脑卒中幸存者卒中后抑郁的研究进展

周 巧，吴俊琪，罗迎春，张翠娥，许湘华

脑卒中又称为中风或者脑血管意外，是一种突然起病的急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点。据统计，我国每年新发脑卒中约240余万例，脑卒中幸存者约1 100余万例[1]。脑卒中幸存者是指经过急性期和规范治疗后的病人，常遗留较明显的并发症，如抑郁、焦虑、睡眠障碍、吞咽障碍、认知/运动/感觉功能障碍、失语等。其中卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后常见的伴随症状，18%～33%的脑卒中幸存者会存在不同程度的抑郁症状[2]，PSD比心肌梗死后发生抑郁的风险高50%[3]。发生抑郁的脑卒中幸存者在心理上表现为情绪低沉、思维缓慢、动力不足，产生无助、无价值感，在生理上表现为食欲下降、体重减轻、睡眠障碍等，不利于病人的康复和预后，影响病人生活质量，也增加了死亡的风险[4]。现将脑卒中幸存者PSD的相关研究进展综述如下。

1 脑卒中幸存者PSD的相关因素

1.1 人口学因素 与脑卒中幸存者PSD相关的人口学因素主要包括性别、年龄、经济状况、文化水平等。在性别上，有多项研究显示女性PSD多于男性[3,5-6]，女性发生PSD的可能性比男性高20%[5]，可能由于女性脑卒中幸存者心思更为细腻、情感更为丰富，在面对脑卒中时女性关于照顾家庭的思考和忧虑更多。此外，脑卒中后可能因吞咽障碍和大小便失禁需要留置喂养管和导尿管带来一系列身体外貌的改变，病人容易产生自卑、不自信，不愿意与他人沟通，从而导致抑郁的发生，女性病人因身体意象失调导致的负性情绪更甚。多项研究显示，年龄是PSD的显著预测因素，年轻的脑卒中幸存者更容易出现抑郁情绪[7-9]。这可能与年轻的脑卒中幸存者承担更多的家庭和社会责任有关，脑卒中后运动障碍、日常生活能力障碍等问题影响他们的日常生活和重返工作岗位的能力，脑卒中后所导致的工作能力下降和社会地位的改变会使脑卒中幸存者产生更大的压力和更重的心理负担。此外，脑卒中幸存者经济负担越重，发生PSD的风险更高[10]。脑卒中幸存者一方面工作能力丧失导致经济收入减少，另一方面常存在多种功能障碍，需要长时间的康复治疗，给病人及家庭带来较大的经济压力，病人容易陷入对家人的愧疚感、自责感与自罪感等低落情绪中。此外，脑卒中幸存者受教育程度越高，发生PSD的风险就越大[10-11]，可能是由于受教育程度高的脑卒中幸存者一般对应的社会地位较高，当脑卒中导致躯体、认知功能、感觉等功能障碍时，在朋友、同事面前容易产生自我价值感下降、自我尊严感降低，出现较大的心理落差，导致抑郁的发生。

1.2 疾病相关因素 疾病相关因素包括病灶数目、伴随症状、病程长短等。有研究指出，病灶数目≥3个是脑卒中幸存者抑郁发生的危险因素，病灶数目越多，PSD的风险越高[12]，可能是由于多个病灶引起卒中后的吞咽、言语、躯体活动等多方面功能障碍，如进食方式的改变、沟通交流方式的改变、自身形象的改变等。当病人无法适应这些功能障碍后的改变时，会出现情绪低落、兴趣减退、康复治疗的积极主动性不高，导致卒中症状更加严重，进而产生PSD。研究显示，大面积脑梗死病人抑郁的风险更高，分析可能的原因是此类病人神经功能缺损更严重，脑卒中后伴随症状较多有关[2,6]。此外，脑卒中后伴发癫痫、痴呆、失语的病人抑郁症状更突出，这可能与脑卒中后癫痫反复发作，给脑卒中幸存者心理上带来恐惧感，易产生抑郁情绪有关[2,7]。脑卒中后失语病人不能用语言流畅而清晰地表达自己的感受和不适， 病人内心孤独、情绪低落而产生抑郁，也有国外研究表明改善脑卒中后失语病人的临床语言缺陷问题，有助于改善PSD的抑郁情绪[13]。脑卒中幸存者的病程越长，PSD发生风险越高[14]，这可能与病人卒中后康复时间长、住院次数多，给病人及家庭带来较重的经济负担有关。

