分级护理理论依据研究进展及启示

高鲁楠，刘聿秀

分级护理作为影响临床护理服务内容和护理人力资源配置的重要因素，是为各类人群提供科学护理服务的基础[1]。但我国临床分级护理起步较晚，相较于国外尚缺乏明确的理论支撑，且存在理论和实际操作脱节现象。大量分级护理研究表明，以科学理论为指导，对社会各人群及老年人进行全面客观的护理分级对现实社会具有长远意义[2-3]。综合目前已有研究发现，我国分级护理制度尚未明确规定分级人员职责及流程，也没有划分护理级别的理论依据作为支撑，针对各类人群护理分级的研究，尤其是基于明确分级护理理论的研究更是少之又少。为进一步改h善我国分级护理缺乏相应理论依据的问题，实现科学护理分级，提升护理服务整体质量，本研究拟对分级护理现状、国内护理分级理论应用展开综述，以期为我国护理分级制度的制定提供一定的理论指导和参考依据。

1 分级护理发展概况

1.1 国外分级护理发展概况 19世纪60年代，护理学先驱南丁格尔首先提出应依据病人的病情，将病人分为“十分严重”“严重”“尚好”“良好”4类进行护理。20世纪50年代，美国约翰霍普金斯大学医院工作人员通过调查分析，以因素型临床护理分级为理论基础，将病人按护理项目进行分类，并将其命名为病人分类系统。病人分类系统(patient classification systems,PCS)，即以病人护理需求量多少的因素型临床护理分级为依据，对病人予以分类的方法[4-6]，之后该系统也逐渐发展成为国际上应用最普遍的分级护理标准。1979年，护理学者吉尔瓦纳提出病人分类定义，即“在特定的一段时间中，对病人需要的护理照顾进行评估，并将病人进行分类”。此后，德国、日本相继建立了以病人生活自理能力和病情观察为基础的分级护理。美国、英国等发达国家还采用最小数据集(minimum data set,MDS)、国际居民长期照护评估工具InterRAI LTCF(International Resident Instrument Long-term Care Facility,InterRAI LTCF)等科学评估工具进行护理分级，并以纽曼的健康照顾系统理论等科学理论作为护理分级标准的理论指导，使护理等级划分更加完整、客观。

1.2 国内分级护理发展概况 1956年我国开始推行分级护理制度，但仅根据病人病情的严重程度进行护理，且缺乏量性指标及科学理论支撑。1982年卫生部颁布《全国医院工作制度与人员岗位职责》，明确规定分级护理制度作为一项基本的医院管理制度，要求各级医院按照分级护理制度落实护理工作，为护士实施临床分级护理提供政策性支持；为了进一步规范临床分级护理服务，2009年7月，卫生部颁布并实施《综合医院分级护理指导原则(试行)》，将分级护理定义为：在病人住院期间，由医护人员根据病人的病情和生活自理能力，确定并实行不同等级的护理。2013年民政部颁发《老年人能力评估》行业标准，首次对老年人护理内容进行分级，并将老年人大致分为4个能力等级，要求护理员按照不同等级给予相应的护理措施；2014年5月，中国最新卫生行业标准《护理分级》进入实施阶段，该标准适用于各类综合医院及老年护理院[7]。2021年11月15日，民政部发布《老年人能力评估规范(征求意见稿)》[8]，就之前一级指标、二级指标进行重新修订。对自理能力、运动能力、精神状态、感知觉与社会参与4个一级指标的总分进行能力分级，将能力等级分为5个等级，较前新增中重度失能，但尚未涉及后续结合能力评估，进行分级的护理措施。且这些护理分级均内容单一，缺乏相应的理论支持，无法成为科学划分护理等级的依据。

