瑜伽在帕金森病人康复中的应用研究进展

孟 玲，莫蓓蓉，王颖臻

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是全球第二大常见的神经系统退行性疾病，其发病率仅次于阿尔茨海默病[1]，给全球各国医疗卫生保健系统造成沉重的负担。临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势平衡障碍等运动症状，以及焦虑、抑郁、睡眠障碍等非运动症状[2]。随着世界人口老龄化程度的加剧，PD的发病率呈现快速上升的趋势。据2016年数据统计，全球PD病人数量已超过600万例[3]，预计到2030年，我国病人将达到500万例，占全球病例的1/2以上[4]。目前临床上尚无有效治疗手段，药物、外科手术、细胞移植等治疗方法被广泛应用，但药物治疗容易产生毒副作用，其他治疗存在技术不成熟、成本高等问题，很难达到满意的效果。因此，积极探索安全有效的补充替代治疗手段至关重要。而瑜伽作为补充和替代医疗(complementary and alternative medicine,CAM)的重要组成部分，在神经系统疾病康复领域中应用越来越广泛[5]。早在2002年瑜伽就在美国得到了广泛的应用，已成为第五大常用的康复治疗方法，深受美国神经系统疾病病人的关注[6]。研究发现，瑜伽在改善PD病人的运动症状、平衡功能及缓解焦虑抑郁等方面显现出积极的疗效，逐渐引起学者们的重视和关注[7]。本研究通过对国内外瑜伽在PD病人康复治疗中的应用现状进行综述，旨在为瑜伽应用于PD病人相关研究的深入开展提供参考。

1 瑜伽的概述

瑜伽是一种起源于印度的哲学和运动。瑜伽(Yoga)一词源于印度梵文“yuj”或“yug”，其含义为一致、结合或者和谐，强调将一些易于掌握的身体技能融入瑜伽姿势中，希望通过瑜伽练习达到大脑活动和身体机能和谐统一的目的[8]。20世纪末美籍华人张蕙兰将瑜伽引入我国，瑜伽节目“蕙兰瑜伽体式”在中央电视台播出，从那时起，瑜伽开始在我国迅速传播和发展，成为新兴的健身运动项目[9]。瑜伽在漫长的发展过程中形成了不同的流派体系，包括智瑜伽(Janna Yoga)、业瑜伽(Karma Yoga)、奉爱瑜伽(Bhaki Yoga)、王瑜伽(Raja Yoga)和哈他瑜伽(Hatha Yoga)[10]。在众多瑜伽体系中，哈他瑜伽是最受现代人欢迎的瑜伽派系，强调将体式练习与呼吸技巧和冥想结合起来，而其他类型的瑜伽多偏向冥想或呼吸技巧练习其中的一种[11]。为了满足现代人的需求，哈他瑜伽在形式上发生了变化并演化为新的瑜伽体系，如阿斯汤加瑜伽、艾扬格瑜伽、流瑜伽、阴瑜伽、高温瑜伽等[12]。

目前，瑜伽已经广泛应用于各种疾病的辅助和康复治疗中，其中包括慢性腰痛、类风湿性关节炎、高血压、冠心病、乳腺癌[13]，以及如脑卒中、脑卒中后偏瘫、脑卒中后失语症、PD、多发性硬化、脊髓病、创伤性脑损伤、痴呆和癫痫等神经系统疾病[5]。

2 瑜伽在PD病人中的实施方法

2.1 实施者与适用对象 瑜伽干预多由经过系统专业培训并获得职业资格的瑜伽治疗师、接受过瑜伽培训的康复医生、康复治疗师、运动教练、物理治疗师(PT)、护士或研究助理共同制订方案并指导病人进行康复锻炼，多数研究由以上多个领域专业人士组成的多学科团队协作参与[14-16]，实施者采用面对面小组或远程在线干预等方式进行。回顾目前国内外文献发现，研究适用对象主要以Hoehn-Yahr分级为Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅰ期～Ⅲ期病人为主，且病人处在服药期间“开状态”，具备一定的平衡和认知能力。Ⅳ期、Ⅴ期病人运动障碍程度比较重，很难完成瑜伽中的特定身体姿势训练，在未确保安全的情况下不建议对病人进行瑜伽干预。