1.3 社会因素 社会相关因素包括日常活动能力、社会支持与社会交往等。脑卒中幸存者PSD程度与病人日常生活活动能力评分呈明显负相关[15]。脑卒中幸存者通常有躯体感觉与运动障碍、认知障碍、语言沟通及交流障碍、进食功能障碍等，日常生活自理能力下降，无法顺利完成进食、洗漱等日常自理事宜，也无法再继续履行在家庭财务、家庭养育等方面的职责，容易引发病耻感、失落感、愧疚感，出现自我尊严感下降，从而导致抑郁症状的发生。有研究表明，社会支持程度与PSD显著相关，社会支持可以通过情感支持、治疗动机和日常生活功能支持对脑卒中幸存者发挥积极的保护作用，减少PSD的发生风险[2，6，11]。大部分脑卒中幸存者在治疗后仍遗留有功能障碍，如躯体活动受限导致在物理环境上活动范围减少，认知功能障碍导致无法顺畅地进行人际交流，导致病人出现社会隔离状态，这种被隔离的孤独感使病人社会互动减少、自我评价降低、加重抑郁情绪。需要医务人员、亲友和照顾者适时给予关心、照顾、抚慰、关怀，使病人感到被重视、被尊重、被支持。

2 脑卒中幸存者PSD的测评工具

2.1 主观评价工具

2.1.1 卒中后失语抑郁问卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire,SADQ) SADQ由Sutcliffe和Lincoln在1998年编制，用于评价脑卒中后失语病人最近1周的抑郁状况。包括21个条目，每个条目从“都没有这样”“1～3 d是这样”“4～6 d是这样”“每天都这样”依次计0分、1分、2分、3分，得分越高表示抑郁程度越重[16]。在此基础上，Lincoln等[17]简化形成10个条目的医院版卒中后失语抑郁问卷(SADQ-H10)，其测评更简单和容易理解。刘艳君等[18]对这个问卷进行了汉化，中文版SADQ-H10的Cronbach′s α系数为0.87，效标关联效度为0.853～0.849，可以较好反映脑卒中后失语病人抑郁状态。

2.1.2 多模式方法PSD诊断量表(Multimodel Approach to Diagnosis of PSD，MMADD) MMADD由Hibbard编制，是专门为脑血管疾病设计的量表，其将测评量表与临床诊断标准融为一体，可用于PSD的评估和诊断[19]。MMADD包括从Beck抑郁自评量表(Beck Depression Inventory,BDI)中筛选出11项内心症状(悲哀、悲观、失败、不满、内疚、惩罚感、不喜欢自己、自责、自伤、社会退缩、易激惹)，以及从汉密尔顿抑郁评定量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HRSD)中筛选的9项内心症状(心境、自杀、精神性焦虑、激动、工作/兴趣改变、无望、 无援、卑微感、内疚)。其中BDI为自评，各条目选项“从不这样”“有时这样”“经常这样”“总是这样”依次计1分、2分、3分、4分，总分11～44分[19-20]。HRSD为他评，条目选项“从不这样”“有时这样”“经常这样” 依次计1分、2分、3分，总分9～27分。MMADD评估结果分为无抑郁、中度抑郁、较重抑郁3个等级[21]，每个等级有多项评估标准。MMADD将病人自评和医务人员他评相结合，在PSD的评估方面更具科学性，具有良好的信效度[19]。

