Barthel指数评分与营养水平对老年心内科患者压力性损伤发生的影响

徐玉琴 王雁南 (景德镇市第三人民医院 护理部,江西 景德镇 333000; 心内科)

压力性损伤俗称压疮,是局部皮肤及其皮下组织在受压、摩擦及潮湿等外界因素共同作用下导致的血液循环障碍、组织缺氧及破溃坏死、溃疡形成等一系列病理生理改变。研究〔1〕表明,老年和长期卧床的患者是压力性损伤的高危人群,不仅显著延长患者的住院时间,增加医疗支出,而且还对患者短期和长期预后产生不良影响。精准识别高危患者并做好相应的预防是降低压力性损伤发生率和危害的有效手段。Barthel 指数评分是临床用来评测患者日常生活能力的指标,能够反映患者独立生活能力及需要照护的程度〔2〕。一般认为,失去生活自理能力、长期卧床是压力性损伤的危险因素,但Barthel指数评分对压力性损伤的预测意义鲜有研究。既往研究〔3〕表明,压力性损伤患者合并营养不良的比例显著高于无压力性损伤患者,提示营养水平状态可能在压力性损伤的发生中起重要作用。本研究拟探讨Barthel 指数评分与营养水平对老年心内科患者压力性损伤发生的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月至2022年6月景德镇市第三人民医院心内科收治的241 例老年患者,包括男134 例,女107 例,年龄60～83 岁,平均68.29 岁。纳入标准:(1)年龄≥60 岁;(2)住院时间超过3 d;(3)入院首次评估无压力性损伤的患者。排除标准:(1)本身存在急慢性皮肤疾病;(2)因严重烧伤、原发性血液病等合并皮肤损伤;(3)相关临床或实验室检查资料缺失,无法分析者。

1.2 一般临床和实验室检查资料收集 收集患者一般临床资料,包括年龄、性别、体重指数、合并疾病(高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全)、吸烟史和饮酒史等。收集的实验室检查资料包括血常规、血清白蛋白、C 反应蛋白及超声检查中的心室射血分数(EF)。

1.3 压力性损伤评估 采用2016年美国压力性损伤顾问小组(NPUAP)推荐的诊断及分期系统〔4〕对压力性损伤进行评估。该系统将压力性损伤分为1～4 期,1 期为皮肤完整,但出现指压不变白的红斑;2 期为出现部分皮层缺损伴真皮外露;3 期为皮肤全层缺损,脂肪组织外露,可出现腐肉或焦痂;4期为皮肤全层和皮下组织缺损,肉眼可见肌肉、肌腱、筋膜或韧带,部分病例甚至可见骨或软骨组织。

1.4 Barthel 指数评分 Barthel 指数评价量为临床评估日常生活活动能力的常用工具〔5〕。该量表包括穿衣、洗澡、修饰、进食、控制大便、控制小便、床椅转移、如厕、平地行走及上下楼梯10 项内容。该量表总分100 分,得分越高表明患者独立性越高,所需照护程度越低。一般认为,满分100 分表示患者日常生活能力正常,为不需依赖;61～99 分表明患者基本能够生活自理,为轻度依赖;41～60 分为中度依赖、≤40 分为重度依赖,患者需要帮助及生活依赖明显。

1.5 营养状态评估 使用老年营养风险指数(GNRI)对患者营养状态进行评估。越来越多研究〔6～8〕发现,GNRI 可扩展至对多种恶性肿瘤、心力衰竭和脑梗死等疾病患者营养状态评估。GNRI 的计数需首先通过下列公式计算理想体重〔9〕:男性理想体重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/4.0〕;女性理想体重=身高(cm)-100-〔(身高(cm)-150)/2.5〕。若目前体重＞理想体重,则目前体重/理想体重取1;若目前体重＜理想体重则按照实际比值进行计算。GNRI 的公式如下:GNRI = 1.489 ×白蛋白(g/L)+ 41.7×(目前体重/理想体重)。既往研究发现,GNRI＞98 表明患者营养状态良好,而GNRI≤98 反映营养状态不良。

1.6 统计学分析 采用SPSS19.0 软件进行χ2检验、t检验、二元Logistic 回归分析;运用受试者工作特征(ROC)曲线明确Barthel 指数评分、GNRI 等指标预测压力性损伤的曲线下面积(AUC)、敏感性和特异性。

2 结 果

2.1 压力性损伤患者损伤部位及分期 所纳入的241 例患者中压力性损伤42 例为压力性损伤组,部位:骶尾部29 例、臀部7 例、髋部2 例、足跟2 例、其他部位2 例。压力性损伤分期:1 期21 例、2 期14例、3 期6 例、4 期1 例。其余199 例患者纳入非压力性损伤组。