2.2 瑜伽类型和干预特征 目前，各项研究应用于PD病人中的瑜伽种类呈现多样化，常选择哈他瑜伽[14,16-18]、艾扬格瑜伽[19-22]、流瑜伽[23]或者阿斯汤加瑜伽[24-25]进行康复训练，其中哈他瑜伽的应用最广泛，艾扬格瑜伽次之。瑜伽干预特征：①干预方法。包括在常规治疗的基础上实施简单瑜伽疗法或与其他非药物方法相结合的干预。②干预场所。国外干预多选择康复中心[14-16]、瑜伽工作室[17,20,23-24]、家庭场所[26-27]，而国内则以社区为中心[6,28-29]。③干预时间和频率。PD病人接受瑜伽干预的时间和频率在不同研究中存在差异。多数研究设定的瑜伽干预时间和频率为每日60 min，每周2次[14-15,17-18,23-25]，或每日45 min，每周2次[7,30]，训练周期通常为8～12周。尽管各项研究之间在干预时间、频率、训练周期上有所不同，但干预效果值得肯定，对PD病人的运动功能、情绪等有明显的改善效果。目前，很少有研究对干预效果进行追踪和后续随访，未来应进一步收集干预后的随访数据，以评估干预措施的有效性、稳定性和效果持续时间。

3 瑜伽干预在PD康复中的应用效果

3.1 瑜伽干预对PD病人运动障碍的影响 运动障碍如震颤、肌强直、运动迟缓等是PD病人的典型症状，不但限制了病人的功能独立性，干扰其日常活动能力，还给社会和家庭带来了沉重的负担[31]。既往研究显示，瑜伽可以在一定程度上改善病人的运动障碍，提高病人的日常活动能力[32]。Ni等[24]通过分析15例长期进行力量瑜伽(阿斯汤加瑜伽)运动的PD病人及12例进行非运动活动的PD病人，研究发现力量瑜伽不仅可以减轻病人上下肢运动迟缓和僵硬等症状，而且还增强了肌肉力量并提高了腿部力量峰率，且在干预后并未发现不良事件。瑜伽运动中的拉伸练习和特定身体姿势可以拉长肌肉群，激活肌肉、韧带和关节中的拉伸感受器，有利于提高腰膝踝部关节灵活性[33-34]。Colgrove等[21]从美国堪萨斯大学医学中心招募了20例PD病人，随机分为艾扬格瑜伽组和常规治疗组，艾扬格瑜伽组训练项目包括放松练习、瑜伽姿势训练和冥想。两组均干预12周，并于干预6周、12周后评价干预疗效，结果发现瑜伽运动改善了试验组病人运动和平衡能力，同时病人下肢肌力、关节活动度(ROM)和柔韧性、姿势总体随着时间推移呈现出积极的趋势，该试验有力证明了瑜伽能够有效改善PD病人运动功能。国内也有学者针对瑜伽对PD病人的影响做了相关研究。邱清华[29]探索“瑜伽+动感单车”训练对PD病人运动功能障碍的影响，研究发现“瑜伽+动感单车”训练也能明显改善病人运动功能障碍和提高集体运动协调能力，提高了病人日常生活能力。以上研究表明，瑜伽训练在改善PD病人整体运动功能和协调能力，增强肌肉力量和提升关节灵活度方面均具有一定的积极作用。但当前研究多为小样本研究，未来仍需要大样本研究进一步验证其应用效果，以期获得更多的临床数据支持。

