慢性心力衰竭患者心电图QRS波时限特征及其与预后相关性

张艳 王韧 章东 卢万荣( 合肥市第三人民医院电生理科,安徽 合肥 300; 安徽医科大学第一附属医院心电心功能科)

慢性心力衰竭(心衰)的主要临床症状为心律失常、呼吸困难、乏力等,是各种心脏病进展到终末阶段的表现〔1〕。由于患者发病早期的症状缺乏典型性,且随着病情发展,治疗难度较大,预后效果较差,易发生心脏不良事件(MACE),且病死率较高,严重影响患者的身体健康。因此,临床应采取积极、有效的措施对慢性心衰患者的预后进行评估。心电图是一种临床比较常见的心脏辅助检查手段,也是心衰患者公认易行的基础检测方法,对于疾病诊断与治疗具有较高价值〔2〕。心电图QRS 波是心室除极的整体波,心电图表现为高而尖的偏折波群,代表室间隔及左、右心室的除极电位〔3,4〕。而QRS 波时限能反映机体左、右心室的电激动过程,与心衰的发生、发展有关〔5〕。本文拟分析慢性心衰患者心电图QRS 波时限的特征及其与预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年4月于合肥市第三人民医院收治的64 例老年慢性心衰患者,所有患者接受心电图检查。根据心电图的QRS 波时限将患者分成两组,甲组(40 例)QRS ＜110 ms,乙组(24 例)QRS≥110 ms。纳入标准〔6〕:所有患者符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》〔7〕中的诊断标准,并经超声心动图或心电图确诊;美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级;依从性良好;临床资料完整;所有患者签署知情同意书,且已获得医院伦理委员会审核。排除标准〔8〕:合并急性心衰、心肌梗死(心梗)、脑血管疾病等其他心脏疾病者;植入人工心脏起搏器者;合并恶性肿瘤者;合并内分泌、免疫系统疾病者;合并严重感染性疾病;合并严重肝、肺、肾功能障碍;合并精神疾病、意识障碍者;合并血液系统疾病者;不能配合完成研究。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、高血压、糖尿病、吸烟无统计学意义(P＞0.05);两组NYHA 分级、左室射血分数(LVEF)差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 两组基线资料对比(±s)

表1 两组基线资料对比(±s)

组别n男/女(n)平均年龄(岁)平均BMI(kg/m2)高血压(n)糖尿病(n)吸烟(n)NYHA 分级(n)ⅡⅢⅣLVEF(%)8.97±8.06乙组2410/1478.33±7.09 25.81±1.257610461453.86±6.92 t 或χ2 值2.630.040.990.080.700.0215.122.58 P 值甲组4025/1578.25±8.90 25.48±1.31131416132255 0.110.970.320.780.400.900.000.01

1.2 方法 采用DMS 12 导联心电图记录仪监测。检查前向患者讲解慢性心衰的相关知识,并告知患者检查的注意事项。常规给予乙醇擦拭电极并参考国际有关标准放置导联。在12 导联中选择最宽的QRS波计算QRS 波时限。将R 波幅绝对值与S 波、Q 波振幅绝对值相加,即为每一个导联的QRS 波振幅。记录患者住院期间及出院后半年MACE 的发生情况,包括心绞痛、心律失常、再发心梗、心源性休克等。

1.3 观察指标 对比两组基线资料,包括性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、吸烟、NYHA 分级(Ⅱ～Ⅳ级)及LVEF;分析两组心电图表现,比较两组QRS 波时限、QRS 波振幅;对比两组MACE 发生率,包括心绞痛、室性心律失常、再发心梗、心源性休克;分析慢性心衰患者心电图QRS 波时限与其预后的相关性;分析心电图QRS 波时限对慢性心衰患者MACE 的预测价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS26.0 软件进行t检验、χ2检验及Pearson 相关分析,受试者工作特征(ROC)曲线评价心电图QRS 波时限对慢性心衰患者预后的预测价值。

2 结 果

2.1 两组心电图表现对比 甲组QRS 波时限明显低于乙组,QRS 波振幅明显高于乙组(P＜0.05),见表2;QRS 波群时限延长患者的左心室更大,甲组与乙组完全左束支传导阻滞0 vs 12 例,完全右束支传导阻滞1 vs 3 例,左前分支传导阻滞2 vs 0 例,不完全左束支传导阻滞均为0。

表2 两组心电图表现对比(±s)

表2 两组心电图表现对比(±s)

组别nQRS 波时限(ms)QRS 波振幅(mV)4078.86±7.5411.88±2.81乙组24135.36±10.9510.51±2.10 t/P 值甲组24.43/0.002.06/0.04

