《养老奉亲书》学术思想探析❋

张 洁， 张宗明

(1.南京中医药大学中医药文献研究所， 南京 210023; 2.南通大学杏林学院，江苏 南通 226236; 3.南京中医药大学中医文化研究中心，南京 210023)

北宋神宗元丰(1078～1085)年间，承奉郎泰州兴化县令陈直著书《养老奉亲书》。据考证，《养老奉亲书》是我国现存最早的一部老年养生保健医药专著[1]，较西方1724年的第一部西方老年病学专著《老年保健医药》要早约6个世纪。《养老奉亲书》中阐释的老年病医理，记载的食药方剂以及摄养孝亲之道，为后世历代医家所推崇，对我国老年医药养生学的发展有深远影响。随着社会经济的发展，中国也迎来了银发浪潮。截至2019年底，中国60周岁及以上人口的数量已达到2.53亿，占总人口比重的18.1%，65周岁及以上人口数量高达1.76亿，占总人口比重的12.6%[2]。我国社会老龄化问题日益凸显，如何使健康老龄化成为国家的战略目标，《养老奉亲书》的食药养生调摄防病之法，为当代老年人养生、老年病预防以及老年人赡养提供了可行的参考。

1 成书背景

宋朝皇帝对医学的重视是史无前例的。《四库全书总目提要》中记载：“自古以来，惟宋代最重医学。[3]”据李经纬统计，仅北宋的9位帝王就颁布了高达248条关于医药卫生方面的诏令[4]。宋朝政府利用国家的力量，集中一批著名医家和学者，有计划地收集、整理、校勘了许多医学典籍及方书。造纸业与雕版印刷术的发展，为医学著作的大量出版和民间传播奠定了基础，促进了医学知识的普及。宋朝官方对医药的重视提高了医学的地位，“右文崇儒”的政策也使得儒医迅速崛起，医者和儒者可以通过文本的阅读和阐释互相渗透[5]，为宋代医学的发展创造了良好的条件。宋朝延续前朝崇孝之风，将孝文化与治国策略相结合，在全国推行养老国策，在民间传播孝道思想。仕宦阶层的陈直是否为杏林中人并无详考，其在任县令期间撰写的《养老奉亲书》作为我国早期老年病学别开生面之专著，没有华丽的辞藻和复杂难懂的医理，所涉及的养老养生之术切合实际，便于操作，可见其出发点是面向中下层阶级的平民百姓，其著书背景无不与宋代社会尊医重孝的风气相关。

2 学术思想

有学者考证，除已失传的隋代著作《彭祖养性经》外，《养老奉亲书》是我国现存最早期的老年病学专著[6]。陈直在书中梳理总结了老年人的生理病理特点，阐明治疗老年病的基本规律，并给出了食疗为主、药物扶持、重视调护等独具特色的养老养生方法，为后世多部养老专著所传承和借鉴。

2.1 老年人的生理病理特点

《养老奉亲书》是一本专注老年人的寿养之书，在医理上承继《黄帝内经》《千金翼方》等典籍，系统阐述了人将衰老之成因及老年病的病机，并开创性地提出了长寿老人的形证脉候模型，对中医老年病学的理论做了进一步的总结和发展。

2.1.1 衰老之因—脾肾虚衰 《养老奉亲书》在描述老年人形证脉候时引用《素问·上古天真论篇》中“女子七七，天癸竭，地道不通”“男子八八，五脏皆衰，筋骨解堕”之说，指出女子过六十、男子逾七十即已到寿限，而想要长寿就需要衣食丰备，子孙孝养，饮食调顺，适应冷暖，顺应天地变化规律，才能延年益寿。陈直继承了《黄帝内经》关于衰老的主要内因是肾气衰竭所致的思想，并阐明了衰老是自然规律，需要精心调护方能延缓衰老。肾为先天之本，人各有异，然后天如何调养，强调了脾胃功能的重要地位：“脾胃者，五脏之宗也。四脏之气皆禀于脾，故四时皆以胃气为本。[1]196”陈直认为脾胃是五脏之根本。《素问·灵兰秘典论篇》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾主运化，胃主受纳，脾胃如仓廪一般受纳运化水谷，化生气血精微以供全身。因此指出：“主身者神，养气者精，益精者气，资气者食。食者生民之天，活人之本也。[1]196”人的生命活动有赖于脾胃营养物质的摄入和吸收。陈直对脾胃在五脏中重要地位的阐述为后世医家所认同。李东垣在其《脾胃论》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也。[7]”《周慎斋遗书》也有言：“脾胃一伤，四脏皆无生气。[8]”老年人因真气耗竭，脏腑衰弱，全靠饮食化生滋养血气，因此陈直强调奉养老人当以调养脾胃为重，饮食宜温热熟软，忌黏硬生冷，少食多餐，不可顿饱，使“脾胃易化，谷气长存”[1]204。陈直对于老年人脾肾功能的重视与后世医家总结“肾为先天之本，脾为后天之本”[9]无异。