2.2 客观评价指标

2.2.1 生物学检测 单胺类神经递质对脑卒中幸存者抑郁症状的调节有十分重要的作用。脑卒中幸存者出现脑干和其他结构的损伤时会出现去甲肾上腺素α2受体(NEα2R)和5-羟色胺1A受体(5-HT1AR)升高，去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的含量降低。脑卒中幸存者抑郁程度与血浆多巴胺(DA)、5-TH水平呈负相关，血浆DA、5-TH水平越高抑郁程度越低[22]，中枢神经系统的低水平NE也可导致PSD的发生[23]。研究显示，血清5-HT浓度升高后脑卒中幸存者抑郁症状则明显好转，而抑制5-HT合成会诱发抑郁症状[24]。脑源性神经生长因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)对神经元的发育有促进作用，同时也是促进神经元存活所必需的蛋白质分子，主要分布在脑海马和皮质区，与酪氨酸结合可促进受损神经元的修复与再生，脑卒中幸存者大量神经元细胞被卒中后局部病灶破坏，BDNF含量下降，不利于神经元的再生及修复[25]。多项研究表明，脑卒中幸存者血清BDNF越低，抑郁程度越高[26-27]。因此，血清BDNF水平可作为识别脑卒中幸存者PSD发生的潜在生物标志物[27]。有研究显示，炎性细胞因子，如血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血清白细胞介素1β(IL-1β)、血清白细胞介素6(IL-6)等参与免疫炎性反应的细胞因子也与PSD的发生发展过程有关联[28]。此外，下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴是机体神经内分泌网络调节的重要通路，其功能紊乱容易诱发脑卒中幸存者PSD的发生[29-30]。

2.2.2 影像学检查 常见的PSD影像学检查包括静息态脑功能磁共振成像(resting-state function magnetic resonance imaging,rfMRI)、 磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)。rfMRI能够反映全脑的功能变化，更好地体现PSD的脑功能变化特点，能客观地对脑卒中幸存者进行功能评价，提高PSD检出率，可以用于脑卒中后抑郁的临床诊断、疗效评估、预后预测[31]。有研究显示，脑卒中幸存者卒中后抑郁与丘脑代谢变化有关联，这种变化与PSD的程度相关，对脑卒中幸存者进行丘脑MRS检测并结合量表评估，可以尽早发现卒中后抑郁，为发病机制的研究提供依据[32]。此外，对脑卒中幸存者开展DTI技术，可以构建脑结构网络，进行有PSD和无PSD病人的网络测量值比较和分析，且这种网络测量值与脑卒中幸存者PSD的程度相关[33]。

3 脑卒中幸存者PSD的干预措施

3.1 药物治疗 抗焦虑药物和镇静类药物用于轻度抑郁，中、重度抑郁则以抗抑郁药为主。目前主要的抗抑郁药物有4种：三环类抗抑郁药(阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪等)，选择性5-HT再摄取抑制剂(氟西汀、舍曲林、西酞普兰等)，单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、吗氯贝胺、异卡波肼)，选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(文拉法辛、度洛西汀)[6]。三环类抗抑郁药用于治疗各型抑郁症或抑郁状态。选择性5-HT再摄取抑制剂是卒中后病人的一线抗抑郁药[34]，其中舍曲林用于治疗伴有焦虑、无或有躁狂史的抑郁症，达到一定效果后继续服用舍曲林可有效防止抑郁的复发。服用单胺氧化酶抑制剂的不良反应有中枢兴奋、肝脏毒性，此外服药期间若食用含酪胺的食物(如奶酪、发酵食品等)时可能引起头痛，严重时可能出现高血压危象[35]。文拉法辛口服吸收效果良好，镇静作用不强，起效较快，但不良反应有全身乏力、出汗等，服药后需要注意防止跌倒和受伤，出汗过多要及时更换湿衣物和多饮水。由于米氮平、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰的药物相互作用较少，这几种药物通常作为脑卒中后抑郁的首选[2]。这些药物的常见不良反应有恶心、呕吐、直立性低血压、嗜睡、乏力等。因此，应尽量在餐中或餐后半小时服药，以减轻恶心、呕吐反应；服药后增加卧床休息的时间，变换体位时宜慢，避免直立性低血压的发生，避免服药后驾驶。

