1例脑脓肿合并膀胱肿瘤术后并发多处出血病人的护理

张延红,王 芳

脑脓肿是化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，主要表现为发热、头痛和局灶性神经功能缺损[1]。近20年，随着医学技术的发展，脑脓肿的发病率明显下降，欧美发达国家发病率为1%～2%，我国发病率为2%～8%[2]。尽管如此，脑脓肿仍然是致死性疾病，处理不及时有很高的致死率及致残率[3]。98%的血尿由泌尿系统疾病引起，主要有泌尿系统结石、肿瘤、结核、外伤等[4]。膀胱内翻性乳头状瘤是一种临床上少见的尿路移行上皮良性肿瘤，约占膀胱肿瘤的6%，好发于中老年男性[5]，表现多为无痛性肉眼血尿或尿路刺激症状[6-7]。我科于2021年9月17日收治1例脑脓肿合并膀胱肿瘤术后并发多处出血的病人，经过积极治疗及精心护理，病人在住院28 d病情平稳后康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，58岁，因“突发右侧肢体不自主抽搐10 d”于2021年9月17日入院。病人既往有高血压、糖尿病病史，自服药物控制，血压、血糖控制不佳。入院前查头颅磁共振(MR)检查提示左侧额顶叶及邻近颅板下不规则囊性占位，脑脓肿可能，入院诊断：脑脓肿、高血压病、2型糖尿病。病人入院时体温36.8 ℃，脉搏86/min，呼吸18/min，血压135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射灵敏，右上肢肌力3级，余肢体肌力5级。入院第1天予甘露醇脱水降颅压，予美罗培南、盐酸万古霉素抗感染治疗。入院第5天查头颅MR提示左侧额顶叶脑脓肿(大小约2.2 cm×4.4 cm)，排除手术禁忌后9月24日在全身麻醉下行脑脓肿切开引流术，次日晨出现病情变化，急查头颅CT提示左侧额顶叶出血，予急诊下行颅骨去骨瓣减压术，术中留入皮下引流管1根。病人颅内脑脓肿培养提示星座链球菌，结合培养结果，继续予以美罗培南、盐酸万古霉素等加强抗感染治疗。去骨瓣减压术后第1天体温升高，持续2周，体温波动在36.2～38.9 ℃。经过治疗与护理，病人意识状态逐步改善，GCS评分12分。2021年10月8日新发血尿，遵医嘱予持续膀胱冲洗，冲洗期间导尿管频繁被血凝块堵塞，病人腹胀明显，急查腹部CT提示膀胱内团片状等高密度影，请泌尿外科会诊后于10月10日急诊全身麻醉下行膀胱镜检查+膀胱肿瘤电切术，术后继续予膀胱冲洗及抗感染治疗。病理提示膀胱内翻性乳头状瘤。膀胱肿瘤电切术后第2天病人尿液逐渐转清，停止持续膀胱冲洗。

2 护理

2.1 加强病人病情的观察，警惕术后颅内出血的发生 颅内出血是所有神经外科手术后严重的并发症之一，发生率高达23%[8]。加强对病人生命体征、神经系统体征等临床表现的观察，是早期发现术后颅内出血最重要的措施。观察病人有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状及体征,避免诱发颅内压增高的因素。遵医嘱继续予甘露醇125 mL每天3次脱水降颅压。做好引流管的护理，严密观察病人伤口敷料、引流液情况。每隔1 h测量1次生命体征和评估意识、瞳孔、肌力的变化，有异常时及时通知医生，必要时急查头颅CT，做好急诊术前准备。病人脑脓肿切开引流术后第1天出现昏睡、鼾声呼吸，评估病人GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射迟钝，左侧肌力3级，右侧肌力0级，立即汇报主管医生，予甘露醇125 mL快速静脉输注降颅压，急查头颅CT结果提示左侧额顶叶出血，于急诊全身麻醉下行去骨瓣减压术。高血压是脑出血复发的最重要的危险因素，密切关注病人血压，对预防颅内出血有重要意义[9]。病人去骨瓣减压术后第1天血压升高，血压最高达166/101 mmHg，遵医嘱予盐酸乌拉地尔250 mg以20～25 mg/h静脉泵入，血压波动为(120～178)/(69～120)mmHg。盐酸乌拉地尔使用过程中要严密监测病人血压，避免降压过快、过度，注意直立性低血压；病情允许后应尽早恢复或启用口服降压药，停药时要在血压监测下逐渐减低静脉盐酸乌拉地尔速度直至撤除[9]。去骨瓣减压术后第3天，病人血压稳定在130/80 mmHg左右，停用盐酸乌拉地尔，改为苯磺酸氨氯地平片5 mg每天1次。去骨瓣减压术后第4天复查头颅CT提示左侧额顶叶出血较前吸收，术后第14天病人GCS评分12分，右上肢肌力0级，其余4级，住院28 d后病人出院。

