慢性阻塞性肺疾病炎症与肺血管重构及中医药干预研究概况

李玉卿 吴月滢

云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种呈进行性发展的持续性气流受限为特征的全身性疾病[1]。通常是由于长期暴露于有害颗粒或气体所引起。在我国，慢阻肺总体患病率为8.6%，40岁以上人群患病率为13.7%[2]。因其高发病率和死亡率给社会造成巨大的经济负担[3]。

根据慢阻肺临床反复出现的咳嗽、咯痰、喘息、胸闷等症状，将其归属于中医学的“肺胀”范畴。基本病机总属虚实相兼、本虚标实，以气虚为要，肺气虚为基础，相继或同时出现气虚、血虚、血瘀、痰饮、腑实不通等[4]。

1 慢性炎症贯穿慢阻肺发生发展全过程

慢阻肺的发病机制十分复杂，目前普遍认为慢性炎症、氧化-抗氧化失衡以及蛋白酶-抗蛋白酶失衡是慢阻肺发病机制中的关键环节，三者相互影响，共同参与慢阻肺的发病[5],其中慢性炎症是慢阻肺发生、进展的关键病理因素[6]。有害气体及颗粒进入体内致使大量如中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等的炎症细胞被激活，激活的炎症细胞通过自分泌或旁分泌释放白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-ɑ)等多种炎症因子，这些炎症因子作用于气道结构细胞引起气道结构损伤和肺组织炎症。反复的炎症刺激造成肺组织损伤和修复的异常，导致气道重塑，最终出现气流受限[7]。近来学者们已逐步认识到慢阻肺的炎症不仅在肺部，同时存在全身炎症反应，全身炎症反应参与慢阻肺病发生和发展的全过程，并随着病情的进展，炎症因子的表达逐渐增高。Shanmugam等[8]认为慢阻肺本质上是一种慢性系统性炎症疾病，机体炎症介质是慢阻肺发病过程中的重要角色。同时，这些炎症因子进入血液循环到达全身各组织器官，也是引起慢阻肺全身合并症、并发症的重要原因[9-10]。综上，针对炎症机制的干预措施已成为防治慢阻肺的关键环节。

2 慢阻肺早期即已出现肺血管重构

慢阻肺特征性病理变化主要发生在气道、肺实质和肺血管。肺血管的病理改变主要以血管壁增厚为主，随着病程进展，外周气道阻塞、肺实质破坏和肺血管受损等使肺内气体交换的能力降低，出现低氧血症及高碳酸血症[11]。慢性缺氧可导致广泛性肺血管收缩和肺动脉高压，并伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞导致肺循环结构重组。慢阻肺患者因为气道炎症及阻塞造成肺泡缺氧和二氧化碳潴留，各种缩血管因子和舒血管因子之间平衡被打破，肺血管收缩，进行性肺血管重构[12]。慢阻肺肺血管改变与肺血管内皮功能紊乱有关，ET-1和VEGF都是参与内皮系统血管调节的物质[13]。Salud等[14]研究发现，慢阻肺患者的肺动脉ET-1、VEGF表达均增高。赵涛等[15]实验提示HIF-1α与慢阻肺肺血管重构关系密切。文献[16-17]亦报道，HIF-1α在慢阻肺发生、发展中发挥重要作用，在慢阻肺肺组织中呈现高表达水平。

3 慢阻肺慢性炎症与肺血管重构

肺血管重构在慢阻肺早期即已开始[18]。有研究[19]发现，慢阻肺肺血管重构与吸烟、炎症、低氧三大因素相关，其中炎症主要包括致炎因素、炎症过程及炎症介质[20]。慢阻肺在无低氧的状况下，炎症引起NO的合成及释放减少，肺血管内皮功能紊乱，导致发生肺血管重构。有实验[21]显示慢阻肺患者血中TNF-α和IL-8增高，TNF-α的级联放大效应可造成内皮细胞损伤，促进肺血管的重构，同时IL-8亦可造成上皮细胞形态改变及基底膜重构[22]。王昌明等[23]通过动物实验证实慢阻肺进展过程中出现进行性的肺血管重构与NF-κB表达水平呈正相关。而NF-κB可通过炎症介质的作用干预NO、ET-1及VEGF等调节肺血管重构。

