病人家庭照顾者心理一致感的研究进展

郭 唱，彭 宇，刘 洋，白志刚，姜 媛，王璐瑶，耿婷婷，沙丽艳

家庭照顾者指与病人有亲属关系的家庭成员，承担主要的照顾任务，其不仅需要满足病人日常生活和医疗康复等方面的照护需求，还需要为病人提供心理和情感支持[1]。研究表明，家庭照顾者对病人的长期照顾，不仅给家庭照顾者带来巨大的照顾负担，而且还可导致照顾者出现一系列健康问题，如焦虑、抑郁、失眠、恐惧、慢性疾病等[2-4]。但家庭照顾者又是病人家庭康复和生活质量的主力[5]。所以，在照顾病人期间应重点关注家庭照顾者的身心健康。Antonovsky[6]的有益健康理论模型指出，心理一致感(sense of coherence,SOC)可降低照顾过程带给病人家庭照顾者的负面影响，对缓解病人家庭照顾者负性情绪和提高生活质量有积极影响[7]。国外对病人家庭照顾者的心理一致感研究较早，近年来国内对病人家庭照顾者心理一致感研究也逐渐增多。故本研究就心理一致感概念、测量工具及病人家庭照顾者心理一致感国内外现状、影响因素、干预方法等进行综述，以期为今后国内病人家庭照顾者解决照顾过程带来的负面影响和提高病人的生活质量和生存意义提供参考依据。

1 心理一致感概念及测量工具

1.1 概念 心理一致感又称心理凝聚感、心理合群感、心理统合感、生命取向，它是由美籍以色列专家Antonovsky于1987年提出，包括可理解感、可控制感和意义感，指个体在面对内外环境的应激事件时，不仅能够清晰认知应激事件，还能够利用个体内外资源来应对和控制应激，并客观地认为应激事件存在消极和积极两方面的作用，进而产生一种成就感、满足感和自信感[8]。国内对心理一致感的研究可追溯到心理学家周跃萍等[9]于2002年对心理一致感影响因素的研究。当个体生活经历相似时，个体参与和分享参与的过程，在处罚和奖赏、失败和成功之间达到平衡时，心理一致感就被内在化了[10]。

1.2 测量工具 目前关于测量心理一致感的量表主要有29条目的心理一致感量表 (Sense of Coherence Scale-29,SOC-29)、13条目的心理一致感量表 (Sense of Coherence Scale-13,SOC-13)、心理一致感利兹堡简短量表 (Sense of Coherence Scale-L9,SOC-L9)3种，且量表均为普适性量表。SOC-29量表[6]是1993年Antonovsky编制的最初版本，共有3个维度、29个条目。但由于量表条目数量较多，所以学者基于SOC-29量表开发了SOC-13量表和SOC-L9量表，其中学者验证SOC-13量表和SOC-29量表信度时，得出两量表信度基本一致[11]。SOC-L9[12]是从Antonovsky编制的SOC-29中精简而来的单维度量表，共9个条目，但由于目前该量表仅在学生群体中验证信效度，在临床应用中较少，所以还需要扩大此量表的应用。SOC-13量表[13]也是从Antonovsky编制的SOC-29中精简而来，但目前国内最常用的量表为包蕾萍等[14]于2005年进行翻译修订的中文版SOC-13。该量表包含可理解感、可控制感、意义感3个维度，共13个条目,该量表的大部分项目相关指数在0.4以上，Cronbach′s α系数0.76，且量表的结构效度和效标关联效度均较高。该量表采用Likert 7级评分，其中有5个条目反向计分，量表得分越高表示个体心理一致感水平越高[14]，且该量表已经广泛应用在病人家庭照顾者心理一致感的研究中。