2.2 两组特征比较 同无压力性损伤组相比,压力性损伤组年龄更大、合并糖尿病比例更高、吸烟史比例更高、Braden 总分更低、血红蛋白和血清白蛋白浓度更低,且GNRI≤98 分比例更高、Barthel 指数评分更低(P＜0.05,P＜0.001)。见表1。

表1 压力性损伤组和无压力性损伤组患者特征比较(±s)

表1 压力性损伤组和无压力性损伤组患者特征比较(±s)

组别n年龄(岁)性别〔n(%)〕合并疾病〔n(%)〕体重指数(kg/m2)高血压糖尿病慢性肾功能不全压力性损伤组4269.95±5.1520(47.62)22(52.38)22.98±2.9523(54.76)19(45.24)3(7.14)男女无压力性损伤组 199 67.93±4.61114(57.29)85(42.71)22.72±2.86121(60.80)32(16.08)33(16.58)t 或χ2/P 值2.52/0.011.31/0.250.52/0.601.67/0.2017.67/＜0.0012.43/0.12组别n吸烟史〔n(%)〕饮酒史〔n(%)〕Braden 总分(分)血红蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)C-反应蛋白(mg/L)45无压力性损伤组199 50(25.13)59(29.65)18.43±3.48128.85±10.1937.81±2.8825.35±8.93 t 或χ2/P 值8.51/0.002.94/0.09-7.60/＜0.001-6.50/＜0.001-7.67/＜0.001-0.50/0.62组别nEF(%)GNRI〔n(%)〕≤98 分＞98分压力性损伤组4220(47.62)7(16.67)14.00±3.15120.67±6.6934.13±2.5424.61±8.Barthel 指数〔n(%)〕100 分61～99 分41～60 分≤40分压力性损伤组4247.55±4.5227(64.29)15(35.71)9(21.43)9(21.43)14(33.33)10(23.81)无压力性损伤组 19948.34±3.7528(14.07)171(85.93)90(45.23)76(38.19)30(15.08)3(1.51)t 或χ2/P 值-1.20/0.2349.65/＜0.00147.64/＜0.001

2.3 影响压力性损伤的危险因素 多因素二元Logistic 回归分析结果表明,年龄＞70 岁、合并糖尿病、GNRI≤98 分及Barthel 指数评分偏低是压力性损伤的独立危险因素(P＜0.05,P＜0.001),而Braden 总分偏高是其保护性因素(P＜0.001)。见表2。

表2 影响压力性损伤的独立危险因素分析

2.4 GNRI 及Barthel 指数评分对压力性损伤的预测作用 ROC 曲线结果表明,GNRI 和Barthel 指数评分预测压力性损伤的AUC 分别为0.75(95%CI:0.69～0.80)和0.74(95%CI:0.68～0.79),敏感性分别为64.29%、59.52%, 特异性为85.93%、83.42%,具有一定的临床应用潜能。

3 讨 论

压力性损伤是老年人群尤其是长期卧床患者的常见看护难题。本研究发现,患者的独立生活能力及营养水平是压力性损伤发生的重要因素,因而营养优化和加强对失去自理能力患者的看护水平是预防和治疗压力性损伤的重要手段。

Barthel 指数评分被广泛用于老年人群生活自理能力的评估。在最新的美国国家压疮咨询委员会指南〔10〕中,长期压力或压力联合剪切力是导致压力性损伤的直接机制。由此可见,缺乏生活自理能力、长期卧床的老年患者更易发生压力性损伤。有研究〔11〕表明,在脊髓损伤患者中,通过早期康复训练,提升患者Barthel 指数和生活自理能力,能够有效减少压力性损伤的发生率。Saindon 等〔12〕分析发现,Barthel 指数评分所反映的患者自理能力是压力性损伤的独立危险因素,与本研究结果一致。

营养水平也是决定压力性损伤的重要因素之一,其重要性已被多个指南和专家共识所明确〔13,14〕。然而一项针对三甲医院的调查〔15〕显示,ICU 医护人员对压力性损伤高危患者营养认知整体得分仍偏低。杨菊英等〔16〕研究表明,贫血和低白蛋白血症与恶性肿瘤患者压力性损伤发生率增高有关。Eglseer 等〔17〕对1 412 例多中心来源的患者分析后发现,仅1/4 的患者请营养科会诊制定营养支持方案。另有研究〔18〕认为,医护人员对低体重指数、住院周期偏长的患者更倾向于营养科会诊。Yap 等〔19〕研究表明,肠内或肠外营养支持能够显著降低高危患者发生压力性损伤的风险。因而在临床实践中医护人员应对营养状态重要性加强认知,针对高危患者早期、积极的营养干预。

综上,Barthel 指数评分低下、营养水平差与老年心内科患者压力性损伤密切相关。医护人员应加强对患者独立自理能力和营养水平的综合评估能力,提高对高危患者的预见性。