肩关节周围炎从“经筋论治”探析

屈伸华 康小玲 王笛钇 方燕平 黄于婷 阚 宇 廖 军

福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122

肩关节周围炎是以肩部疼痛以及肩关节活动障碍为主的临床疾病，患病率为2%～5%，其中50岁左右最为频发，女性发病率略高于男性，随着人们生活方式的改变，肩周炎的发病率也在增加[1]。肩周炎引发的长期、持续的肩周疼痛会影响患者的日常生活、降低生活质量。目前，西医学治疗肩周炎的主要方法是服用镇痛药或局部封闭治疗，不良反应较大且复发率高，具有一定的局限性[2-3]。中医“经筋”理论与肢体痛挛痹证关系密切，可指导其临床治疗且疗效显著。本文基于经筋理论探析其与肩周炎生理病理联系，及肩周炎治疗原则和治疗方法。

1 经筋理论对肩周炎的认识

1.1 经筋在维持肩关节稳定中的作用 《说文解字》言：“筋，肉之力，腱，筋之本，附着于骨。”说明经筋的实体结构是筋肉系统。《素问·五脏生成》篇言：“诸筋皆属于节。”又言 ：“宗筋束骨利机节也。”指出经筋具有约束骨骼、活动关节、保持人体正常运动的功能。目前，研究者对经筋实质的认识逐渐统一[4]，认为经筋是指肌肉、肌腱、韧带等分布于四肢和躯干部位的软组织，在肩部的经筋相当于冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、背阔肌及肌腱、韧带等部位[5]。经筋对肩关节的稳定及肩关节的活动有重要作用。肩关节的稳定性分为内源性稳定及外源性稳定两部分。内源性稳定主要为肱骨头与肩胛骨关节盂构成的球窝关节及与之相连的关节囊，维持静力平衡。外源性稳定主要为肩部周围的肌肉及肌腱、韧带等结构，维持动力平衡。

1.2 肩部经筋分布规律 经筋的循行具有向心性，起源于四肢指爪之间，在四肢关节结聚，终结于头面，不入内脏，与他经相结。在分布上，手三阳经筋、手三阴经筋，均循行经过肩部。如“手阳明之筋……上臑，结于髃,其支者绕肩胛……直者从肩髃上颈。”“手少阳之筋……上肩、走颈……”“手太阳之筋，起于小指之上……入结于腋下。”“手太阴经筋，起于大指之上……入腋下，出缺盆，结肩前髃……抵季肋。”“手心主(厥阴)之筋,起于中指……上臂阴,结腋下,下散前后挟胁。”“手少阴之筋，起于小指之内侧……上结肘内廉，上入腋……下为肘网。”

肩部的经筋对维持肩关节的稳定具有重要作用，当经筋病变时将引起循行所过筋肉疼痛及活动障碍。如手阳明经筋所过的肌肉与组织损伤时，会影响到肩关节的前屈运动、外展运动与旋后运动。主要症状见肩关节前缘疼痛，上肢抬举困难。手太阳经筋分布所过肌肉和其他软组织损伤，会影响到肩关节的后伸、手外侧到肩后方的稳定性以及肩关节对上肢空间位置的控制度。主要症见肩后举困难，腋后痛引耳后完骨。手少阳经筋所过的肌肉与组织损伤时，会影响到肩关节的后伸运动、外展运动和旋后运动，触发前臂背侧、前臂内侧、手背区以及肘内侧的疼痛及活动受限。手三阴经筋所过的肌肉与组织损伤时，主要影响到肩关节的前举。主要症状表现为肩前及肩臂内侧疼痛。

1.3 肩部出现筋急是肩周炎的关键病理改变，筋结是其病理产物 当肩部受到风寒湿邪侵袭或过劳、外伤等原因，引发循行经过肩部的经筋绷紧、牵拉、痉挛与掣痛，谓之“筋急”。正如《灵枢·经筋》曰: “经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收。”《素问·长刺节论》对此则描述道: “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹。”肩痛进一步发展，经筋循行所过部位会形成圆形结节、扁平结节、条索状结节的病理产物，谓之“筋节”。筋节阻塞卡压，使得经脉痹阻，气血失荣，筋痿骨损(筋结病灶形成期)[6]而形成局部筋肉挛缩的病理状态。肩周部经筋病变中后期或后期主要病理变化为“气血瘀滞或气血亏虚”。此期经筋病理主要表现在四个方面：一是由于筋节会经历损伤、修复、再损伤、再修复的过程，因此“筋节”会在“分肉之间”反复发作形成粘连、瘢痕，日积月累则形成了“结筋病灶点”[7]57，进一步卡压经脉，加剧局部的气血瘀滞，产生了肩周部或是肩周连及其他部位的经筋挛缩；二是由于“条索”与“结节”阻碍了局部气血运行后，气血瘀滞导致气血不荣筋而致经筋无力，纵缓萎软，进展到“筋纵”阶段；三是由于气血亏虚、经筋失荣，筋不养骨，日久而致筋骨俱损；四是筋骨俱病后影响肝肾而致经筋性内脏病的发生。