3.2 瑜伽干预对PD病人平衡障碍的影响 良好的平衡能力是维持个体正常步态和活动的基础。随着PD病人病情的进展，平衡功能障碍逐渐加重，PD病人因平衡障碍引发的跌倒发生率为38%～73%[35]，明显增加了病人骨折的风险，降低其功能独立性和生活质量，甚至危及病人生命[36]。瑜伽运动强调在运动过程中通过大脑有意识控制和支持身体在空间的位置，寻求身心交融的感觉，有效提高病人本体感觉灵敏性、前庭功能的稳定性和大脑皮层的综合分析能力，进而提高身体姿势控制水平，改善平衡能力[6,37]。Myers等[23]在美国华盛顿大学医学院进行随机对照试验，干预组进行持续3个月(每周2次，每次60 min)的瑜伽训练，对照组进行常规活动，该研究发现与对照组相比，瑜伽可以显著改善病人的整体平衡功能，特别是稳定性极限/垂直度(P<0.02)、预期/转移(P<0.01)、反应性(P<0.008)、方位感(P<0.02)方面。Elangovan等[17]探讨哈他瑜伽对PD病人步态和平衡功能的改善程度，干预前后采用统一帕金森评定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、三维光学运动捕捉系统(Vicon)对病人运动功能、姿势稳定性、关节功能活动范围(F-ROM)、步态运动学等进行分析，结果发现经过瑜伽治疗后改善了病人的运动功能，同时姿势站立时重心摆动轨迹长度也显著减少，客观证实了瑜伽可以提高PD病人的静态平衡，然而对于病人步态的改善并没有呈现显著的差异，究其原因可能与干预强度和剂量不足有关。我国护理学者管细红等[6]研究结果也表明，瑜伽练习可以提高病人运用身体控制姿势的能力，显著改善了PD病人的平衡能力，这与Ni等[25]研究结果相类似。此外，本体感觉也是维持姿势和保持平衡的重要组成部分，本体感觉障碍会直接影响病人对空间的定位，导致平衡功能丧失[38]。在Cherup等[30]的研究中，将瑜伽冥想运动组(YoMed)与本体感觉训练组进行对比，结果显示，瑜伽冥想运动组的膝关节屈曲JKFlex评分、Tinetti平衡量表评分均明显优于本体感觉训练组，差异具有统计学意义(P<0.01)，表明瑜伽联合冥想训练可有效改善病人的平衡和本体感觉功能。

3.3 瑜伽干预对PD病人情绪障碍的影响 在PD病人疾病早期阶段，普遍存在焦虑和抑郁症状[39]。相关研究显示，焦虑和抑郁不仅直接影响病人精神健康，还会进一步加重运动障碍，形成恶性循环，是影响心理健康和生活质量的重要因素[40]。瑜伽中的呼吸调节、冥想等技巧可改善病人身心健康，减轻压力症状，提高病人的心理健康水平和生活质量[41]。近年来，关于瑜伽在PD情绪障碍治疗中的效果研究逐渐成为热点。2019年我国香港学者在JAMA Neurology上报道了一项随机临床试验，旨在探讨正念瑜伽(MY-PD)、拉伸与抗阻训练(SRTE)对PD病人焦虑和抑郁的影响，瑜伽组和拉伸与抗阻训练组分别接受每次90 min、每次60 min的干预，研究表明瑜伽训练可有效缓解PD病人焦虑和抑郁症状，提高病人精神幸福感，并且效果在经过3个月随访后仍然存在，具有训练“后效应”[16]。2022年该研究小组再次招募PD病人，实施基于在线平台交互式正念瑜伽干预，包括瑜伽姿势练习、正念行走、正念冥想和呼吸，结果显示干预后也缓解了参与者的焦虑和抑郁情绪，随后对病人进行半结构式访谈，多数病人表示在调控呼吸阶段内心感到宁静和放松，近40%的病人报告冥想改善了睡眠障碍并使情绪得到了稳定[27]。关于瑜伽对PD病人情绪障碍的影响机制尚不明确，有学者推测原因可能是因为瑜伽通过刺激迷走神经，进而增加副交感神经的张力，有助于降低神经内分泌激素水平和增加丘脑γ-氨基丁酸(GABA)内源性多巴胺释放，从而在一定程度上改善病人抑郁和焦虑症状[42-43]。由此可见，正念瑜伽训练对PD病人的负性情绪产生了积极的影响，对病人来说是一个有益的康复训练活动，可改善病人焦虑、抑郁情绪，提高病人的生活质量。但目前国内外关于瑜伽对PD病人心理和情绪的研究较少，多集中在运动功能障碍的恢复，今后应进行更多高质量的临床试验研究，探讨瑜伽在改善PD病人焦虑和抑郁方面的程度及潜在机制。