2 分级护理理论研究现状

2.1 国内分级护理理论应用现状

2.1.1 以三维护理模型为指导的分级护理 本理论是在对病人实行病情观察和生活照护单独分级构想的双相式护理分级理论的基础上发展而来，但双相式分级护理缺少对病人情感认知方面的评估因而并不完整[9]。在双相式护理分级理论的基础上，王曙红[10]以三维全人护理理论为指导，开发了以病情严重程度、生活自理能力、心理反应程度作为分级依据的三维护理分级模型，即通过分别确定病人以上3方面的等级，制订贴合病人实际的护理方案。同时，该模型强调对心理反应程度的评估，更好地落实全人护理理论，最终形成包含病情观察、生活、心理三维度的综合护理分级。对于三维护理模型的实施，国内有学者将其应用于护理干预领域，王曙红[10]基于三维护理分级模型，对急诊病人实施具有针对性的护理干预模式，在掌握病人病情、生理、心理功能级别的基础上，为其制订科学、合理的护理干预计划。2020年，Duan等[11]使用个性化分级护理对改善儿童性紫癜性肾炎展开研究，将患儿按照病情严重程度和凝血功能指标分为重症监护、一级护理、二级护理，3种分级护理等级同时要求护士关注患儿的心理指标变化情况，结果显示相较于对照组，试验组治疗效果更加明显，凝血功能显著改善，平均住院时间减少，护理满意度提高。Wang等[12]针对阿尔兹海默症病人依其病情、精神行为症状和自理能力,建立了一套更精细的分期(急性期、中期、长期)照护指标体系，并为全程照护提供决策依据。该体系不仅关注病人的生理、心理、社会因素，而且关注病人家属/照护者心理、生理变化，考虑其承担的照护能力挑战。提供的照护服务涵盖了生物、心理、社会因素3个维度。但现阶段，三维护理分级模型仍处于初步发展阶段，其有效性和适用性还有待临床专家学者进一步探究。

2.1.2 以医护患共同决策为导向的分级护理 最早护理分级由医生单独决定，但在实际工作中由于医生通常仅以病人病情为依据来判定护理级别，而忽视护理人员对病人自理能力情况的评估，因而夸大护理级别的严重程度。国家卫生健康委员会颁布《护理分级》卫生行业标准[7]，提出由医生确定病情级别，护士判断自理能力状况，实行医护双方共同对病人护理级别进行决策的护理分级。随后，诸多学者便掀起了对医护共同决策分级护理的研究热潮，杨志红等[13]指出在分级护理决策中，医护双方共同作为决策主体具有合理性，同时也发挥了护理专业应有的价值和作用；Edwards等[14]研究显示由医生判断病情、护士量化病人自理能力的护理分级，能够充分满足病人的个性化护理需求。然而，目前多项研究表明，以医护患三方合作为指导的分级护理可能是现阶段最合理的分级护理决策方式，有利于增强病人、护士参与疾病治疗的积极性，满足病人自身对护理的需要和自我效能感，进而促进三方关系和谐[12-13,15]。同时联合使用Barthel评定量表及医护合作态度量表、医护合作量表，评价医护患共同指导下的分级护理对改善医护一致性、病人满意度、医护合作关系也有积极作用。

2.1.3 以特定护理理论为指导的分级护理 通过查阅相关文献发现，可应用于指导护理分级的理论，主要包括马斯洛需求理论、奥瑞姆自理理论和罗伊的适应模式等，而其中基于奥瑞姆自理理论进行护理分级的研究在临床上最常见。有研究以马斯洛需求理论为导向，建立老年护理服务对象分级模型，对老年人护理需求进行分级，提供不同需求的分级护理措施[16]；胡丽[2]基于奥瑞姆自理理论，综合老年人自理能力、慢性病情况及精神状况等14个影响因素，将老年人划分为5个护理等级，满足老年人个性化的护理需求，进而提高老年人的自我照护能力；这与Mahmoudzadeh Zarandi等[3]研究结果一致。需要指出的是，基于马斯洛需求理论的护理分级，本质上还是对病人主观需求予以重视，体现以病人为中心的医学伦理思想，这与奥瑞姆自理理论满足病人个性化需求，最大限度提高病人自理能力的初衷不谋而合。以上研究表明，基于奥瑞姆自理理论进行分级护理将是目前研究护理分级理论依据的热点，其长远意义和具体的临床应用值得深入探讨。