2 经筋理论对肩周炎治疗的指导意义

2.1 指导肩周炎的治疗原则 从“经筋论治”肩周炎的主要治疗原则是“舒筋通络，松解筋结”，局部“以痛为腧”为主及循经筋远端取穴为辅。局部“以痛为腧”是治疗肩周炎的重要取穴方法。对肩关节局部的“筋节点”，治疗关键是“病在筋，调之筋”。筋节点是经筋汇聚于关节之处，既是疾病的阳性反应点，更是“束骨而利关节”的作用力点，辨治合一。根据“筋节点”出现的位置，可判断是哪条经筋功能受损。比如在三角肌、冈上肌、冈下肌处检查到阳性反应点时，可以判断是手少阳经筋受损，此时的重点应针对局部的筋节点或压痛点，运用针刺、手法或艾灸等方法，舒筋活血使气血通畅，经筋功能恢复。

循经筋远端取穴是肩周炎的辅助取穴方法。《灵枢·经筋》记载十二经筋循行具有向心性、呈带状分布且结聚交合，突出了经筋理论的整体观，可见，循筋远端取穴对增强肩周炎的疗效大有裨益。循经远刺可以疏通经络的气血运行，松解受损经筋，从而恢复经筋功能。现代临床医学研究[8-9]表明循经筋远刺可以纠正过度紧张的应力线，调整人体的生物应力结构，从而缓解疼痛。在临床触诊时，一方面可以根据“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”的理论，在病变经筋的远端巡行所过之处进行点压、循按、推挤、提寻，查找筋节点或阳性反应点，进行干预治疗。另一方面，可将四肢肘膝关节作为重点刺激部位。如张景岳所言： “虽经筋所行之部……然其所结所盛之处，则惟四肢溪谷之间为最，以筋会于节也。”四肢肘膝关节处既是正常人体上下肢力线的中枢位置[10]，又是手足三阳经筋的重点汇聚所在，还是郄穴分布集中之处，因此经筋力学失衡的关键以及问题频发点也在于此。杨上善在《黄帝内经》中云：“结，经脉有郄，筋有结也。”手足三阳经筋肘膝关节“结聚”的部位与郄穴发挥着相似的治疗作用，正所谓“阳经郄穴治痛症，阴经郄穴治血症”[11]，欲调整经筋功能，恢复肩关节的力学平衡，可对足三阳经筋在肘膝关节的结聚部位进行刺激干预。聂文婷[12]研究证实，循经远取结合局部透刺较单纯局部透刺治疗腰背肌筋膜炎疗效更显著；马红梅等[13]采用循经筋针刺配合拉伸治疗肩周炎取得显著效果，且其效果明显优于传统针刺局部取穴组。

2.2 指导肩周炎的治疗部位 由于经筋循行部位和功能的不同，不同经筋受损后，表现出的症状和筋结点的位置也有差异。比如手阳明经筋损伤时，可在三角肌前束、冈上肌、斜方肌、肩胛提肌以及菱形肌等位置循按到阳性反应点，涉及到的结筋病灶点[7]264：近端的有肩髃次、巨骨次、肩井次、曲垣次、秉风次，远端的有阳溪次、手三里次；手太阳经筋损伤时，可在大圆肌、小圆肌、肱三头肌、菱形肌等位置循按到阳性反应点，涉及到的结筋病灶点[7]234：近端的有臑俞次、肩贞次、肩痛点次，远端的有阳谷次、小海次。手少阳经筋损伤时，在三角肌、冈上肌、冈下肌处检查到阳性反应点，涉及到的结筋病灶点[7]248：近端的有臑会次、天宗次、肩髎次、天髎次、消烁次，远端的有阳池次、肘间次及天井次。

