癫痫病人伴发抑郁的影响因素及护理研究进展

曾琪茜，杨西宁，刘 环，苏 琳，梁 飘

癫痫(epilepsy)是一种常见的慢性反复发作性神经系统疾病，是由不同原因引起的大脑异常放电，导致突然发作的短暂的大脑功能障碍。病人发作时意识丧失，出现全身或局部的抽搐，在神经系统疾病中的发病率仅次于脑血管病[1]。全球约3%的人患有癫痫，其中30%发展为慢性癫痫，需要长期药物治疗[2]。抑郁是癫痫病人常见的精神疾病之一，癫痫伴抑郁病人常表现为情绪低落、缺乏活力、失眠等，药物控制不佳的癫痫病人抑郁症终生患病率可达30%甚至更高[3]，而在医院开展的研究中，癫痫伴抑郁的患病率达27%～58%[4]。癫痫伴抑郁病人的生存质量受到严重影响，癫痫发作频率增加，影响其预后[5]，同时增加自杀风险。本研究阐述癫痫病人伴发抑郁的影响因素，并对目前常用的护理措施进行综述，为癫痫伴发抑郁病人的护理提供参考。

1 癫痫病人伴发抑郁的影响因素

有研究证实，性别、学历、病程、疾病发作频率、控制程度、昼夜规律、月收入、家庭支持、是否运动是癫痫病人伴发抑郁的影响因素[6-12]。

1.1 人口学因素 女性癫痫病人更易患抑郁，且抑郁症状更多更严重[9-11]。李晓裔等[12]在女性癫痫病人焦虑、抑郁和失眠发病率及相关因素分析的研究中揭示了出现该现象的原因，认为这可能与女性的生理特点、社会角色和分工相关。Liu等[13]研究发现，不同性别的癫痫病人伴发抑郁的影响因素存在差异，男性癫痫病人易受心理社会因素的影响，女性病人则更易受癫痫发作频率的影响。刘朝宁等[14]认为，文化程度越低、经济状况越差的癫痫病人越容易伴发抑郁，这可能与病人的认知能力和经济能力相关。较高的文化水平和较好的经济状况是减少癫痫发作或伴发抑郁的保护因素[15]，经济状况好的病人不易因疾病治疗的经济负担产生负性情绪，用药依从性较好，从而能更好地控制癫痫的发作。但也有学者持不同意见，一项系统评价结果显示经济水平没有增加癫痫病人伴发抑郁的风险[16]，此系统评价仅纳入4项研究[17-20]，且这4项研究之间存在较大的异质性，其结论的可靠性需进一步验证。因此，在护理癫痫病人时应全面评估病人，注意性别、文化程度、经济情况等对疾病的影响，针对性地给予护理干预，避免抑郁的发生。

1.2 疾病相关因素 多项研究表明，癫痫反复发作的病人更易伴发抑郁[9,14,21-22]，癫痫反复发作的病人身体出现肌肉酸痛、疲乏、头痛等不适，易导致病人抑郁。李超然等[10,23]发现，耐药性癫痫、新诊断癫痫、白天发作均是癫痫伴发抑郁的易感因素。仅在夜间发作的病人发作时多处于睡眠状态，对发作无记忆，相比白天发作更易接受，抑郁的发生率也较低。药物治疗是控制癫痫的重要措施，崔华伟[24]发现用药种类越多的癫痫病人相比单一用药的病人，癫痫伴发抑郁的风险更高。这可能与接受多种药物治疗的癫痫病人病情更为复杂，癫痫发作更难控制，病人承受着更大的治疗负担，药物治疗依从性差有关[25]。越来越多的研究发现，治疗癫痫和抑郁的药物之间会相互影响，一些控制癫痫的药物会增加伴发抑郁的危险性，而部分治疗抑郁症的药物会增加癫痫的发作频率[26]，这使得两种疾病的伴发更为常见。托吡酯是一种抗癫痫药物，Poston等[27]在2007年追踪了2 601例癫痫病人，发现接受托吡酯治疗后有9.2%～12.3%的病人伴发了抑郁。Kellett等[28]观察到1例癫痫病人在服用托吡酯治疗期间出现抑郁症状，在停药2～3周后病人抑郁症消失，但再次服用托吡酯时抑郁症又会复发。因此，对新诊断癫痫病人要尽早干预，加强病人的治疗依从性、减少癫痫发作频率有助于降低病人抑郁发生率，尽量避免使用能诱发或加重抑郁的药物，用药治疗期间要注意评估病人的疗效以及精神心理状况。