3.4 瑜伽干预对PD病人其他症状的影响 瑜伽干预不仅可以促进病人运动功能的恢复，缓解情绪障碍，同时还可以对其他症状如疲劳、睡眠障碍也有积极改善作用。Walter等[15]探讨PD病人接受瑜伽干预后非运动症状改善的情况，结果显示瑜伽减少了病人疲劳症状和日常活动限制，增强了活动情况下平衡和控制跌倒能力的信心。解璇[28]对太原市社区45例有疲劳症状的早中期PD病人进行瑜伽干预6个月，研究结果显示瑜伽干预可以有效缓解PD病人的疼痛和疲劳症状，改善病人睡眠情况，同时降低了病人的肌张力。非运动症状如疲乏、睡眠障碍、疼痛等对病人的影响不亚于运动症状，而目前国内外关于瑜伽对PD病人非运动症状的影响研究很少，未来需要更多的研究予以进一步探索。

4 开展瑜伽干预注意事项和安全性

瑜伽对PD病人进行干预时需要注意运动方式，防止不良后果的发生。首先，研究者应结合PD病人年龄、疾病进展阶段、肢体活动程度等情况选择合适的瑜伽类型。其次，瑜伽干预前应详细向病人讲解瑜伽干预的目的、类型及注意事项。最后，在瑜伽练习之前需要病人做好热身运动，并且在干预过程中应该严密监督病人的情况。若病人出现身体不适，应立即停止，并做相应医学处理。回顾国内外相关文献发现，目前只有1项研究报道了瑜伽训练组和对照组病人均表现出轻微的膝盖疼痛[16]。多项研究报道在研究期间并未造成不良后果，或者研究期间发生的不良后果与瑜伽干预治疗无关[16,23,30]。因此，PD病人早期开展合理、循序渐进的瑜伽干预是安全的，但应在医护人员或专业瑜伽教练监督下实施相关干预。

5 小结与展望

综上所述，目前瑜伽作为一种简单易行、适应性强且有效的补充替代疗法，广泛应用于PD病人康复治疗中，在改善运动症状、平衡功能、情绪障碍等方面具有良好的效果。但目前研究仍具有一定局限性，首先，目前现有研究干预多为单中心、小样本试验，不能排除研究设计中的偏倚等缺陷，可能对结果的准确性造成影响；其次，PD病人接受瑜伽训练的类型呈现多样化，较少比较不同瑜伽训练类型对PD病人的作用效果；最后，关于实施瑜伽训练干预方案缺乏规范性实践指导标准。针对以上存在的问题，需要在以下几个方面进行研究：①建议今后开展多中心、大规模、高质量的随机对照试验进一步探讨其干预效果。②有必要开展下一步研究对比分析不同派系瑜伽类型对PD病人的影响，探讨更加适合PD病人的动作，为瑜伽的推广应用提供更多的循证医学依据。③制定统一的实践指南指导相关医护人员进行临床实践，以促进PD病人康复治疗的发展，使得更多PD病人受益。

此外，瑜伽作为临床干预手段还未在我国PD研究领域得到推广和应用，部分研究主要由医务人员主导，缺乏专业瑜伽治疗师的参与。国外相关临床或社区干预可以为其提供借鉴与参考。我们应借鉴国外经验，充分利用社区医疗资源，建议利用互联网平台，为居家PD病人提供在线瑜伽训练，充分发挥医护人员远程专业化指导作用。同时组建多学科合作团队，共同参与PD病人瑜伽干预方案的制订和实施，以期让瑜伽干预在PD病人中发挥积极的康复作用，改善病人临床结局，提高病人生活质量。