1例短肠综合征患儿胃造瘘肠内营养联合植入式静脉输液港肠外营养的护理

顾赛霞，杨童玲

短肠综合征(short bowel syndrome,SBS)是一种复杂的慢性疾病，特点是小肠明显短，肠道吸收不良进而导致营养不良[1]。根据孕周不同新生儿短肠定义不同，孕27～35周出生的新生儿小肠短于50 cm定义为短肠，大于35周出生的新生儿小肠短于72 cm定义为短肠[2]。SBS患儿临床表现有营养不良、体重减轻、腹泻和电解质紊乱等，需要较长时间的全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗，直到肠道可以适应[3]。随着肠外营养(parenteral nutrition,PN)和肠内营养(enteral nutrition,EN)支持技术的开展和不断进步，SBS病人存活率有了很大提高。残留小肠长度低于40 cm的SBS患儿存活率从10年前的42%提高到目前的94%，残留小肠长度为40～80 cm的患儿存活率提高到97%[4]。早期PN与EN同时应用能为SBS患儿提供营养物质，改善营养状况，降低术后并发症发生率，有效防止肠黏膜萎缩，及早启动残存小肠的代偿机制[5]。本研究总结了1例新生儿期发生SBS，术后仅存20 cm小肠且无回盲瓣患儿进行胃造瘘EN联合植入式静脉输液港PN的护理，治疗效果良好。现报告如下。

1 病例介绍

患儿，男，孕38+4周，出生体重4.355 kg，于2020年4月16日剖宫产娩出，无胎膜早破，羊水清亮，脐带胎盘未见异常，出生后Apgar评分不详。2020年4月24日患儿出现腹胀、吐奶，存在休克代偿期，于外院新生儿科急诊下行剖腹探查术，确诊为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)，患儿肠道分布性坏死，感染严重，预后极差，无法行造瘘术，故行减压术+留置腹腔引流。为进一步治疗于2020年5月20日拟“NEC”转入我院。住院期间根据患儿病情微量喂养、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)静脉维持。8月18日经外科会诊后行“回肠切除术、空肠-升结肠吻合术”,术后小肠仅存20 cm，无回盲部。根据患儿病情需长期肠内持续喂养、静脉补液，经和家属商量后予2020年10月30日行“内镜下经皮胃造瘘术及静脉输液港植入术”。术后经胃造瘘管泵奶，根据患儿耐受情况逐渐添加辅食，静脉输液港保证静脉营养。患儿于2020年12月26日达全肠内喂养，停止静脉营养。经家庭参与护理，患儿家属对胃造瘘及静脉输液港的日常护理能熟练掌握，予2021年1月13日出院。患儿共住院7个月14 d，入院体重3.33 kg，出院体重9.38 kg，身长72 cm，头围44 cm，根据中国0～3岁男童头围、身长及体重百分位曲线图均在P10～P25[6]。

2 护理

通过对胃造瘘及静脉输液港的导管护理、喂养指导及相关并发症的处理，在对患儿进行EN同时结合PN支持，使患儿能维持正常营养状态，防止因长期依赖PN造成的胆汁淤积、小肠细菌过度生长、导管相关性血流感染及PN相关性肝病等并发症发生，使该患儿能维持消化道结构和功能的完整性，最终达到全肠内喂养。

2.1 胃造瘘的护理 经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是在纤维内镜的协助下，经皮穿刺置入胃造瘘管，形成胃造瘘，达到重建消化道营养通路的目的[7]。常见并发症有腹膜炎、胃肠道反应、导管周围皮肤感染、代谢紊乱等。本例患儿在住院期间未发生上述并发症，在术后1周出现伤口肉芽肿增生，经过精心护理后好转。

2.1.1 PEG导管的护理 患儿术后第1周伤口少许渗液，予每日更换敷料，无渗液后隔日换药，直至第4周形成窦道，随后每周换药1次或2次。护理方法：先用无菌生理盐水清洁造瘘口、造瘘管和固定盘片底座及周围皮肤(避免使用易对材料造成腐蚀及损坏的产品，如乙醇、安尔碘等)。换药时将外垫松开，用生理盐水棉签将管口周围擦洗干净，将导管推进1～2 cm，转动导管360°再拉至原位，以减少局部受压，帮助造瘘口窦道形成。固定垫盘时不能过松或过紧，固定过紧，易造成胃壁腹壁缺血坏死；固定过松，胃内压增大时营养液易反溢于皮肤，引起皮肤感染糜烂不愈及窦道形成[8]。消毒待干后无菌敷料剪成“Y”形，固定于皮肤固定垫盘与腹壁之间，大小正好可以卡住胃造瘘管为宜，再用抗过敏胶布双道固定，防止扭曲、折叠、脱出。指导家属做好防护工作，患儿哭吵烦躁时加强造瘘管的固定、保护。每次喂养前观察导管的体外长度、抽吸潴留液判断导管是否移位；注食后用大于10 mL的注射器抽取10 mL温生理盐水脉冲式冲管，防止堵管。该患儿在住院期间未发生导管滑出、感染、堵管等情况。