同时，与慢阻肺肺血管重构密切相关的因子，如ET-1、VEGF和HIF-1α等都与炎症过程有关：慢阻肺病程中肺血管内皮细胞大量合成及释放ET-1[24]，促进肺血管重构，ET-1还可参与IL-6及IL-8炎症因子的释放，导致气道炎症反应[25]。VEGF也可参与机体炎症反应[26]，机体的炎症反应亦可以导致VEGF的表达异常增高[27]。炎症相关细胞因子对HIF-1α蛋白的积聚、DNA 结合活性以及下游因子的表达有重要调节作用[28]，HIF-1α亦与支气管上皮细胞活化后合成TNF-α及IL-8等炎症因子高度相关[29]。

因此，慢阻肺炎症反应与肺血管重构密切相关[30]，炎症反应和肺血管重构的相互作用不容忽视。

4 慢阻肺慢性炎症与肺血管重构的中医药干预

4.1 慢阻肺慢性炎症与“邪正相争” 当机体受到外来有害因素刺激时，机体发生局限或全身的一系列变化，局部组织中炎症因子水平升高，并招募及活化炎症细胞聚集到受刺激或损伤的局部以消除损伤因子，清除或吸收坏死组织细胞，并修复损伤，即为炎症反应[31]。炎症即是中医学认为机体自身抗病机能(即“正气”)和外来或内在的各种致病因素(即“邪气”)之间相互作用、斗争之表现，中医学“正气”的物质基础除了先天赋予或后天获得的阴阳及气血津液外还应该包括免疫细胞及抗体等[32]。炎症的发生及变化是正气和邪气的盛衰以及邪气与正气相互作用，即邪正相争、消长进退的客观过程[33]。机体对炎症的反应即是正起抗邪的过程。

结合慢阻肺的病机，中医医家从补肺、益气、养血(即扶正)及化痰、消瘀等(即祛邪)的角度对慢阻肺的炎症机制进行研究：郭思佳等[34]采用补肺颗粒(党参、熟地黄、麻黄等)治疗轻中度慢阻肺稳定期患者，患者血清IL-4和IL-10等抑炎因子水平治疗后明显增高，呼吸功能指亦有改善；陈一博[35]选用益气活血消癥方(生黄芪、水蛭、鳖甲等)能够显著降低慢阻肺模型大鼠血清TNF-α、IL-7、IFN-γ的水平。

4.2 慢阻肺肺血管重构与“从瘀论治” “肺主一身之气”生成宗气以贯心脉，助心行血，调节脉道，气血输布全身[36]。肺胀日久致肺气亏虚，气虚则无力助血运行，脉中之血凝而留止为“瘀”，聚久成积而不散于肺之络脉，壅阻脉道以成窠臼；瘀血不去，新血不生，血之生化不足，则不可生气养气，再致气虚。因此，“肺朝百脉不利，气虚血瘀”是慢阻肺肺血管重构的主要病机。

从活血化瘀的角度对慢阻肺进行辨证论治能取得良好效果。张伟等[37]使用川芎嗪注射液可使 COPD 模型大鼠肺血管重构相关指标WT%、WA%显著降低；Wang等[38]采用通心络胶囊、何飞等[39]使用血府逐瘀汤在大鼠实验中得出同样结论。在体外实验中，Zhang等[40]研究发现，益肺活血颗粒可最终改善肺血管重构。有研究[41]表明，中医活血化瘀治疗可以调节慢阻肺患者血管内皮功能从而改善症状。临床上陈炜、陈晶晶等[42-43]研究表明，从瘀论治可以改善慢阻肺患者血液循环，提高疗效。可达“气行则血行，血至气亦至”之效。

同时，COPD “久病入络”，耗伤肺气，肺气虚损，肺失治节，气血津液失于正化，津凝成痰，血滞成瘀，痰瘀互相胶结，积聚于肺之络脉。唐卓然等[44]实验提示益气消癥通络方对COPD肺血管重构亦有显著干预效果。

5 小结与展望

慢阻肺是一种可累及多个脏腑的全身复杂性疾病，结合肺部及全身其他系统的病变，从中医药中寻求新的治疗靶点[45-46]与策略已成为研究的热点。慢性炎症是慢阻肺的主要发病机制之一，并贯穿慢阻肺全过程，肺血管重构在慢阻肺早期即已出现。有研究[47-48]显示，慢阻肺炎症反应与肺血管重构关系密切，通过抑制炎症反应干预肺血管重构也取得进展。因此，通过慢阻肺炎症反应与肺血管重构之间的相互调节作用，可认为是中医药防治慢阻肺的新的靶点和策略。