2.3 指导肩周炎的治疗方法

2.3.1 温针灸疗法 温针灸即在针尾加艾绒并点燃，针体把热力传至穴位深处，以发挥镇痛抗炎、改善血液循环及调节免疫的作用。郭洋[14]治疗肩周炎的临床研究表明，温针灸组较针刺组VAS评分低且CMC评分高，证明温针灸治疗肩周炎效果显著，值得临床推广；吴潇[15]用温针灸治疗肩周炎，相较普通针刺组能更显著地改善患者的肩关节功能及疼痛状况；王秋花[16]通过研究证明，温针灸可以通过改善血清P物质及降钙素基因相关肽水平，从而改善局部血流量，促进炎症修复，达到消除疼痛的目的；刘瑞娣[17]发现温针可改善患处温度、扩张毛细血管、加速物质代谢、增强细胞活力及再生功能，其机制可能与温针将热效应与针刺效应结合起来，改善血管内皮功能，降低氧化应激有关。

2.3.2 针刀疗法 肩周炎又称“肩痹”,痹证是针刀临床的最佳适应证之一。针刀疗法即用针刃类似刀具的主动切割作用，术者调整针柄方向来控制针刀的切割方向，从而分离粘连的软组织的一种疗法。冯彦辉等[18]临床研究发现小针刀联合关节松动术治疗肩周炎的总有效率为96%，两者配合可以提高关节活动度，缓解疼痛，疗效显著；朱镜等[19]研究表明，针刀结合拉伸治疗肩周炎的具有显著疗效，其近、远期疗效更显著。周丹[20]通过动物实验研究表明针刀松解可以减少肩关节滑膜中IL-1β、TNF-α和ASIC1的基因以及蛋白表达水平,降低肩周组织的炎症反应和痛敏反应，通过抗炎镇痛对肩周炎起到治疗作用；王金[21]建立SD大鼠肩周炎模型，以针刀为干预方式，证明了针刀松解可以降低大鼠肌组织中的PGE2、IL-1β、MMP-1表达,减轻肩关节周围的软组织损害。

2.3.3 火针疗法 火针疗法是将针烧红迅速刺入腧穴的一种疗法，它可以起到针刺及艾灸的双重作用,从而达到温通经络的目的[22-25]。王彦军[26]用火针治疗肩周炎50例，治疗后的VAS评分明显降低，肩关节活动度显著增加，有效率为98.0%；苟东升[27]通过临床试验研究表明，火针可以明显缓解风寒湿型肩周炎患者的急性期疼痛，增加肩部的活动度，其总体疗效优于毫针针刺组。

2.3.4 推拿疗法 推拿是中医的重要组成部分，是指用手在患者经络与穴位上进行推、拿、揉、提、捏等手法开展治疗，对骨和软组织损伤有很好疗效。陈明杨等[28]临床中采用疏通经络配合痛点揉拨手法治疗肩周炎，促使患肩康复，治疗总有效率高达90%；莫华勇等[29]采用推拿联合八段锦治疗肩周炎，可降低患者的血清IL-6、TNF-α水平等各项炎性因子水平，对肩周炎的疗效显著。闫晨光[30]认为推拿手法可以降低上肢屈肌F波的波幅，缩短时限，降低脊髓前角细胞的敏感性与兴奋性，改善病理性的神经活动，最终缓解疼痛；李增图等[31]通过研究发现，推拿可以促进血液流动，改变血液流变学性质，降低全血粘度，提高红细胞的供氧量，加快新陈代谢的速度。

3 小结

肩关节是人体活动范围最大的关节，其稳定性较差，肩关节在日常生活中活动频繁，因此与其相关的肌肉、肌腱、韧带等经筋组织更易受到损伤而出现病变。经筋是经络系统的重要组成部分，与肩周炎的发生发展密不可分，经筋理论在指导临床治疗肢体痛挛痹证疗效显著[32-33]。近年来随着经筋理论的不断发展与发展，临床上对于肩周炎的诊断方法与治疗手段更加全面与多样，但目前尚未建立起具体的经筋辨证体系，也尚未在临床上广泛使用，与之相关的临床研究与实验研究也相对匮乏。希望通过笔者的探析论述，与同道探讨商榷，为肩关节周围炎的治疗提供新思路与新方法。