2.1.2 老年病病机—血气已衰，外邪易侵，宿疾时发 《养老奉亲书》在下籍中具体阐述了老年人发病的病机。陈直总结老年病产生的内外因不外乎八邪：“所谓八邪者，风寒暑湿饥饱劳逸也。[1]199”风寒暑湿即为外邪，老年人五脏功能皆有所衰退，血气不足，体质虚弱，精神减耗，抵抗力下降，使得外邪易侵，百疾易攻。老年人脾胃虚弱，“身体劳倦，手足不举，或秘或泄”，营卫气血不足，“或冷或热”；肝肾两虚多致“视听不聪，头目昏眩”，这些都是老年病的常态[1]220。加之年轻时不注意调养，至年老时身体如年久之机器，多有瘀积损坏之处，常伴宿疾且时有发生。上籍中则列举了如远视、白内障、眼暗、头目赤痛等眼病，耳聋耳鸣等耳病，泄泻久痢、水肿痰饮、烦渴骨热、咳嗽、脚肿足软、淋证、噎塞、冷气寒凝、痔疮、中风、风痹等常见内科老年病症以及五劳七伤、脾胃气弱等证。同时阐述了如何补益先后天元气的食疗方法。将老年病病机及常见病症做了较为全面的梳理，为后世老年病学研究奠定了基础。

2.1.3 长寿之象—虚阳气盛 陈直还提出了一种长寿老人的特殊形证脉候：“面色红润，形气康强”“饮食不退，脉大紧数”“烦渴膈热，大腑秘结”等“虚阳气盛，充于肌体”之象[1]213。陈直认为这种“虚阳”是老年人体内产生的特殊阳气，像真阳一样可以充实机体，抵御外邪，运化水谷，化生气血，延长老人寿命，但也会因此产生一些秘热，误导人们用转泻苦冷之药“泻火”。然此热不是寻常之火，转泻苦冷之剂会伤此“虚阳”，阳退复本，形衰腑弱，冷痰多生，就再也无法恢复到过去的状态。因此，在面对长寿老人“虚阳气盛”所致的烦渴腑热时，应辅以轻薄消导之剂，谨慎从之，存此“虚阳”之气得以假其天寿。对于无“虚阳之气”的惫乏老人，应常以温补汤剂调以厚粥补益阳气，促进消化吸收，是为奉养羸弱疲乏老人的首要原则。陈直对长寿老人“虚阳气盛”所致的特殊形证脉候之总结，为先前医家所未阐发，为长寿机制的研究提供了新的思路。

2.2 养老养生方法

《养老奉亲书》对老年医理的阐述，使大众能够更好地接受其中给出的养老养生方法，是指导实践的理论依据。而本书的重点在于如何养老和怎样孝亲。陈直提出了食疗为主、医药扶持、四时摄养、重视调护等方式方法，全面实用且简便易行。

2.2.1 食疗为主，医药扶持 对于奉养老年人，陈直十分重视用食疗之法。《养老奉亲书》序中引《黄帝阴符经》曰：“天地，万物之盗；万物,人之盗；人，万物之盗”[1]9，指出食物和药物都是来源天地，性质无差，人若了解食物的药理性质，以食疗调节人体，可“倍胜于药也”[1]9。同时，老年人都讨厌吃药，用食物治疗疾病更容易被老年人接受，加之老年人脾胃虚弱，药物作用峻猛，催吐攻下之法易伤元气，不利于老人身体恢复，所以“凡老人有患，宜先食疗，食疗未愈，然后命药，此养老人之大法”[1]10。治疗老年病首选食疗的思想在孙思邈《千金翼方·养老食疗第四》中即有阐述：“君父有疾，期先命食以疗之。食疗不愈，然后命药”[10]，这奠定了食疗养生学的基础。其弟子孟铣撰《食疗本草》，堪称食疗史上的第一部专著[11]。唐宋时期食疗养生的思想盛行，食疗书籍成书多部，陈直自序《养老奉亲书》以“食医心镜”“食疗本草”“诠食要发”“诸家法馔”及“太平圣惠方”中的食疗方为参考分类编排，著成此书[1]10。

