程杏轩辨治前医误治案4则※

吴 彦,常永龙,石海平

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

程文囿,字观泉,号杏轩,安徽歙县人,是清代新安医学的代表医家之一,时人赞之“高悟绝世,精思迈伦,为人疗疾,应手辄奏效”[1]。其著《杏轩医案》以病刊案,脉证合参,特色鲜明,笔者节选其中4则前医误治医案加以分析,以期为临床治疗提供借鉴。

1 农人某攻痞动血昏晕急证

农人某,久患痞积,腹如抱瓮。偶遇方士,教以外用灸法,内服没药,即可刈根。某信之。数日后忽觉心嘈如饥,吐下紫瘀成碗成盆,头晕不能起坐,无力延医。舁(yú,即抬之意)至镇中戚家,招予往视。病者倦卧榻上,闭目呻吟。方欲诊脉,又血涌出,状如豚肝,遍地皆污,昏晕手战咬牙。戚家恐其脱去,急欲扛回。予按脉虽虚细,尚未散乱,戒勿惊扰,姑俟之。少顷晕定,令先灌米饮,以安其胃。续灌党参汤以益其气。再予八珍汤一剂,嘱尽今晚服尽,明日再商。诘朝人来请云:昨服药,血幸止,唯心慌气坠,睡卧不安。思血脱之后,心脾必亏,乃易归脾汤加黑姜,令其扛归,多服自效。后果如言。

按语:痞积为腹腔内的包块。《杂病广要·积聚》谓其病因:“皆因一物为之根,而血涎裹之,乃成形如杯如盘,按之坚硬也。”该案患者“久患痞积,腹如抱瓮”,病证严重,不可急攻。《景岳全书·积聚》言:“然此坚顽之积,非用火攻,终难消散,故莫妙于灸。”痞积用灸法治疗有案可稽。本案误治的要点在于方士未细察患者病情,投攻伐之类的没药,药不对症,以致“吐下紫瘀,成碗成盆”。《素问·平人气象论》言:“平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死。”固护胃气在诊疗中至关重要。该案患者因出血多而头晕、无力、手战、咬牙,此为气血将脱的危象,而程氏据其脉象“脉虽虚细,尚未散乱”,故令家属“戒勿惊扰”,待患者意识清醒后,先灌米饮,以安定胃气,此措施与唐宗海《血证论》的观点“止血独取阳明”相合[2]。《景岳全书》言:“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”党参汤扶危救急,补气固脱,气不脱则血不奔。《血证论》言:“血证属虚痨门,固宜滋补,第恐瘀邪未清,骤用补法,则实以留邪为患。”八珍汤益气养血,兼阴顾阳,主治血气俱虚证。考虑血虽止但心脾亏虚,恐有“心慌气坠,睡卧不安”之象,遂用归脾汤加黑姜以养心健脾安神。黑姜由干姜炮黑而成,性味苦温,温经止血[3]。

赵献可《医贯》云:“心生血,脾统血,肝藏血,凡治血证,须按三经用药。”本案中程氏先予党参汤益气救阴治其标,八珍汤气血双补,后据其症,虑其心脾必亏,从心脾两经用药予以归脾汤固护脾胃。其治疗分标本缓急,按病情变化用药。患者为农民,收入微薄,人参价格昂贵,程氏从患者角度考量,用大剂量的党参代替人参,可见医者仁心。本案也突显了程氏出血危证补气为先、善从心脾治血、注重血证善后的治疗特色[4]。

2 汪典扬翁外孙女体弱感邪证变抽掣

典翁外孙女年3岁,病经旬日,发热便泻,初服疏导药不应,忽作抽掣。复请前医视之,云系动惊,更加金药、琥珀。典翁邀予商酌。望其儿,色白神疲,头身虽热,四肢冰冷,按脉沉细无力,谓曰:病乃质亏感邪,便泻多日,脾元受伤,以致肝风内动。金石之品,不可用也,拟六君子汤加炮姜、桂枝,服药热退泻稀,再服肢温泻止,惊亦不作。

按语:《灵枢·逆顺肥瘦》言:“婴儿者,其肉脆血少气弱。”小儿脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热。小儿感邪易出现实证,邪气盛而正气损,又可易为虚证,或虚实并见。患儿“体弱感邪”又因治不得法以致“证变抽掣”。前医只考虑感邪,未顾及小儿质亏,故发热、便泻以疏导药治疗而不起效,“动惊”又欲以金药镇之,以琥珀安之,二者虽镇惊安神,却不符患儿体质、病机[5]。患儿“色白神疲”“脉沉细无力”,均为脾胃虚弱、气血生化不足之象；“头身虽热,四肢冰冷”为阳气不足,不能温煦四肢。正虚感邪,发热,便泻,脾土受损,肝木乘脾而肝风内动,风盛则筋急,故抽掣。