2 病人家庭照顾者心理一致感的国内外现状

2.1 国外现状 国外关于病人家庭照顾者心理一致感的研究相对较多，家庭照顾者的照顾对象大多为老年痴呆病人、老年病人、癌症病人等，且心理一致感对改善病人家庭照顾者心理健康和提高照顾者家庭应对能力具有积极影响。Lpez-Martínez等[15]对132名老年人家属照顾者的心理一致感在照顾者压力和心理健康之间中介作用的研究中，得出心理一致感通过减轻病人家庭照顾者的焦虑和抑郁水平来降低照顾者的压力。Gonçalves-Pereira等[16]对99名痴呆病人家庭照顾者心理一致感作用的研究中，发现心理一致感越低，家庭照顾者心理困扰就越大，心理一致感对心理痛苦具有保护作用，所以对心理一致感的评估有助于确定病人家庭照顾者中有抑郁和焦虑风险的人群。Mirsoleymani等[17]通过对104名癌症病人家庭照顾者心理一致感的研究，发现癌症病人家庭照顾者的心理一致感在减轻家庭照顾者的痛苦和家庭负担方面发挥着重要作用，可提高癌症病人家庭的家庭适应力。Villaseor等[18]对帕金森病人家庭照顾者的研究表明，照顾者的心理一致感可以帮助家庭应对困难和提高照顾者的应对能力。综上所述，国外学者充分研究了心理一致感对病人家庭照顾者的积极作用，但研究类型多为横断面研究，对病人家庭照顾者心理一致感的干预性研究和纵向研究较少。

2.2 国内现状 近年来，国内关于对病人家庭照顾者心理一致感的研究也陆续开展，家庭照顾者的照顾对象大多为脑卒中病人、维持性血液透析病人、癌症病人等，且心理一致感有助于提高病人家庭照顾者生活质量。高霓[19]对三级甲等医院272名脑卒中病人家庭照顾者心理一致感的相关性调查发现，心理一致感水平中度偏低，照顾负担和疲劳感越高脑卒中病人家庭照顾者心理一致感水平越低。研究表示，心理一致感可以降低病人家庭照顾者抑郁发生率，能够提高病人家庭照顾者的生活质量，同时高水平的心理一致感能够使家庭照顾者灵活地采纳适宜的策略以适应特定的环境需求，缓解其焦虑、抑郁等负性情绪，提高家庭照顾者的生活质量，促进病人早期康复[20-21]。陈丽等[22]对哈尔滨市2所三级甲等医院229名肿瘤病人家庭照顾者心理一致感现状的研究发现，病人家庭照顾者心理一致感水平偏低，癌末照顾负荷和病人家庭照顾者心理一致感具有正向关系,且病人的自理程度、累计照顾负担、癌末照顾负荷影响家庭照顾者的心理一致感水平，间接影响病人家庭照顾者的生活质量。因此，在临床工作中护理人员不仅要关注病人，还要密切关注病人家庭照顾者的照顾负担，充分考量病人家庭照顾者心理一致感的影响因素，以期为未来干预心理一致感做好理论基础。

3 病人家庭照顾者心理一致感的影响因素

3.1 人口社会学因素 人口社会学因素包括性别、文化程度、家庭月收入。一项关于脑卒中偏瘫病人家庭照顾者心理一致感的研究表明，性别影响家庭照顾者心理一致感水平，女性照顾者心理一致感水平高于男性照顾者[23]。可能是因为在家庭中女性本身比男性承担更多的照顾任务，更容易接受照顾任务。因此，在关注家庭照顾者的心理一致感时，护理人员应该重点关注男性照顾者心理一致感水平。陈明环[24]对糖尿病足病人照顾者心理一致感影响因素的研究发现，家庭月收入水平越高，照顾者心理一致感水平越高。可能是因为经济基础好，对生活的压力和负担更有能力支撑，对照顾任务更愿意利用可用的资源去解决问题。也有研究指出，照顾者的文化程度影响其心理一致感水平[25]。可能是因为文化程度越高越能全面认知和理性分析事情，拥有更高的自信来解决问题。

3.2 照顾相关因素

3.2.1 照顾准备度 照顾准备度[26]指病人家庭照顾者在照顾病人时，不仅要关注病人的生理需求和心理需求，而且要对照顾工作和应急事件做好充分准备。王国庆等[27]对武汉市2所三级甲等医院237名维持性血液透析病人家庭照顾者心理一致感的研究发现，照顾准备度高的病人照顾者其心理一致感越高。可能的原因是照顾准备度高的病人家庭照顾者可以灵活运用自身所具备的知识和技能以及照顾经验，理解照顾压力存在的意义，积极主动地寻求相关资源，从而影响病人家庭照顾者心理一致感水平。因此，护理人员应耐心主动地向病人家庭照顾者进行关于病人所患疾病的健康教育，教会病人家庭照顾者有关疾病的紧急解决方法，并帮助和解决病人家庭照顾者的照护问题。

