高龄前列腺增生伴间质炎与前列腺术后尿路感染的关系

张竹伟 周磊 蒋俊玲 宋圣佑 赵俊峰 单中杰 王光策 蒋曙光( 濮阳医学高等专科学校,河南 濮阳 7000; 河南省中医院 河南中医药大学第二附属医院;河南中医药大学 泌尿外科研究所 第五临床医学院; 第一附属医院; 第三附属医院)

前列腺增生是困扰老年男性生活的重要疾病,严重影响老年男性的身心健康和生活质量〔1〕,而经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗前列腺增生的“金标准”〔2,3〕,但术后易出现尿频、尿急等并发症〔4〕,尤其高龄患者更易发生。本文拟探讨高龄前列腺增生伴间质炎与术后出现尿路感染的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2021年12月在河南省中医院接受前列腺增生手术的75 岁以上患者991 例,术后病理报告前列腺增生合并间质炎388 例,其中合并尿路感染163 例;年龄76～85 岁,平均(79±3.9)岁;病程6～30年,平均(18±8.1)年;163 例患者均有不同前列腺增生合并前列腺间质炎主要症状:排尿不畅122 例、伴(或)尿急61 例、尿频55 例、尿痛23 例、伴(或)下腹会阴不适及疼痛32 例,上述症状单独或者合并出现;术前曾出现一次以上急性尿潴留14 例,予以留置尿管后好转并拔除尿管;合并糖尿病46 例、高血压37 例、冠心病33例、慢性支气管炎和(或)肺气肿28 例、脑血管意外后遗症5 例;直肠指诊:152 例前列腺增大,其中前列腺增生Ⅰ度37 例、Ⅱ度68 例、Ⅲ度及以上58 例,其中前列腺韧性增加47 例、有触痛22 例。术前B超提示前列腺体积增大155 例,其中残余尿＞100 ml 40 例、60～100 ml 27 例;全部化验前列腺特异性抗原(PSA),异常24 例,磁共振成像(MRI)进一步检查排除异常病变;术前尿液常规及尿液微生物学检查均正常,163 例均有前列腺液检查:WBC 0～10/HP 82 例,WBC+/HP 24 例,WBC⧺/HP 23 例,WBC⧻～/HP 34 例,前列腺液117 例微生物学检查阳性;同时进行美国泌尿协会前列腺炎症状指数评分(AUA-SI)及生活质量(QOL)评分问卷调查。

1.2 治疗方法 术前发现前列腺液有感染者应用敏感抗生素进行针对性治疗,并均予以加强对症治疗如中医中药应用,尽可能达到微生物完全杀灭;对于部分急于手术患者要求敏感抗生素应用至少1 w;经针对性治疗后,全部患者可以接受手术,予以经尿道微创切除前列腺。术后所有患者于拔除尿管第2天进行尿液化验(尿液常规、细菌培养+药敏),并记录是否存在尿路感染症状,无微生物发现者,间隔1 w两次进行细菌培养;所有患者予以敏感药物抗菌及中医药对症治疗。

1.3 随访 全部患者获得随访,于治疗后1 w 开始每周复查尿液常规及(或)细菌培养,术前前列腺液微生物学检查阳性者术后尿液化验正常、症状消失0.5～1 个月后追加一次尿液常规及(或)细菌培养。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0 统计软件进行t检验。

2 结 果

术前117 例前列腺液标本中首次微生物检查主要培养出的细菌有溶血葡萄球菌(36 株)、表皮葡萄球菌(29 株)、其他少见细菌(14 株)、无乳链球菌(10 株)、变形杆菌(8 株)、大肠杆菌(5 株)、金黄色葡萄球菌(4 株)、粪肠球菌(4 株)、肺炎克雷伯杆菌(3 株)、屎肠球菌(2 株);培养出真菌2 株(1.7%),同时和(或)培养出解脲支原体7 株(6.0%)。经治疗均取得明显疗效,见表1。38 例在微生物学检查没有完全正常但感染症状明显减轻时予手术,其他患者全部在细菌培养无细菌生长后接受手术治疗。46 例尿液化验正常、前列腺液检查无异常的患者入院后即予以直接TURP,术后常规治疗。术后拔除尿管第2 天尿液化验显示,163 例均显示存在尿路感染且均有尿路感染症状,尿急91 例、伴(或)尿频及尿痛61 例;尿液常规化验均存在WBC⧺～⧻,尿液微生物学检查阳性151 例,其中变形杆菌(33 株)、无乳链球菌(22 株)、其他少见细菌(16 株)、表皮葡萄球菌(16 株)、鲍氏不动杆菌(13 株)、阴沟肠杆菌(12 株)、溶血性葡萄球菌(8 株)、大肠杆菌(9 株)、金黄色葡萄球菌(7 株)、粪肠球菌(6 株)、肺炎克雷伯杆菌(5 株)、屎肠球菌(3 株);培养出真菌1 株,未有解脲支原体。12 例间隔1 w 两次细菌培养均未发现病原微生物,12 例中有9 例(19.6%)来自术前没有前列腺感染的46 例患者,3 例来自术前前列腺液微生物检测治疗后无细菌患者3.8%(3/79),予以抗菌、对症及中医药治疗后均痊愈,其中9 例顽固性尿白细胞阳性持续3 个月。