2.2 两组MACE 发生率对比 随访期间,甲组MACE 总发生率(10.00%,心绞痛2 例、室性心律失常1 例、再发心梗1 例)明显低于乙组(45.83%,心绞痛3 例、室性心律失常4 例、再发心梗3 例、心源性休克1 例;χ2=10.73,P=0.00)。

2.3 慢性心衰患者心电图QRS 波时限与其预后的相关性 QRS 波时限与MACE 呈正相关(r=7.63,P=0.00)。

2.4 心电图QRS 波时限对慢性心衰患者MACE 的预测价值 以QRS 波时限为检验变量,MACE(否=0,是=1)为状态变量,绘制ROC 曲线。结果显示,QRS 波时限的曲线下面积为0.807,最佳截断值约为113.653 ms,灵敏度约为86.3%,特异度约为73.1%,95%CI为0.722～0.893,差异有统计学意义(P＜0.05),见图1。

图1 心电图QRS 波时限对慢性心衰患者MACE 预测ROC 曲线

3 讨 论

慢性心衰是心肌损伤致心脏排血功能异常,难以满足机体基本代谢需求所产生的一种心血管疾病,多发于老年人群,可严重威胁患者的身心健康及生活质量〔9〕。目前,临床上主要采用心电图对慢性心衰予以诊断和治疗。心电图的QRS 波时限代表心室除极的综合时间,也是评估患者心脏收缩同步性的关键指标,与传导系统病变、心肌病变关系密切〔10〕。正常健康人群的QRS 为60～110 ms,QRS波时限＞110 ms 则为延长〔11〕,约有1/4 慢性心衰患者进行心电图检查时发现QRS 波时限延长。而QRS 波群时限延长表示患者的心肌出现电生理紊乱,可能产生心肌缺血或功能不全。

目前,临床上评估心功能的主观指标主要是NYHA 心功能分级,客观指标主要是LVEF〔12〕。若慢性心衰患者的病情不断进展,则心室重构和心肌缺血持续存在,左心室收缩功能下降,LVEF 也逐渐下降,患者更易产生室性心律失常。因此,LVEF 可作为预测慢性心衰患者发生室性心律失常的指标。王霞等〔13〕研究显示,LVEF 可直接体现患者心脏功能水平,其与慢性心衰患者的死亡率呈负相关。相关资料显示〔14〕,QRS 波时限延长提示LVEF 水平降低,心功能不全与QRS 波时限延长的关系密切。而Nozaki 等〔15〕及单百会等〔16〕研究表明,在慢性心衰患者中,QRS 波时限延长能引起心室除极时间增加,持续心衰能增加心室重构,加剧心肌损伤、心肌缺血,促进心功能变差。王新宇等〔17〕也证实,NYHA心功能分级可较好反映患者心脏损伤的情况,当心室机械性收缩功能加重时,心脏损伤随之加重。由于长时间心脏负荷过重,慢性心衰患者的心肌细胞病理性肥大、心肌肥厚并心肌重构,可致其心脏增大,心室肌电传导能力、心室浦肯野纤维细胞下降,心电图表现为QRS 波时限延长,包括左、右束支传导阻滞,左前、后分支传导阻滞等,其中以左束支传导阻滞最为常见〔18〕。

长期缺血缺氧可对慢性心衰患者的心肌除极、复极和心脏传导系统产生严重不良影响,心电图表现为电活动异常〔19〕。相关资料显示〔20,21〕,与未发生MACE 的慢性心衰患者相比,发生MACE 患者的心脏纤维化程度更加严重,心室肌电传导能力延迟更加明显,可导致患者心功能分级升高,出现心肌肥厚、心脏变形等,增加致死性心律失常的发生,此时,心电图QRS 波时限可出现异常延长,且随QRS 波时限逐渐延长,心室间与心室内不同步情况也逐渐加重,MACE 的发生率也随之增高。这是由于慢性心衰患者病情不断加重,导致心肌顺应性降低,心脏室壁应力增加,心脏收缩功能受到影响,心室肌电的传导能力降低,心肌细胞充血性刺激损伤,且患者可能伴随心室壁组织病理性损伤,从而升高QRS 波时限。鲍杰〔22〕研究也显示,慢性心衰患者中14%～47%存在QRS 波时限延长,而终末期慢性心衰患者的QRS 波群时限往往会超过130 ms。

综上,心电图QRS 波群时限延长患者的左心室更大。随着心电图QRS 波时限升高,慢性心衰患者MACE 发生率也逐渐升高;心电图QRS 波时限与患者是否发生MACE 具有相关性,因此,临床可通过检测患者心电图QRS 波时限来判断患者的病情及预后效果。