后疫情时代医养结合养老服务的发展现状、问题与对策

丁宁龙

第七次全国人口普查结果显示，我国60岁以上老年人已经达到2.6亿人，约占总人口18.7%，预计到2050年占比还会持续升高，老龄化趋势不可阻挡。农村留守老年人、城市空巢老年人、失能老年人、失独老年人的养老问题都很棘手，养老服务体系不健全、养老机构自身建设滞后，服务水平较低，社会有效需求不足导致养老危机日渐凸显。新型冠状病毒肺炎疫情(简称新冠肺炎疫情)期间各个行业受到影响，养老产业也不例外。无论是养老机构还是社区养老，基础设施不配套不完善、养老护理员素质良莠不齐、医疗保健和护理服务滞后、养老机构与医疗机构之间资源割裂等问题依然存在。老年服务医养结合将老年照护、医疗、康复、健康服务融为一体，加之后疫情时代互联网智能化、大数据为医养结合养老服务提供更加便捷的平台，有助于应对养老困境。现将后疫情时代医养结合养老服务的发展现状、问题与对策介绍如下。

1 医养结合服务的发展

医养结合服务是把医疗资源和养老服务相互对接、整合，依靠养老服务资源，同时提供健康管理、康复、护理、临终关怀等医疗资源的养老服务模式。医养结合的产生有一定的现实需求，老年人是疾病常发和突发的高危群体，传统的养老机构不能对患病老年人提供全面的治疗、康复和护理，同时传统医疗机构也不能为老年人提供基本生活需求的养老服务，造成目前机构养老不便就医、医院又不能养老的现实困境。随着经济与社会的发展，老年人生活水平的提高，他们对晚年生活品质和尊严有了更高需求，加速了医和养的结合。

1.1 国外医养结合服务的发展 日本的老龄化问题比较严重，当地政府非常重视养老服务当中的护理问题。为解决在行政措施制度下老年人无法自由选择服务种类和提供服务的部门，以及普遍存在的以护理为主要目的长期住院等问题，日本实行了《护理保险法》。在日本，医养结合的稳定发展形态主要体现为介护保险制度[1]。此外，日本养老机构共建或指定医疗机构以提高专业化效率，养老机构一般设置长期护理、康复训练和简单急救等医疗服务，并承包给医院运营管理，比较严重的疾病治疗则与周边医院合作。这种医养结合模式发展较早，巡诊、送诊、转诊机制近年来趋于完善。目前，日本的医养结合社区养老模式成效显著，在服务提供方面，将护理、医疗、保健、精神照料等多方面结合，提供多元化养老服务[2]。

在北欧丹麦，政府为老年人配备全科医生并制订医护计划，着力提高养老护理人员地位，每年2次强制对护理人员的工作环境进行评测。在瑞典，老年人进入养老机构时需要进行统一的身体健康评估,以便给老年人提供相适应的医疗服务；养老机构每周都有专业的医生前来巡诊，专职护理人员根据医生的建议为老年人提供配套的医疗服务。在澳大利亚，政府在养老院护理服务中针对老年人不同活动能力分为不同护理等级，重视加强与老年人的心理沟通，解决老年人“无聊无助”等心理难题，特别注意老年人饮食护理的个体差异性，以及对老年人生活护理和大小便护理的细节问题都很重视。

在美国，医养结合养老模式主要包括老龄人全包服务项目(PACE)、养老居所服务项目(CHSP)、家庭与社区服务(HCBS)3类服务项目[3]。美国老年人主要由老年社区护理、家庭护理、生活辅助机构和养老院等社会机构提供医疗保健服务，其中PACE[4]被认为是美国长期护理模式的黄金标准，PACE是一种为年迈体弱的老年人提供医疗和社会支持服务的医养结合方式，其筹资渠道主要是医疗保险、医疗救助和社会筹资。除了常规医疗和康复服务外，PACE提供的社会支持服务主要包括家庭环境改进建议、家庭成员护理培训、交通运送服务等[5]。美国的医养机构主要偏重于中小型，分为继续照料退休社区、寄宿照护之家、辅助式生活住宅等，像寄宿照护之家，不但规模较小而且服务单一，主要为入住老年人提供长期日常生活协助，而辅助式生活住宅主要为居家养老的失能、半失能老年人提供日常生活照护等[6]。另外，Maruthappu等[7]认为美国长期照料制度在具体实行中存在内部外部2个层面的困难，内部困难包括服务流程繁琐等问题，外部困境包括老年人固有养老观念落后等文化传统方面问题，要完善长期照料制度需要对内外相关因素进行统筹协调，是一项需要长期努力的艰巨任务。