3.2.2 照顾负担 孙以双等[28]对慢性阻塞性肺疾病病人家庭照顾者照顾负担和心理一致感的关系研究时发现，家庭照顾者照顾负担较重，照顾负担通过影响家庭照顾者的可理解感和可控制感，进而认为照顾经历没有意义，导致较低的心理一致感水平。Lpez-Martínez等[29]对132名家庭照顾者的心理一致感和照顾负担、焦虑等之间关系的横断面研究时，发现心理一致感可能是照顾负担、焦虑的保护性因素，研究指出这也影响了家庭照顾者心理一致感水平，当家庭照顾者照顾负担较大，不能够利用有效资源来应对照顾压力和照顾问题，就降低了家庭照顾者的心理一致感水平。Stensletten等[30]对97名痴呆病人照顾者的心理一致感和照顾负担的相关研究发现，心理一致感和照顾负担有关，照顾负担增加了病人照顾者的照顾压力，从而降低了病人照顾者心理一致感水平。因此，护理人员要理解和关注病人家庭照顾者的照顾负担，当家庭照顾者出现照顾负担时，护理人员要了解家庭照顾者出现负担的根源和原因，帮助家庭照顾者减轻照顾负担，协助家庭照顾者从照顾经历中找到照顾意义和益处，继而提高病人家庭照顾者的心理一致感水平。

3.2.3 照顾满意度 Sarabia-Cobo等[31]通过对老年痴呆病人家庭照顾者心理一致感相关因素的研究，表明病人家庭照顾者的心理一致感与照护满意度呈正相关。照顾者对照护情况的可理解和照顾意义的认知是照顾者对照护工作的满意度的重要的正向预测因素。这可以被解释为高度重视自己生活中事件的家庭照顾者会产生一种责任感和参与感，相反地鼓励了家庭照顾者认为照顾过程是结构化、可解释和可预测的事实。因此，护理人员要正确评估病人家庭照顾者对照顾过程的满意度，若出现满意度不高及时给予相关的干预措施。

3.3 社会关系相关因素

3.3.1 领悟社会支持 Pasek等[32]对癌症病人家庭照顾者社会支持和心理一致感两者关系的研究发现，照顾者感知到越多的社会支持，心理一致感水平就越高病人对疾病接受度越高，进而改善癌症病人和其照顾者对肿瘤疾病情况的认知。罗雯馨等[33]也发现了肠造口病人主要照顾者心理一致感与自我效能和领悟社会支持均呈正相关，领悟社会支持可以正向预测病人照顾者心理一致感水平。可能是因为个体[34]在感受到家人和朋友的支持时，心灵得以慰藉，从而减轻了心理负担，更有信心来面对照护过程中的困难和负担。因此，护理人员应明白病人家庭照顾者和病人同样需要更多的理解与关爱，并积极主动地解答病人家庭照顾者在照护过程中的问题，同时呼吁家庭照顾者亲属和朋友等给予其更多的支持。

3.3.2 关系质量 Marques等[35]研究痴呆病人和病人家庭照顾者的关系质量与病人家庭照顾者心理一致感的队列研究结果表明，病人家庭照顾者的关系质量决定心理一致感，两者关系质量越高，病人家庭照顾者心理一致感越高，越促进病人及家庭照顾者的健康。因此，在今后的护理工作中护理人员要关注病人与家庭照顾者的关系质量，为病人和家庭照顾者提供人文关怀护理。

4 提高病人家庭照顾者心理一致感的干预

4.1 心理教育干预 心理教育[36]是一种将健康教育、行为训练、应对技巧以及情感支持治疗整合起来的综合式心理干预方法。Khanjari等[37]对患有慢性病的儿童照顾者进行为期4周的Benson放松技术和心理教育干预，每周进行4次培训，培训内容主要是儿童疾病的信息、护理技巧、焦虑的含义及迹象等内容，持续时间长达70 min。此研究发现心理教育干预可以通过缓解家庭照顾者的压力和焦虑情绪，继而提高家庭照顾者的心理一致感水平，改善家庭照顾者的生活质量。Hinojosa等[38]研究脑卒中病人家庭照顾者对脑卒中疾病的知识需求发现，对病人家庭照顾者进行心理教育干预，通过帮助病人家庭照顾者更了解疾病信息，使其更容易承担照顾责任，提高了家庭照顾者的心理一致感水平。因此，在临床环境中护理人员要增加对病人家庭照顾者的心理教育干预，心理教育的内容要以病人疾病相关信息、照顾者心理健康知识、照顾者照护方法等为主，从根本上为家庭照顾者解决照护问题，从而提高病人家庭照顾者的心理一致感。