《养老奉亲书》全书共232首方剂，其中食疗方有162首，上籍中所载16篇皆为“食治老人某某方”。陈直所选取的食治老人方药味简单，服法丰富。有学者将书中食疗方剂型统计归纳为软食类、硬食类、饮料类和菜肴类，涉及粥、羹、臛、馄饨、馎饦、索饼、汤、饮、酒、乳、茶、浆以及脍、腌、燠、炙、煎多种烹饪方式[4]，用法服法因人因病因时制宜，灵活多变。如老人远视，陈直给出了“补肝猪肝羹方”[1]353首，分别为猪肝羹、煮青羊肝和葱子粥方。猪肝羹以猪肝一具补肝明目，鸡子滋阴润燥养血，葱白一握既为去腥也为通气活血之用，主治肝虚远视。煮青羊肝方仅有青羊肝1味药，水煮漉干，用盐和醋调味食之，青羊肝甘苦偏凉，补肝清虚热而明目。葱子粥则为葱子作粥，取其辛温补肾之效，主肾阳虚之远视，一病三方可辨证择方。而同样的食疗主味，也可采用不同制法治疗不同病症。如猪肚，书中共辑录3首以猪肚为主药的食疗方，如酿猪肚方[1]70、猪肚方[1]93和猪肚生方[1]122，同为猪肚，通过配伍其他药物，采用不同制法达到不同的效果。单用猪肚水洗绞干调味生食，可治疗老人脚肿劳热；猪肚加葱白豆豉煮烂饮汁，可治疗老人消渴烦热，饮水不止，小便无度；针对老人脾胃气弱、不能饮食、四肢无力者，用猪肚加猪脾补益脾胃，另入少许人参大补元气，加橘皮葱白理气化湿健脾通阳，并佐以五味调之，是为酿猪肚方。书中食材大多为生活中常见食物，如猪、鸡、羊、鱼、牛等血肉之品，佐葱白、姜、蒜、椒、酱等调味，辅以少量补益或轻薄通利之药，成品鲜美可口，又有一定药效，具备较好的实用性。

在下籍中陈直继续强调饮食调治的重要性，同时也指出：“大体老人药饵，止是扶持之法。[1]222”古代医家向来慎用药，《备急千金要方·食治》云：“药性刚烈，犹若御兵。兵之猛暴，岂容妄发，发用乖宜，损伤处众。药之投疾，殃滥亦然。[12]”古代医家认为药物皆有其偏性，中病即止，不可久服，妄用会动伤本体，对于老人更是如此。老人五脏皆衰，不耐攻伐，用药只作扶持之用。药品的选择宜温平中和、顺气补虚，药剂药量应仔细审详。宿疾发作时用中和汤药，因势利导，三五日后停药调食以医，是最为合适的。下籍中单列载老人疾病常备方剂24首，无论男女老人皆可使用，外治风、寒、热，内治痰、气、食、积，还包括治疗五脏、二便、风气百疾之方。如黄芪散益元气、清虚热，治疗心脾积热，丁香丸治疗胃寒气滞等。所载方剂多温平顺气中和，丸散为主，小量缓投，中病即止。另附简妙老人备急方18首，其中伤科2首，主治外伤出血、痈疽热毒；外科3首，主治恶疮痔疾；眼科4首，主治目赤烂痒、目翳黑花、眼流冷泪；耳鼻喉科2首，主治鼻衄、暴瘖、咽喉肿痛，对当时老年人的急证处理做了概括总结。

2.2.2 重视调护，子女孝亲 《养老奉亲书》除了介绍老年病的食疗医药方法外，还从为人子女的角度阐述了如何“奉亲”，从老人的饮食起居、性情嗜好以及四季变化之调护等多个方面，全面细致地关注老人的身心变化，使得“孝”落到实处，成为可以实践的具体措施。

陈直在下籍《性气嗜好第四》中谈到人到年老之时，性格脾气会发生变化，因为“形气虽衰，心亦自壮”[1]256，但又不能够适应外界的人事变化和时代发展，无法实现自己的愿望，哪怕是吃饱穿暖住的舒适也不能满足，经常唉声叹气，喜怒无常，性气不定，好像变成小孩子一样。老人生气会伤及肝脏，又因血气虚弱克乏脾胃，导致中气不顺，产生胀气、吞酸、消化不良等病症。因此，为人子孙者要理解老人的心理变化，顺从老人的意愿，避免老人生气，所谓孝顺，顺其心意是也。老年人的性情变化，除了易怒外，还会变得孤僻离群，容易伤感郁闷，因此要“常令人随侍左右，不可令其孤坐独寝”[1]257，并“以其平生偏嗜之物……择其精纯者，布于左右”[1]257，让老人用心于自己所喜好的事物，那种郁闷哀叹自然就会减少。可以常带老人到风景优美的地方游赏，或“崇尚佛事，使神识趣向，一归善道”[1]270。同时，惊怖、危困、哀伤之事不要惊动老人，避免老人的精神刺激，家中繁杂事务也不要让老人插手管理，以免徒增烦闷。