1.2 国内医养结合服务的探索 我国各类养老机构起步晚发展缓慢，真正具备医疗服务能力的养老机构不多，大多依托医疗结构、社区服务，国内医养结合养老服务模式还处于试点阶段，以老龄化最早的城市上海为例，上海主要从财政补贴、设施建设、服务流程等方面推进医养结合，探索经验包括制度保障、多样化结合形式、智慧化的结合路径等方面[8]。此外，南京市、青岛市等城市开展了长期照护保险制度的试点，设立“长期照护经理”角色，采用案例管理综合评估，以团队协作方式提供医养服务，在当地也取得了一定成效[9]，但是还存在一些不足，比如长期照护保险的资金来源缺乏保障，成本核算系统和支付保障体系均未建立，缺乏统一的等级划分制度[10]。另外，在江西省上饶市养老服务中心创建了医院、康复院、护理院、颐养院和社区居家养老“五位一体”分区管理模式，实现养、护、医、送紧密结合，将条件不同、需求不同的各类老人分别安置在与其身体状况相匹配的区域，成为社会养老的一个创新典范[11]。

2 我国推行医养结合服务的现实困境与对策

2.1 医养结合养老服务领域应细分化、多样化、智能化 我国医养结合服务机构面临利润率较低、投资回报周期较长、主管部门“多龙治水”，养老服务规划、建设用地、养老服务标准等方面配套滞后等问题，导致社会资本盲目进入医养结合产业有较高的风险。此外，医养结合的需求又是多元化多样化的，需要各种社会资本参与，因此政府要推动与社会资本的协作，吸引社会资本参与，发挥政府与市场资源的优势，在保障基本医养结合需求的前提下，激励社会资本介入中高端养老需求的细分领域[12]。

我国医养结合的细分领域出现了多种业态。养老地产已经主打医养结合的招牌，泰康都市医养社区提供全养老生命周期的照料护理，杭州万科随园嘉树实现全龄社区的医养结合系统配套，保利和熹会在传统社区嵌入医养结合模块；家庭化、小型化、连锁化的养老机构逐步发展；后疫情时代，“互联网+医养结合”方兴未艾，如恒大互联网社区医院，采用健康大数据模型和互联网技术共同打造互联网社区医院,为老年人提供健康管理、医疗保健和居家护理等服务。养老机构日常管理还可以引进智能跌倒报警器、智能定位系统，万一老年人跌伤，通过信息化系统直接获取老年人的信息，医务人员能尽快采取相应的紧急处理措施[13]。

2.2 完善医养结合养老服务相关法律制度 我国老年人专门法律有《老年人权益保障法》，此外在《宪法》等相关司法解释的个别条款中也有关于保障老年人合法权益的规定，但是目前缺少实施细则来保障老年人信赖的人员或机构敢于承担监护职责，缺少政府经费投入来激励监护人乐于承担其监护责任。由于医养结合养老模式的复杂结构，一些营利性的养老机构不具备专业的医疗资质，导致出现养老机构本身的利益和老年人的权益之间的冲突纠纷，法律难以解决和追责[14]。此外，医养结合还需要破局医护人员执业资格、医疗风险、巡诊转诊等一系列制度牵绊。

养老服务产业的发展同样缺少相关法律保障，主要是相关行政意见和通知等。政府应该根据当地的经济发展水平，设立专门的老年人法律权益保障机构，统一养老标准，尽可能地减少由于养老模式复杂而带来的法律权益保障难题[15]。法律是构建和完善养老体系发展的基础和保证，我国的医养结合养老服务的供给也应该从行政措施模式向契约合同模式过渡。

2.3 健全医养结合服务的支付体系，扩大医保保障范围 医养结合养老服务体系尚未健全，政府应充分发挥职能和市场机制，严格医养结合机构的准入和服务标准，规范行业管理[16]。在目前养老服务制度体系不健全情况下，老年人住在医院比较划算些，医院床位费便宜又能报销，而住在一些医养结合机构费用则需要自理，支付难度相对增加。因此，推动解决医养结合的支付问题，有助于提高老年人入住医养结合服务机构的积极性。

此外，基本医疗保险也应更加关注到养老需求，推进医养结合机构的医保结算和报销，扩大医保保障范围。可以考虑将符合条件的医养结合养老机构中的医务室、护理站等纳入医保定点范围，或者在规范医保资金监督管理的基础上，将部分养老护理费用适度纳入医保范围[17]，减轻老年人的经济负担。有学者认为老年人的收入水平影响他们对养老服务的需求，即老年人收入越高，对养老服务的需求也越高[18]。老年人的收入水平参照发达国家老年护理保险制度，适时开通我国的长期护理保险等险种，缓解支付成本压力。扩大政府购买基本健康养老服务，为没有支付能力的老年人兜底，防止出现道德风险。另外，政府应通过政策、税收等手段给予企业一些优惠，提高企业发展企业年金的力度，增加基金的获取渠道，提高养老基金的管理水平[19]。近年来由于受私人投资失败的影响，国外专门负责证券服务养老的机构投资越来越愿意绕过私人承包商进行资产配置，使健全的投资管理制度受到影响，因此我们也可以借鉴国外许多国家的做法，通过长期的证券投资和管理，使养老金获得长期回报，尽可能降低养老金资产配置风险[20]。