4.2 认知行为干预 认知行为干预[39]是通过改变思维、信念及行为的方法改变不良认知，进而达到消除不良行为和认知的心理治疗疗法。Grant等[40]通过对74名脑卒中病人家庭照顾者出院后1周内由受过培训的护士和家庭护理人员进行3 h的初步家访，以开始解决问题的技能培训，第1次会议后是每周(第1个月)和每隔2周1次(第2个月和第3个月)的电话联系等进行认知行为干预，干预后发现干预组的心理一致感水平高于对照组。Kikuchi等[41]对某医院的348名护士的调查研究时发现，通过对护士进行认知心理干预可明显提高护士的可理解感、可控制感和意义感，进而提高了个体的心理一致感水平。因此，在今后的护理工作中，护理人员要充分考量认知行为干预的作用，适时地对病人照顾者运用认知行为干预疗法来提高病人照顾者的心理一致感水平。

4.3 增强社会支持 社会支持是发展心理一致感的重要资源，增强社会支持，有利于提高个体的心理一致感水平[42]。Feligreras-Alcal等[43]研究对产褥期妇女焦虑和抑郁的保护因素时，发现社会支持的提高不仅可以减少产褥期妇女焦虑和抑郁的发生，还可以提高其心理一致感水平。李玉娇等[44]研究在校大学生心理一致感的特点时发现，心理一致感各维度及总分和社会支持都存在显著相关，社会支持对心理一致感具有显著的预测作用，个体得到越多的社会支持，心理一致感越能够得到发展。因此，对病人家庭照顾者应提供更多的社会支持，并呼吁家庭照顾者身边的亲属及朋友给予照顾者更多的关爱与帮助。

4.4 医护一体化干预 陆钰等[45]通过对102名多发伤重症病人家庭照顾者实施整合照护模式，观察对病人家庭照顾者心理一致感的影响水平，在病人转出重症病房前护理人员、临床医生、临床心理医生相互配合，通过护理人员制订转出方案，临床医生为病人家庭照顾者介绍治疗经过及转出后治疗方案，临床心理医生对病人家庭照顾者访谈，共同为病人家庭照顾者解决问题，结果指出整合照护模式明显提高了病人家庭照顾者的心理一致感水平。Krug等[46]对25名晚期肺癌病人和家庭照顾者面对面的结构化访谈中，发现对病人和家庭照顾者实施里程碑沟通方法，里程碑沟通方法是以病人和家庭照顾者为中心的标准化沟通步骤，主要由医生和护士组成，共同为病人和家庭照顾者实施干预措施，包括为病人和家庭照顾者提供心理支持，这种医护结合的沟通方式是病人护理的附加值，提高了病人和家庭照顾者心理一致感的作用，并帮助他们选择了合适的应对策略，特别是在晚期肿瘤病人的护理中是值得考虑和借鉴的。因此，护理人员在对病人及家庭照顾者提供护理时，要及时地与医生进行有效沟通和互相配合，共同为提高病人家庭照顾者的生活质量和病人的健康提供医护干预。

5 展望

近年来，在不断研究病人家庭照顾者心理一致感的过程中，研究者逐渐把病人家庭照顾者的心理一致感与照护的积极意义联系起来。因此，心理一致感可为支持促进病人家庭照顾者的健康提供另一种方法，而不仅是避免不良事件[47]。目前研究者对病人家庭照顾者心理一致感的研究逐渐增多，但多集中在横断面研究，干预性研究和质性研究较少。未来可以加大对病人家庭照顾者的干预性研究和质性研究，进一步提高病人家庭照顾者的心理一致感。同时可以结合国外的研究方法，增加对病人家庭照顾者的纵向研究，动态了解心理一致感的作用机制。此外，关于心理一致感的研究工具目前均无特异性，未来可以重点关注某人群，以便更准确了解某人群的心理一致感水平。