老人的行住坐卧、宴处起居也需安排得当。居所应清洁雅致，夏日虚敞通风，冬季温暖严密；卧床要比普通床榻低矮1/3，便于上下，加厚床垫，床头和两侧设立屏障防止受风；枕头低长，预防落枕，外用深色夹熟丝布帛包被，柔软助眠，内填菊花清热疏风，利肝明目；座椅设计应低而宽大，作矮禅床样，左右设计围栏，前面放上茶几，使老人“坐可垂足履地，易于兴起”，又“免闪侧之伤”[1]262。老人的穿着也有一定的讲究。老人五脏虚衰，阳气不足，骨质阴冷，腠理疏松，易感风寒，因此宜着贴身窄衣，使气血流利，四肢温和舒畅，若过长易踩踏跌倒，过宽则不合身，起不到保暖效果，至于夏天也不应袒露身体。老人的头巾最好从颈部入衣领到肩胛部，防止风邪从腠理侵袭。陈直教导子女在奉养老人时不拘于上述内容，应悉心熟虑，具防备意外之心，才能保老人长寿。这些细致入微的坐卧起居设计和衣着注意事项是以往医书中不曾涉及的，对现代老年人的养生和护理仍有借鉴意义。

书中还着重介绍了老人四时摄养的方法。陈直引《素问·四气调神大论篇》中“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”[1]273，表达人应当顺应阴阳四时的变化调养生息，自然疾病不生，保其天年。四时之变化，春生夏长秋收冬藏，陈直分别阐述了老人春夏秋冬四季的摄养之法。春季属木，主生发之气，肝木旺克脾土，饮食宜减酸益甘以养脾，缓慢嘘气以顺肝气；春季乍寒乍暖，老人易感外邪，常动宿疾或是伏热内积，可给予温和凉膈化痰之药消解；天好时可陪老人寻花木游赏，调节心情；不过量饮酒，不食黏冷肥腻之物；多穿夹衣，待天暖后一层一层慢慢减少，不可一下脱单；若没有疾病症状，不需要服药。夏季属火，主养长，心火旺克肺金，饮食宜减苦增辛以养肺，高声呵气以疏解心气；夏季阴气内伏，暑毒外蒸，易生暴泄和暑风、中暑，不可于檐下过道破窗处乘凉，饮食温软不可太饱；夏季早晨可服温平顺气汤散一服，气弱老人可在夏至以后服用平补肾气暖药三二十服以补充元气。秋季属金主肃杀，肺金胜而克肝木，饮食宜减辛增酸以养肝气，调呬气以泄肺气；秋季一片肃杀萧条景象，老人易触景生伤感悲思之情，儿孙宜常陪护左右，开解其心境；秋季宿疾也易多发，可预服中和应病之药；冬季属水主敛藏，肾水旺而克心火，饮食宜减咸增苦以养心气，可以多吹气导泻肾气亢盛产生的热邪；冬季适宜居住在严密的屋内，衣被保暖，早睡晚起避免霜寒；调节饮食适应寒温，可于早晨饮少量醇酒，然后喝粥，临睡前再服用微凉膈化痰药一服，预防内热咳喘。“此天之常道也，顺之则生，逆之则病”[1]273，根据四季变化调养老人，是防病延年益寿的重要方式。

3 学术思想承继及对现代老年医学和养老保健的意义

《养老奉亲书》作为我国较早且系统阐述老年人的医药养老保健专著，它继承了《黄帝内经》《千金翼方》等老年病防治理论，归纳了宋以前医典中简便易行并行之有效的食疗方法，从老年人身体至心理及起居坐卧、子孙孝养等多维度出发，将老年养生保健作为专题进行了全方位论述，奠定了中医老年病研究的基础。之后，元·邹铉在《养老奉亲书》基础上续编的《寿亲养老新书》，增加了吐纳导引、嘉言善行等内容，一度流传甚广。另有元·丘处机《摄生消息论》、明·高濂《遵生八笺》、刘宇《安老怀幼书》、洪楩《医药摄生类八种》、徐春甫的《老老余编》以及清·曹庭栋的《老老恒言》等，皆或多或少引用陈直四时调摄和食治老人方等内容，可见《养老奉亲书》之承前启后的学术价值，其学术思想对现代老年医学和养老保健也具有一定的借鉴意义。

中国老龄化程度日益加剧，对老年病的防治也已扩展到“未病先防”范畴，健康老龄化的战略目标使人们更加重视日常的养生和保健。《养老奉亲书》中关于老年人的调养方法及简便易行、灵活多变的食疗方，也可为自我调护和家庭养老提供新的思路，延缓衰老和疾病的发生发展，可作为中西医结合、医养结合养老的补充，其中子女孝亲部分的内容，也为中国日渐衰减的传统家庭养老的代际支持注入了新的活力。