谷》中在描述了胃的形态、尺寸、容积之后，紧接着提出“上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾，下焦下溉诸肠”，可见古人对于三焦的认识是建立在一定解剖基础之上的[22]。

有学者从三焦之名对其实质进行了探析，如李红梅等认为“焦”古作“膲”，《中华大词典》解释为“肉不满也”，指肌肉的空隙之处[6]。而廖玉群认为膲为不实之肉。《灵枢·本输》又称三焦为“中渎之腑”，《说文解字》云：“渎，沟也”。段玉裁注为“凡水所行之孔曰渎，大小皆得称渎”，两者互训说明其实质均为带有空隙的不实之肉，并结合现代解剖学理论，认为三焦为腹膜脏层包裹脏器外组织所形成的各个部分，因其中包括许多管道、淋巴结及丰富的脂肪，故而形成了古人眼中的中空“不实之肉”，即三焦[23]。

而清代医家王清任通过观察尸体及动物试验，认为人与动物体内有一组织名“出水道”，与膀胱相连，水液由此入于膀胱而为尿，与本文所言早期三焦的概念十分接近[24]。可见，古人在不了解现代医学水液代谢理论的背景下，虽然相隔多年，但是通过同样的观察手段，依然可以得出相同的结论。

4 结语

三焦作为六腑之一，初始的意义较为简单，为水液运行的通道，与膀胱密切相关。但随着营卫、津液理论的形成，为构建气血津液循环、津液代谢的模式，古人将三焦的概念进行了发展，解决了古代气、血、津液吸收及代谢的重要问题。而自《难经》开始提出三焦“有名无形”之说后，后世学者开始了不断争论，而这些争论又被其后世学者作为三焦实质有无的依据，却忽略了最早提出三焦概念的《内经》所蕴含的三焦本义及三焦理论发展的初衷，而陷入无休无止的争论之中。综上所述，笔者认为《内经》所言三焦有名有形，其概念有二。早期的三焦概念为与膀胱相连的下腹部器官，主通行水液；后期三焦中的上焦为卫气与津液之出路，中焦为营气之出路，下焦为废水之出路，与早期三焦概念相同，病变亦相同。