3.2 心理治疗 认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是通过改变病人认知与行为的方式进行认知体系重构，让病人掌握正确的认知方法，从实际生活出发、以解决问题为核心构建科学、健康的认知模式是有效缓解脑卒中幸存者抑郁情绪的一种心理干预方案[36]。D′Anci等[37]对脑卒中幸存者进行每周1次每次60～90 min，连续8周的CBT治疗，发现干预后病人能够更好地面对卒中带来的一系列伴随症状，且抑郁症状明显减轻。CBT团体干预也同样有效且易于接受，Kward等[38]对48名脑卒中幸存者进行为期1个月的团体CBT小组干预，干预后病人贝克抑郁量表和医院焦虑和抑郁量表评分均有所下降。接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)是Hayes教授及其同事于20世纪90年代基于CBT创立的一种心理治疗方法，是CBT第三浪潮的典型代表。ACT目标是提高心理灵活性，致力于改变自身与认知、情绪的关系，其中的正念练习能增强个体对当下的专注和感知能力，能有效减轻脑卒中幸存者的抑郁症状，进一步提高生活质量[39]。运动性引导想象训练以柔和、缓慢的音乐为背景，让病人佩戴耳机聆听，用语言引导病人，将病人带入音频环境中，配合直观的影像资料，引导病人有意识地控制自身心理和生理，同时进行深呼吸而达到全身放松。这种方法有助于提高脑卒中幸存者康复训练的积极性，改善抑郁情绪，提高生活质量[40]。蒋虹等[41]采用随机对照研究，对干预组进行运动性引导想象训练，每天午饭后、晚上睡前各训练1次，每次约30 min，连续10 d，共20次，结果显示运动性引导想象训练组抑郁情绪明显缓解。

3.3 物理治疗 脑卒中幸存者PSD可以通过物理治疗缓解，主要的治疗措施包括经颅磁治疗(transcranial magnetic stimulation,TMS)、高压氧、电惊厥治疗(electroconvulsive treatment,ECT)等。其中TMS是一种无创神经调控技术，一方面可以增加相应脑区的代谢及皮质兴奋性，增强突触可塑性促进神经修复，另一方面促进脑组织合成BDNF，使脑卒中幸存者脑内神经元电活动增加，有利于注意力、记忆力等方面认知功能改善，从而减轻抑郁症状[42]。Gu等[43]的研究表明在左侧前额背外侧区进行10次频率为10 Hz 的TMS治疗后，病人卒中后抑郁症状改善显著。高压氧治疗可以改善脑组织灌注，促进受损部位的神经功能恢复，增加脑氧供应，从而改善脑卒中幸存者抑郁症状。Liang等[44]对高压氧治疗2 250例脑卒中幸存者PSD的有效性和安全性的Meta分析结果表明，高压氧治疗后的抑郁评分显著降低。ECT是以一定量电流通过病人头部刺激大脑，引起病人暂时性意识丧失，达到无抽搐发作而缓解疾病症状的一种方法，可改善脑卒中幸存者PSD的脑功能情况，是一种安全、有效的治疗方法[45]。

3.4 中医治疗 中医治疗包括中药制剂、推拿、针灸等。Wang等[46]发现逍遥散可以通过增加脑组织5-HT和NE含量，提高BNDF水平来改善脑卒中幸存者的抑郁症状。Zhao等[47]发现使用解毒通络颗粒治疗8周后脑卒中幸存者抑郁评分下降>50%。解毒通络颗粒具有补气活血、排毒止滞、熄风通络的功效，这种肝气调节作用能有效改善抑郁症状，此外，颗粒中的人参、银杏成分具有激活BDNF信号通路的作用，也可发挥缓解抑郁的效果。督脉的主要部位从尾骨开始，沿着脊柱进入脑，中医认为PSD的发病机制与督脉气虚密切相关，Tao等[48]通过督脉推拿联合冬绿油中药软膏治疗脑卒中幸存者，每周5次，发现经过2周治疗后病人PSD症状明显改善。Chen等[49]对脑卒中幸存者针刺百会、四神聪、内关、合谷等穴位，4周后发现使用以上治疗方法能够促进神经功能恢复，改善抑郁情绪，提高生活自理能力。

4 小结

PSD是脑卒中病人在经过急性期和规范化治疗后的常见症状，不仅影响病人日常生活，而且为病人康复和预后带来了挑战。然而目前脑卒中幸存者PSD尚缺乏特异性的评估工具，干预措施异质性和随意性较大，缺乏基于循证的干预策略。未来研究一方面可以根据脑卒中幸存者的特点，开发具有针对性的评估工具，为这类人群PSD的有效评估提供依据；另一方面，进行科学的循证证据整合与评价，以期为脑卒中幸存者PSD的干预方案优化提供更全面、可靠的证据支持，进而减轻脑卒中病人症状困扰，促进其身心健康，提升生活质量。