惊风是以颈项强直、四肢抽搐为主要证候的总称,起病突然,来势凶猛,变化迅速,常见于3岁以内的小儿[6]。《幼科释谜·惊风》指出:“小儿之病,最重为惊。”钱乙《小儿药证直诀》将惊风分为急惊风和慢惊风[7]。时下“惊恐惊风”之说流行,以惊恐致惊多用金石之品,然程氏认为,患儿惊风病情较重,加之误治,脾胃损伤易转为慢惊风等[8]。本案情况符合钱氏所述“脾虚生风而成慢惊”“慢惊合温补”,程氏取六君子汤加炮姜、桂枝治疗取效。六君子汤益气健脾,培土制木；炮姜“守而不走”,温中止泻；桂枝温通经脉,调和阴阳。金药、琥珀为金石之类,重镇肝木,但易伤小儿脏腑,实不应取之。程氏辨证施治,四诊合参,重视患者体质,临证善从脾胃出发,温补脾阳以养气血[9]。

3 曹近轩翁感后食复

近翁同道友也,夏月患感证,自用白虎汤治愈。后因饮食不节,病复发热腹胀,服消导药不效,再服白虎汤亦不效,热盛口渴,舌黄便闭。予曰:此食复也。投以枳实栀豉汤,加大黄,一剂和,二剂已。仲景祖方,用之对证,无不桴鼓相应。

按语:《素问·热论》云:“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”《伤寒论》云:“病人脉已解,而日暮微烦,以病新瘥人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”即因饮食不节而致疾病复发。患者夏月感邪,为阳明热盛而入气分之实证,以身大热、汗大出、口大渴、脉洪大为辨证要点,故服白虎汤而愈。阳明属胃,热盛则耗气伤阴,愈后应注意饮食,否则易引起“食复”。食复后患者病情发生变化,虽有热盛、口渴、舌黄之象,但腹胀、便闭症状非白虎汤证的临床表现,未变之方对已变之证,当疗效不佳。枳实栀子豉汤见于《伤寒论》:“大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。”枳实栀子豉汤中,栀子泻火除烦,清热利湿；重用豆豉宣透郁热,益胃和中；枳实辛开苦泄,宽中下气,散结消痞；清浆水煮药,生津止渴,开胃化滞[10]。枳实栀子豉汤加大黄泻下攻积,通腑导滞,以消腹胀,通小便。本案患者始为白虎汤证,虽已治愈,但正气耗伤,因饮食不节而食复,无形邪热留扰胸腹,热郁壅滞气机。枳实栀子豉汤清宣郁热除烦,行气调中开胃,原用于瘥后劳复,现用于感后食复,可窥见程氏熟谙典籍,对经方运用颇有心得[11]。

4 郑氏妇肝风头痛

郑妇年近3旬,质亏多郁,证患头痛,上及颠顶,下连齿颊,医称太阳风邪,药用羌、防、芎、芷,痛剧而厥,呕吐不食,经脉动惕。予曰:此肝风病也。经云:诸风眩掉,皆属于肝。下虚上实为厥颠疾,究由水虚不能涵木,怒木生风,勃勃欲动,误投温散,益助其威,鼓舞鸱张,渐变痉厥,诚可虑耳。方用地黄汤,加菊花、钩藤、白芍、甘草,数服稍应。思阳但上冒,阴不下吸,息风务用咸寒,潜阳必须介类。方加阿胶、鸡子黄、牡蛎、龟甲,更用磁石为引,使其吸引肝肾之气归原,服之病释。

按语:本案患者无发热症状,前医诊为“太阳风邪”,而尤在泾言“太阳受邪,无论中风伤寒,俱有头痛发热”,故患者头痛兼太阳受邪。唐宗海《血证论·脏腑病机论》提出:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”患者“质亏多郁”,病机为肾水亏虚不能涵养肝木,即“水虚不能涵木”。头居高位而属阳,易受风邪侵袭,足厥阴肝经“上及颠顶,下连齿颊”,故病为肝风内动,循经上行所致头痛。前医辨证不当,羌、防、芎、芷虽均为辛温之品,祛风止痛,但“下虚上实”之头痛应滋阴补肾,平肝息风,否则助长肝木,“痛剧而厥”,木盛则土衰,脾胃功能失常,则见呕吐不食、经脉动惕。地黄汤滋阴补肾,加菊花清肝热、平肝阳,钩藤息风镇惊,白芍补肝肾、益精血,甘草补脾益气。程氏又考虑阳气上冒,阴不下行,用磁石作为引经药,咸寒潜阳,鸡子黄养肾益阴,合阿胶滋阴补血,牡蛎配伍龟甲以滋阴潜阳,有大定风珠之意。此案头痛以阴虚风动立论,以地黄汤为主滋阴息风,加介类药物潜阳,随症加减,可见程氏领会医方之精髓,化裁加减灵活巧妙。

5 小结

程氏对典籍《黄帝内经》《伤寒论》了然于胸,辨证精准,用方精当,用药轻巧灵活[12]。对于出血急证,其舍症从脉,固护胃气,党参汤并八珍汤,补气固脱,更考虑血脱后诸症,施以归脾汤养心健脾；对于幼儿惊风证,其明辨病因,又兼顾小儿体质,重视脾胃,以六君子汤化裁治疗,用药平和；对于感后食复证,其熟用经方,投以枳实栀子豉汤,用之对证；对于肝风头痛证,其明辨标实与本虚,用地黄汤加减以滋阴补肾。总之,程氏择善辑录其临证医案,理析病机,明辨精思,方药化裁灵活,对如今临床诊治误治疾病有一定的指导意义,值得后世进一步研究与应用。