2.1.4 结合多种评估工具为指导的护理分级 国家卫生健康委员会2013年11月颁布，于2014年5月开始实施的《护理分级》行业标准，补充和细化了相关理论内容，其中明确提出以Barthel指数评定量表为指导，确定病人自理能力等级。此后，将Barthel指数评定量表作为护理分级依据的研究逐渐增多。顾建丽等[17]选取100例老年人为研究对象，探讨对老年人采用Barthel指数评定量表进行护理分级的效果。该研究发现采用Barthel指数评定量表对老年人进行护理分级，能够满足分级护理的需求，明显降低不良事件发生率。然而，国内各综合医院对于Barthel指数量表的实施方法及评估方式尚无统一的指导标准。为正确评定护理级别，给予针对性护理措施，国内绝大多数专家学者在应用Barthel指数评定量表的基础上，将多种评估工具相互结合：或结合自行设计调查问卷或运用德尔菲法构建新的护理评估工具或结合其他护理评估工具[如急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、Triangle慢性疾病分层管理模型等]与Barthel指数量表结合使用，进一步开展以多种评估工具为基础的护理分级探究。例如：陈思妍等[18]基于Triangle慢性疾病分层管理模型，在糖尿病足病人中进行分层分级管理的延续性护理，最终构建金字塔式的分层分级管理模型；Wu等[19]应用APACHEⅡ通过多种生理指标的异常程度来衡量病人病情，使医护人员对病人的病情、预后及疗效进行科学评估；柏亚妹等[20-21]采用Barthel指数评定量表结合APACHEⅡ的方法评价病人自理能力及疾病严重程度；Zhu等[16]对晚期非小细胞肺癌病人接受化疗的分期护理与常规护理前后进行干预，根据卡氏评分(KPS)将晚期非小细胞肺癌病人分为3个等级，分别给予健康教育、心理护理、监测病情3个不同侧重点的分级护理，研究发现分级护理可显著改善晚期非小细胞肺癌病人的生活质量，延长生存期等。值得注意的是，国内外多项研究也初步表明，以多种评估工具相结合的护理分级为指导，进行病人日常生活自理能力评估及护理分级，能明显提高护理质量，提升病人对护理工作满意度[14-15]。另外，也有专家指出，在护理分级过程中尽量结合2种及以上的评估工具，以实现对病人整体状态的评估和多种工具之间的相互补充。

2.2 国外分级护理理论应用现状 目前，国际上应用最普遍的分级护理标准为病人分类系统，其以病人需要为依据，使用多种评估工具量化病人每天所需护理操作的时间，进行分级护理[22]。这种基于多维度的客观评估工具及精确的工时测量方法已经成为国外不可或缺的分级护理方式和显著标志，也是我国分级护理亟待解决的问题之一。美国和日本是分级护理发展最早及进入老龄化社会最迅速的2个国家，以下对其应用现状进行简要介绍。

2.2.1 美国分级护理理论应用现状 美国大部分医院都采用“病人分类系统”，根据住院病人每天所需护理活动量的多少对病人进行分类的方法[23-24]。美国是国际上最早进入老龄化社会的国家之一，分级护理制度相对成熟，尤其以老年人的分级服务发展最为完善，其运用美国养老服务评估工具最小数据集[25]系统对老年人进行全面评估，从而确定护理员为老年人提供护理服务的平均时间。MDS是以纽曼的健康照顾系统模式作为理论指导进行护理分级，共包括24个指标，涵盖了对日常生活能力、行为认知、社会支持等十多个方面的评估。在MDS的基础上，国外有学者研制出Inter RAI工具包，并搭配使用相应的软件系统计算所需护理人员数量[26-27]。Inter RAI是一个包含30多个国家研究人员的合作网，这些国家已经开发了一系列适用于老年人或残疾人等不同人群的评估工具[28]。2020年4月，国际居民评估组织(interRAI)发布国际居民长期照护机构评估工具10.0版(interRAI LTCF)，内容较前扩大至19个模块，近270个评估条目。现已有研究表明，无论是在护理早期或中期，以纽曼的健康照顾系统为指导的MDS或Inter RAI均可以有效识别并降低不良事件的发生风险，提供多维度、跨学科的分级护理干预[29]。

2.2.2 日本分级护理理论应用现状 日本护理分级要求病情观察级别和护理级别分别开具，且以病情严重程度和生活护理能力两方面进行分级，将护理级别由资深护理人员结合病人的病情、心理等因素确定。有学者在对日本分级护理制度的研究中发现，日本分级护理级别的确定是以因素型临床护理分级为理论依据，在美国MDS的基础上制定人群健康及居家护理评估系统，要求从8个维度对社会人群进行全面而整体的评估，规定病人的护理分级应从医疗允许的活动范围和病人自身所具备的活动能力两方面来限定[30]。日本临床工作人员在判定病人护理级别时，是在熟悉因素型护理分级理论的前提下，首先根据树形图模型推算出服务时间，再结合医疗诊察结果，最终完成护理级别的判定。由此可见，日本因素型护理分级十分注重对病人实际情况的全面评估。但不同的是日本又专门对护理分级和病情严重程度分别制订了护理计划，这一点值得我国借鉴。