2.2 重视持续性肉眼血尿的出现，剖析可能的原因并及时干预 肉眼血尿的出现，往往提示有明显病变存在，应及时找出血尿的原因，避免延误诊断，失去治疗的最佳时机。反复发作性或持续性无痛性肉眼血尿，伴血块或坏死组织；或初为持续镜下血尿，后呈持续肉眼血尿，此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能[4]。

2.2.1 少量肉眼血尿的观察和护理 临床上血尿可呈一过性、间断发作或持续存在，血尿的程度和引起血尿疾病的严重与否常无平行关系[10]。尿液内含有一定量的红细胞时称为血尿，1 L尿液中含有1 mL以上血液且标本外观呈红色时称为肉眼血尿[11]，病人术后第14天尿管中见少量暗红色尿液引出，医护人员发现尿色异常后首先应确定是否为真性血尿，排除使尿液呈现红色的干扰因素[10]。及时查尿常规显示尿潜血阳性(++)、尿红细胞2 507/μL，根据检查结果，医生考虑为病人长期留置尿管导致尿道黏膜损伤引起的肉眼血尿，主要的护理措施有嘱病人多饮水，每天饮水1 500～2 000 mL，保持24 h尿量>1 500 mL，观察引流尿液的量及颜色，叩诊检查病人下腹部，密切观察腹部情况及听取病人主诉，有异常及时报告医生处理，必要时尽早行影像检查，以明确原因。

2.2.2 积极干预持续加重的肉眼血尿 留置尿管持续膀胱冲洗，保持尿管引流通畅，是减缓出血、预防再出血、减少血块堵塞的重要措施[12]。密切观察病人血尿1 d后病人血尿情况未改善反而持续加重，请泌尿外科会诊后予病人持续膀胱冲洗。在冲洗期间，护士配合做好以下措施。膀胱冲洗速度是影响持续膀胱冲洗效果的关键要素[13]。予生理盐水每分钟80滴持续膀胱冲洗，冲洗过程中注意严格遵守无菌操作，观察引流管是否维持在通畅状态，根据流出液颜色作为参考依据对冲洗速度进行实时、动态调整。每班记录冲洗量，如冲洗不畅、冲出量<冲入量、冲洗液性状改变，及时汇报医生处理。持续膀胱冲洗1 d后冲洗尿管频繁被血凝块堵塞，汇报医生后遵医嘱将冲洗速度调至每分钟150滴，静脉注射使用矛头蝮蛇血凝酶2 U止血。密切观察病人状况，病人在快速冲洗过程中主诉腹胀不适，意识烦躁，护士立即评估病人，触诊病人腹部膨隆，叩诊鼓音，检查尿管未见尿液引出，暂停膀胱冲洗，立即汇报主管医生，急查腹部CT提示膀胱内团片状等高密度影，请泌尿外科会诊，考虑为膀胱肿瘤，于急诊全身麻醉下行膀胱镜检查+膀胱肿瘤电切术，术后病理提示膀胱内翻性乳头状瘤。膀胱肿瘤电切术后第2天，导尿管中见淡黄色尿液引出，停止持续膀胱冲洗，请血管外科放射介入科会诊，无急诊介入手术指证，如需进一步治疗，可至我科行膀胱动脉灌注化疗术。膀胱肿瘤电切术后第5天病人出院。

2.2.3 预防稀释性低钠/低钾血症 经尿道电切除术是治疗膀胱肿瘤最为有效的手段，其低钠血症的发生率为0.78%～1.40%，持续快速的膀胱冲洗也可能导致低钠/低钾血症[14]。密切观察病人生命体征、意识变化，认真听取病人主诉，关注生化指标，及早发现低钠/低钾血症的症状。病人持续膀胱冲洗第2天腹胀明显，意识烦躁，急查电解质显示血钠134.6 mmol/L，血钾2.65 mmol/L，予静脉加口服补钾5 g，指导病人进食橙子、香蕉等含钾丰富的食物。膀胱肿瘤电切术后第1天复查电解质血钠140.9 mmol/L，血钾4.03 mmol/L。