2.1.2 硝酸银笔点灼肉芽增生护理 患儿术后1周出现造瘘口肉芽组织过度增生，肉芽组织位于出口处9点、12点方向，大小分别为0.2 cm×0.4 cm×0.2 cm、0.2 cm×0.3 cm×0.2 cm，采用95%硝酸银笔对胃造瘘管出口处增生的肉芽组织进行点灼[9]。点灼步骤：①点灼前，用0.9%氯化钠注射液清洁出口处并擦干；②点灼时，护理人员左手持棉签，分离肉芽组织与正常皮肤，右手持点灼笔，分部位、分次点灼肉芽组织，每次点灼时间为2～3 s，待肉芽组织变灰色或黑色时停止点灼[10]；③点灼完用无菌棉球蘸取0.9%氯化钠注射液擦拭点灼部位，待干后予无菌纱布覆盖出口处；④点灼后，观察出口处有无渗血、渗液情况，如纱布有渗液、渗血或分泌物时应及时更换。因硝酸银笔含有大量银离子，氧化性较强，可腐蚀肉芽组织，点灼时应注意周围正常组织及导管的保护。该患儿点灼3次后，增生肉芽组织消退，出口处无渗血、渗液。

2.2 植入式静脉输液港的护理 植入式静脉输液港(implantable venous access port,IVAP)简称Port，是把中心静脉输液装置埋在病人皮下组织且进行长时间留置的一种闭合性静脉输液系统。常见并发症有导管阻塞、断裂、药液外渗、静脉血栓形成以及感染等[11]。该患儿在使用静脉输液港期间发生1次导管相关性血流感染，应用抗生素锁技术后感染得到控制。

2.2.1 疼痛干预措施下的规范化操作 静脉输液港操作流程及维护参考国内外的最新指南和专家共识进行[12-13]。操作过程中，该患儿对疼痛耐受情况较差，根据FLACC疼痛评估量表[14]得分为9分，护理人员通过医疗游戏辅导[15](轻抚患儿、给予拥抱、使用有声响的玩具、摇铃、乐器等玩具)分散患儿注意力及在穿刺前20 min局部涂抹利多卡因软膏[16]以减轻患儿的疼痛。患儿在使用利多卡因软膏及被分散注意力后，疼痛评分从9分降至2分，提高了配合度，降低了插针难度。

2.2.2 抗生素锁运用 感染是静脉输液港的常见并发症之一。国外文献报道，患儿发生率高达8.0%～57.9%[17-18]。该患儿在置管期间出现1次发热，C反应蛋白(CRP)明显升高，静脉输液港中血培养回报为“表皮葡萄球菌”，考虑与中心静脉相关。根据相关指南提出的抗生素锁封技术(an-tibiotic lock technology,ALT)能有效预防导管相关性血流感染，进而延长导管使用时间[19]。有学者认为，抗生素封管是静脉输液港发生感染时首选的处理方法。故在该患儿发生感染后除通过静脉全身应用抗生素2周外，还应用抗生素锁技术，即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌[20]。封闭方法：根据药物敏感性试验选用万古霉素每次15 mg、每隔12 h给药1次进行封管。封管时用20 mL注射器接蝶翼针将导管内上一次的封管液及少量回血抽入空针内弃去，然后用10 mL 0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管，再用3 mL(5 mg/mL)万古霉素正压封管，封管期间禁止使用静脉输液港。在使用万古霉素封管期间每周随访肝肾功能指标无异常，连续封管2周后复查血培养均为阴性，至患儿出院前未再发生感染。

2.3 营养支持 患儿术后根据STRONG kids儿童营养风险筛查工具[21]测评，营养评估为高风险，经营养科会诊后制定营养方案，给予个体化营养支持，至出院患儿营养风险降至中风险，体重达到该月龄P10～P25。