2.2.3 英国分级护理理论应用现状 英国实行“整合型服务(person-centred integrated care,PCIC)，即以人的健康需求为中心，开发适用于居家、社区、机构护理等多种适用于不同照护需求的评估工具。专家斯莱特根据国家医疗服务体系(national health service,NHS)[31]制定老年护理评估标准，创建了应用于老年院护理的 NNAT(Nursing Needs Assessment Tool)，该评估工具包括3个部分。①人口学资料：例如出生年月、所在地等；②22个老年评估指标：主要针对老年人个人状况、活动能力、交流表达能力等进行评估；③对风险预测和护理需求复杂程度的评估：与风险一样，照护复杂度分为低、中和高复杂度。最终总体护理级别是通过风险、稳定性和复杂性的评估分数相加得出。0～8分表示低层次护理，9～11分为中等层次，12～15分为高护理层次。

3 对我国护理分级理论依据选择的建议

3.1 实行以医护患共同决策为指导的分级护理 目前的护理分级制度有些条目界定过于清晰，有一些又太过笼统，给护士实际执行过程中造成困难。本文提出的由医生根据病情观察进行分级、护士提供细致护理评估，结合病人个性化照护需求，形成的医护患三方护理分级决策的理论，已经有部分专家学者验证[13,16]其能够真正达到满足病人的个性化护理需求，提高护理质量的目的。但现阶段，除了北京协和医院由护士进行护理分级的制定外，国内其他医院仍旧延续医生单独进行护理分级的传统分级方式。有研究表明，通过增加校企联合，实现医疗、护理高校与临床分级护理有机结合，能明显提高病人护理分级的准确度[32-33]。但如何进一步提高护士和病人在临床护理分级中的参与度和话语权，进一步推广医护患三方共同决策的分级护理是未来各医学类院校及医疗机构亟待解决的问题之一。

3.2 综合多种评估工具及理论进行分级 除了国家卫生健康委员会提出的应用Barthel指数分级评分法，评估病人日常生活能力外，还有学者指出结合日常生活能力量表(ADLs)等评估工具分类制定护理分级标准，可实现从病人的实际需求为出发点，制定合理的、可操作性的分级护理标准[34]。此外，本文提到有关专家学者[3,35]在奥瑞姆自理理论、罗伊适应理论等理论指导下，同时根据Barthel指数、APACHEⅡ、日常生活能力等评估工具的得分，能够制订个性化护理分级措施及符合病人实际自理能力的护理计划。除以上评估工具外，近年来ICF也逐渐成为护理分级的热门工具，国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning，Disability and Health,ICF)是开发评估病人健康结局、捕捉病人功能信息工具的标准框架[36]。有部分研究结果发现[36-37]绝大多数使用者认为ICF的应用有助于护理学与多学科之间的交流，为护士提供一种评估病人的整体性思维，帮助评估病人复杂的功能状态，但同时也有研究反映ICF工具的术语晦涩难懂、评估主观性等问题。目前具体综合何种评估工具及理论进行护理分级，尚需要有关专家学者进行扩大样本量、增加不同人群之间个体差异性的实证研究。

4 展望

综上所述，护理分级制度在特定的时代背景下应运而生，在此后相当长的时间内的护理工作中发挥了里程碑式的作用，其价值得到了国内外护理学者的广泛认可。然而，随着护理学科的飞速发展，分级护理制度不能单纯地从病情严重程度和生活自理能力来划分，目前国内护理分级的问题在于护理级别划分的理论依据不够充分，除了对病情程度的轻重改变要求外，缺乏对病人自理能力程度、精神心理认知等人性化评估[17]，这也与王曙红[10]的研究结果一致。根据课题组前期研究发现，美国日本等发达国家经过多年的实践经验，采用纽曼健康照顾系统模式等作为分级护理的理论指导，使得分级护理内容更加细化准确，值得我国借鉴。此外，有研究者通过内容分析法对文献进行分析后指出，我国分级护理的实施受政策、专业素质、机构管理等因素的相互影响，其中政策因素起着决定性作用[38]。因此，建议我国从国家或政府层面进一步扩大病人分级护理内容，将护理措施、病人能力分级与专业性理论相结合，使护理分级更加严谨科学、有据可依。但究竟如何应用符合我国国情的分级护理理论来改善我国分级护理干预现状，从而构建科学的护理干预模式将是今后研究的主要方向。