2.3 及时识别脑脓肿的进展，预防颅内感染的恶化 脑脓肿治疗不及时可导致脓肿压迫脑组织，出现脑疝，导致神经功能障碍，甚至死亡[15]。一旦出现明显脑膜刺激征、剧烈头痛及全身情况恶化，应高度警惕脓肿破入脑室[1]。脑脓肿保守治疗期间护士应密切观察病人病情变化，警惕脑疝和脓肿破裂等危象。密切监测病人体温，根据情况增加体温监测频率，针对体温波动，及时采取降温措施。关注血常规、血培养等指标，遵医嘱使用抗生素抗感染治疗。病人入院时已有失语，肌力减退等神经功能障碍的表现，入院第1天查白细胞计数为6.7×109/L，中性粒细胞计数为4.9×109/L，予以甘露醇脱水降颅压，美罗培南、盐酸万古霉素抗感染等治疗措施，症状未明显改善。指南推荐，当有神经功能缺损，脑脓肿直径>2 cm，存在颅内高压等占位效应甚至脑疝，建议外科干预治疗[16]。完善头颅MR提示左侧额顶叶脑脓肿，大小2.2 cm×4.4 cm，符合手术指证，2021年9月24日在全身麻醉下行脑脓肿切开引流术，次日晨病人发生病情变化，予全身麻醉下行去骨瓣减压术。根据病人颅内脑脓肿培养结果，继续予以美罗培南、盐酸万古霉素等加强抗感染治疗。去骨瓣减压术后第1天体温升高，持续2周，体温波动在36.2～38.9 ℃。术后第1天查白细胞计数为15.7×109/L，中性粒细胞计数为14.7×109/L，C反应蛋为80.9 mg/L，术后第3天复查白细胞计数为11×109/L，中性粒细胞计数为9.2×109/L，C反应蛋为195.8 mg/L，炎性反应明显。有研究表明，污染伤口[17]，手术时间>4 h，接受≥2次开颅手术[18]及术中出现大量失血或有植入物均明显增加颅内感染的发生率[19]。病人为脑脓肿术后且短期内2次开颅手术，做好预防感染恶化十分重要。日常预防措施：①监测病人体温变化，做好高热护理，关注血常规、生化等实验室指标。②皮下引流管的护理：保持在位、引流通畅，以防折叠、受压、扭曲、脱出。导管渗血、敷料卷边，及时更换，保证清洁无菌。对引流液的性质密切观察，发现异常并向医生报告。③切口感染干预：密切观察病人伤口皮肤情况，如有红、肿、脓液等情况，立即通知医生。④正确留取培养标本，遵医嘱正确使用抗生素，并关注用药后的效果和反应。⑤强化医院感染观念：医护人员对消毒灭菌方法、隔离技术、手卫生方法等相关技能必须严格掌握。经过一段时间的治疗，病人体温趋于正常，术后第14天复查白细胞计数为9.5×109/L，中性粒细胞计数为7.2×109/L，C反应蛋为57.1 mg/L。

2.4 优化围术期血糖管理，防止血糖异常事件发生 围术期血糖异常(括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术病人的病死率，增加感染、切口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后[20]。因此，对于伴有高血糖的外科病人的血糖管理至关重要[21]。密切监测病人血糖，根据血糖监测结果实施护理。病人围术期血糖控制目标为7.8～13.9 mmol/L。术前检测病人糖化血红蛋白，评价近3个月的血糖控制效果。病人既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，入院后查糖化血红蛋白11.2%，提示围术期风险较高。胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物，术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，当血糖>10 mmol/L开始胰岛素治疗[22]。病人入院后每天口服沙格列汀片5 mg 1次，间断使用中性胰岛素皮下注射，血糖控制不稳，入院后5 d内血糖波动在7.4～18.4 mmol/L，请内分泌科会诊，予赖脯胰岛素皮下持续泵入，并将病人加入全院血糖管理，内分泌科医生根据病人血糖情况调整胰岛素基础剂量+餐前大剂量追加，护士严格执行医嘱，做到正确给药，按时给药。术后病人因手术应激、感染、肠内外营养液输注等情况，是血糖波动的高危时期。密切监测血糖，根据病人的血糖、营养等因素调整胰岛素用量，避免血糖异常事件的发生。皮下胰岛素泵使用过程中要做好日常护理[23]，植入后1～3 h内监测血糖水平，每日血糖监测至少4次；每班检查输注管路及储药器情况；每日检查注射部位皮肤情况，注射部位建议3～5 d轮换1次；胰岛素泵佩戴时需要避免浸水、撞击和磁共振、CT等磁场；医护人员知晓高血糖和低血糖的应急处理流程。病人饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证可恢复口服降糖药[22]，术后第14天病人恢复糖尿病半流质饮食，停用赖脯胰岛素皮下泵入，改为口服盐酸二甲双胍片0.25 g每天2次。

3 小结

本例病人行脑脓肿切开引流术后并发颅内出血，术后应严密观察病人意识、瞳孔、肢体肌力及生命体征变化，及时发现病情变化，采取相应的抢救措施。护理人员应做好血尿的观察与护理，找出病人血尿持续加重的原因并积极干预。病人术后持续高热，有效预防和控制颅内感染恶化对改善病人的预后极为关键。持续高血糖会增加手术风险，影响病人预后，护士应密切关注病人在围术期的血糖变化，进行个体化管理，保障病人安全。在医生、护士的通力合作下病人顺利康复出院。