2.3.1 制订个体化EN方案 注重个体化营养是实现最佳营养治疗效果的重要保证[22]。该患儿在胃造瘘术24 h后根据胃肠道功能及营养需要给予母乳、配方奶粉(蔼儿舒，每3 h 1次，每次24 mL)交替持续喂养。在术后初期持续喂养可减少患儿发生渗透性腹泻的风险，更好地维护胃肠黏膜功能，也降低了患儿喂养不耐受的发生率，更适用于SBS病人[23]。术后第3天奶量加至30 mL，出现大便次数增多，每日8～10次，呈黄色稀糊状，体重从8.93 kg降至8.75 kg。考虑是因短肠吸收不良引起，排除胃造瘘引起的胃肠道不良反应，及时调整营养支持方案，减慢肠内营养液的喂养速度，减少每次喂养量，并加用酪酸梭菌二联活菌胶囊(常乐康)及蒙脱石散(思密达)调整肠道菌群，患儿经上述处理后3～4 d腹泻症状缓解，体重从8.75 kg增长至9.00 kg。1周后根据患儿耐受情况改为间歇喂养，后期选择间歇输注符合胃肠道运动规律，可让胃肠道有休息时间，增加患儿自由活动的能力，更适用于家庭EN。至2020年12月26日患儿达全肠内喂养，喂养耐受，大便控制在每日4～6次，体重达到该月龄P10～P25。

2.3.2 制订个体化PN方案 针对该患儿月龄增长，白天活动度增多，根据医嘱选择夜间使用静脉输液港进行静脉高营养输注，为患儿提供营养支持。PN能量为493 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)，复方氨基酸注射液2.5 g/(kg·d)，脂肪乳注射液2 g/(kg·d)，保证水电解质平衡，加强巡视，保证PN按计划完成；遵医嘱正确记录患儿24 h出入量，观察患儿皮肤黏膜弹性、尿量等变化，每日监测体重，观察患儿的生命体征、腹部体征以及粪便的次数、颜色、性状；每2周随访生化肝肾功能、微量元素、铁蛋白等营养指标。住院期间根据患儿生长情况逐渐添加维生素AD、维生素K、钙、磷、铁等元素。随访期间发现患儿生化异常，不除外静脉营养相关性胆汁淤积症，加用熊去氧胆酸、复方甘草酸苷注射液(美能)保肝治疗及时调整治疗方案。至出院前随访指标均正常，钙1.44～1.6 mmol/L，铁7.5～7.6 mmol/L，锌56～59 μmol/L，铁蛋白125～282 ng/mL。总胆红素、直接胆红素均有所下降。

2.4 出院指导 出院前结合该患儿情况对家属进行胃造瘘和静脉输液港家庭护理的宣教。出院前1周指导家属进行胃造瘘管喂养操作，出院前再次评估患儿家属对胃造瘘管的喂养知识及喂养方法掌握情况。要求出院时患儿家属能独立完成经胃造瘘管喂养及掌握管道的维护、冲管方式、并发症的观察。指导家属制定家庭出入量登记表，每日记录内容包括体温、体重、奶量、辅食、尿量、大便次数、性状，并将每次大便拍照。告知家属按时随访，随访内容包括营养指标监测(测量身高、体重、头围，计算体质指数，描绘生长曲线)、喂养量调整、血生化检测、管道及造瘘口检查等。出院后每月进行1次输液港的维护，包括插针、冲洗及封管。家属应每日观察患儿置管处皮肤情况，如有红、肿、热、痛、局部有硬块、输液港侧手臂肿胀或有不明原因发热(体温超过38 ℃)、寒战等情况时需立即回医院处理。

3 小结

本例SBS患儿在治疗期间取胃造瘘联合植入式静脉输液港应用，选择正确的方式常规维护导管，加强护理人员操作规范，给予有效的家庭导管护理宣教，可保障导管的护理质量及带管安全性，保证患儿的营养摄入，减少患儿的痛苦及并发症的发生，从而提高患儿的生存质量，获取了理想的治疗预后。但在患儿治疗过程中出现的导管相关性感染，查阅关于小儿SBS使用输液港治疗方面的相关文献较少。而在使用抗生素锁技术的应用中，由于需要长时间用高浓度抗菌药物溶液封管，副作用的出现将会使该技术在输液港感染的防治中应用受到限制，在6个月小儿中应用抗生素抗感染治疗需平衡利弊，今后需通过循证决策及实践应用证据，从而进一步验证植入式静脉输液港相关性感染管理的证据应用效果。