2.4 增设疾病预防与康复护理项目 新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情防控期间，中医药全程深度参与，与西医药积极配合，形成具有中国特色的抗疫配方，注重固本培元，顺应自然规律，疗效显著[21]。抗击疫情期间，中医药扮演举足轻重的角色。因此，应大力发挥中医药特色优势，未病先防既病防变。老年人慢性病居多，未病先防很重要，养老机构要特别关注老年人的预防保健，保证老年人养成良好的作息习惯，天人合一，四季养生，合理膳食，适当锻炼，提高抵抗力、免疫力。另外，医养结合养老机构更要做好老年人的疾病康复照护工作，包括在生理方面提供日常生活照护，在心理状况方面聘请心理专家为老年人及时疏导不良情绪[22]，丰富老年人的娱乐活动，让其保持朝气和活力。

2.5 加强医养结合服务的人才培养与激励 医养结合的养老护理人员需要规范化的培训，老年护理需要特殊护理知识，机构的运营需要有经验的管理人员，但是目前养老机构的护理和管理等专业人才匮乏，学历层次较低，医疗服务能力难以满足入住老年人需求；从业人员待遇相对偏低、职称评聘受限，导致人员流动性大，养老机构可持续发展程度低。

国外学者针对医养结合长期照护模式中老年专业人才储备不足这些问题，研究了一系列相应的对策。其中，Shirasawa[23]提出：政府要起引领牵引作用，同时大力鼓励社会力量参与医养照护服务的提供，人才方面要制定相应的培养政策，以巩固人才基础。因此，目前需要调动养老从业人员的积极性，推进关键人才的福利待遇能够参照医疗单位的标准。强化养老服务业的专业人才培养，探索符合我国国情的高素质养老护理人才培养课程体系，在综合培养老年护理人才的基础上实现多层次护理教育[24]。美国老年护理教学方法，除了传统的课程讲授之外，还采用了参加与老龄化相关的辩论，提供临床学习机会(如老年人生活辅助、长期护理等)，将以病人为中心的护理标准作为护理老年人的实践标准等[25]，这些方法都值得我们去参考借鉴。Anthea[26]认为，培训养老护理人员的三大核心部分是知识(knowledge)、能力(ability)和素质(quality)，要重视提升养老护理员的素质能力，且在培训过程中渗透人文关怀的意识理念，使其拥有高超的护理技能和浓厚的人文关怀。同时还要加快高校老年专业师资队伍建设，提供多种形式的继续教育等，政府应当完善老年服务专业职称评定体系，逐步扩大老年专业人才和师资队伍。

2.6 加强新技术运用，助力养老机构医养合作 科学养老的四大任务包括健康老龄化、积极老龄化、成功老龄化、生产性老龄化。随着时代发展，智慧化养老应运而生，尤其是在后疫情时代，智慧化智能化养老服务显得尤其重要。在国外，许多学者研究将智慧养老的重点转移到机器人领域，探索运用机器人来解决老年问题，后疫情时代可以考虑云机器人系统来实现健康老龄化[27]，或是将护理机器人投入到老年护理中[28]。智慧化养老服务可以把医养结合养老模式的发展需要信息技术作为支撑，通过建立养老数据库，统筹养老服务信息资源，为老年人提供线上疾病科普讲座，健康管理、远程医疗、复诊送药、紧急援助等服务，发挥互联网在提升医养结合服务质量的重要作用[29]，规范服务标准，推广智慧养老，发展智慧养老，助力医养结合。

3 展望

新冠肺炎疫情期间，人工智能、大数据平台在医疗、教育等领域应用价值显现，同时也推动了养老产业医养结合养老服务发展更加智能化、便捷化[30]。医养结合涉及老年福利、医疗改革、人才培养、法律法规等多方面内容，由于医养结合养老服务起步比较晚，大多正处在试点阶段，服务供需不对称。因此，老年医养结合学科交叉的热点问题比较多，未来研究领域广泛，可从老年护理教学、临床实践、长期照护、临终关怀等领域开展研究。随着我国医养结合试点和研究的不断深入，新的问题会逐步暴露，新的经验和科研成果会渐序推广，养老机构医养结合发展将会更加紧密，医养结合的模式也将会更加多样，在这个发展过程中应充分发挥市场的主体作用，注重调动市场主体、社会企业、专业化组织及教育机构等参与养老服务供给的积极性[31]。与此同时，疫情防控也给医养结合工作推进带来新的挑战，老年群体作为新冠肺炎高发群体，他们对医疗服务与养老服务有了更高的要求，因此医养结合养老服务对硬件和人才等各方面的要求也随之提高，既是机遇又是挑战，相信未来适合我国国情的医养结合养老服务模式会在解决老龄化进程中占有一席之地。