表1 术前前列腺感染患者恢复情况比较(±s,分,n=163)

表1 术前前列腺感染患者恢复情况比较(±s,分,n=163)

AUA-SIQOLPSA治疗前时间23.2±4.34.9±1.311.1±4.6治疗后9.7±5.02.6±1.43.9±1.9 t/P 值28.31/＜0.0116.88/＜0.0120.17/＜0.01

3 讨 论

前列腺增生是老年人常见的一种男性泌尿疾病〔5〕,主要表现为尿急、尿频及排尿困难等,其发病机制主要是由于前列腺移行带间质病变,某种意义上是一种退化或衰老性疾病,由于前列腺增生对尿道造成的压迫〔6〕及高龄患者膀胱功能的退化,导致患者生活质量受到严重影响〔7〕。

同时,由于长期排尿不畅导致残余尿量增加,导致功能性后尿道长度延长,排尿时后尿道压力增高,造成膀胱颈口及后尿道机械性梗阻,最终影响膀胱逼尿肌和尿道括约肌的功能,使膀胱排尿功能受到影响,尿液中沉渣增加、尿液脱落上皮的成分比例增加,容易导致细菌滋生和繁殖,最终可能发生尿路感染〔8〕。

前列腺感染是年轻男性的常见疾病,其发病率高达32.9%〔9〕,然而对于60 岁以上甚至高龄(75 岁以上)男性误以为前列腺增生导致,明显忽略了前列腺感染。基于前期研究发现高龄男性前列腺炎的发病率并不低〔10〕,本研究显示,前列腺增生合并间质炎的比例为39.2%(388/991),与陈德军〔11〕研究基本一致,尽管有少量关于前列腺间质的研究〔12,13〕也提示和中青年男性比较,老年前列腺增生患者前列腺间质成分出现了不同程度的差异,这说明前列腺间质在前列腺增生发病中起重要作用,而且随前列腺增生患者症状加剧,前列腺间质中肌纤维成分明显下降,而胶原成分有所上升;或者前列腺间质通过糖代谢影响了前列腺疾病的发生与发展。但目前对前列腺间质在前列腺增生和前列腺感染发病过程中的作用还有待进一步探讨。

本研究中前列腺增生合并间质炎388 例中,发生尿路感染163 例(42%),明显高于相关文献报道的10%～30%〔14〕。提示前列腺间质病变在前列腺增生术后发生尿路感染过程中发挥了作用,然而具体的作用有待进一步研究。首先本组患者均系高龄老人,本身可能存在感染的机会增加;其次,患者存在不同程度基础疾病如糖尿病等,不确定该基础病本身是否影响前列腺间质,且前列腺间质炎只能在手术后的病理报告才能确诊;第三,前列腺增生本身发生发展的过程也可能引起间质性病变,如排尿不尽等。其他如术后留置尿管等可能会诱发感染,但短时间不会形成间质炎症。

本研究中尿液微生物学检查阳性高达151 例(92.6%),说明感染的发生源于细菌,提示抗生素预防使用在高龄老人手术时的重要性;另外说明术前前列腺感染与术后尿路感染有极大相关性,也提示前列腺增生患者术前前列腺液微生物检测与规范化治疗的必要性,说明在细菌杀灭后接受手术,尽管仍有感染,却明显减少了手术后的其他并发症。然而由于对前列腺感染的重视不够,或因患者前列腺炎在不同阶段,或是部分前列腺炎患者在首次就诊时没有规范化检查,仅凭经验就直接抗菌治疗,为后期规范化诊断治疗留下隐患,同时不同患者的工作环境、受教育程度、社会背景、经济状况及医疗条件的不同,直接造成患者对治疗依从性甚至效果的影响〔15〕。尿液微生物学检查发现最常见的细菌是变形杆菌,而不是其他研究显示的大肠杆菌〔16〕。也可能与不同时期及不同区域和抗生素的使用习惯等有一定关系。本研究提示手术的无菌操作及术后预防性应用抗生素时要考虑更多因素,且感染的真正原因也许更复杂,有学者已经另辟蹊径进行研究〔17〕,希望能为前列腺术后尿路感染带来便捷的防治措施。

本研究有12 例尿常规显示WBC 阳性,但尿液微生物学检查未有任何发现,均予以抗菌治疗症状减轻不明显;后予以中医药包括汤剂治疗,效果理想,提示中医药可能通过提高患者局部免疫功能而帮助前列腺炎的康复〔18〕。其中9 例症状消失后持续中医药治疗1 个多月,尿液WBC 全部转阴;真正的原因需深入研究。