1.3 心理因素 由于人们对癫痫的不了解，加之癫痫发作的突发性以及不美观性，导致人们常对癫痫病人产生排斥或歧视，在这些外界压力以及对疾病发作恐惧的影响下，癫痫病人易产生病耻感[29-30]，而病耻感水平高的病人相比病耻感水平低的病人更易出现焦虑[31]、低自尊、自我效能低下等负性表现，这些负性表现易诱发抑郁[32]。研究显示，病耻感的存在降低了病人的积极性与社会活动的参与程度，与没有病耻感的癫痫病人相比，存在病耻感的癫痫病人抑郁的发生率从6.6%增加至47.9%，焦虑的发生率从17.3%增加至62.5%[33]。焦虑是癫痫病人除抑郁外又一种常伴发的情绪障碍，两者常同时存在。研究显示，焦虑和抑郁之间存在明显相关性，焦虑的存在可能增加抑郁的发生风险[32]。自尊反映个人对其社会价值的自我评价，对于一个人的心理生存至关重要，是促进社会心理健康的重要因素，癫痫病人受到病耻感的影响可出现否定自我的低自尊表现[32]，而研究者借助脆弱性模型验证了低自尊是抑郁发生的原因[34]。可见，心理因素是癫痫病人伴发抑郁的相关因素，病耻感在癫痫病人易出现的心理问题中起着重要的诱发作用，医护人员应关注病人的病耻感，并定期评估其心理健康状况，及时发现异常，并给予有效的干预措施。

1.4 家庭因素 家庭支持和良好的家庭氛围能为病人提供强大的力量来积极应对疾病，家庭支持不足的癫痫病人疾病疗效较差[35]。白杨等[36]关于癫痫病人共情能力与焦虑抑郁相关性的研究发现，家庭关系不和谐、夫妻之间或与父母经常发生争吵、他人的否定都会使病人产生自我怀疑，质疑自己生存的意义，从而出现绝望、自卑感等低自尊表现，易陷入抑郁心境。癫痫病人需要家庭的支持和适度保护，但过度的保护可能导致更多的心理伤害[37]。一项对越南癫痫病人的研究发现，有些家庭会限制癫痫病人参与任何活动或参加工作，人们认为病人应生活在完全没有压力的环境中，以免疾病再次发作[38]，这些过度的保护降低了病人的独立性，加重了病人的病耻感、低自尊、沮丧等不良情绪体验，使其情感更脆弱，易导致病人发生抑郁。因此，对癫痫病人的家庭支持进行评估，对存在问题的家庭进行干预，有助于提高病人预后，避免抑郁的发生。

1.5 运动情况 研究表明，适当的运动能使人体释放内啡肽，这种物质能降低人体对于疼痛的主观感受，可以调动积极的情绪。极少或从不参与运动的癫痫病人的内啡肽分泌过少或无分泌，无法缓解负性情绪，因此抑郁、焦虑发生率较高[39]。Arida等[40-41]研究发现，运动对癫痫伴发抑郁具有积极的干预作用，将运动作为一种非侵入性、低成本的治疗方式，有着巨大的潜力，有助于改善病人的生活质量和健康状态。因此，医护人员应鼓励癫痫病人积极运动，做好宣教，帮助病人及其家属消除对运动的恐惧，建立健康的生活方式。

2 癫痫伴发抑郁病人的护理干预措施

护理干预有助于缓解癫痫病人抑郁症状，提高病人生活质量，有利于促进病人康复[42]，近年来常用的护理干预措施如下。

2.1 心理护理 在癫痫病人治疗期间，心理护理的应用最广。目前，研究者对癫痫病人实施的心理护理措施主要是借助疾病知识宣教的方式，帮助病人正确认识疾病，间接地减轻其心理负担，增强病人对治疗的信心；其次，对病人进行心理安慰，指导家属或主要照护人员给予病人关怀，必要时由心理治疗师介入给予心理治疗。韩娜等[43-44]通过知识宣教、心理安慰、心理辅导、睡眠调节等方式对癫痫伴发抑郁的病人开展心理护理干预，验证了心理护理的积极作用，研究人员通过心理护理干预，对病人进行积极的心理暗示，促进癫痫并发抑郁症病人身体和心理的全面恢复。因此，对病人实施心理护理干预是十分必要的，但心理护理对实施者的要求较高，需要实施者敏锐识别病人的不良情绪，对不同的病人采取不同的心理安慰方式。而各项关于心理护理的研究中对心理护理具体实施办法的描述较为笼统，未来研究者可对癫痫病人的护理人员或主要照护者的心理护理能力进行现状调查，结合心理护理的实施难点及护理能力的不足制订详细的干预方案，以期提高对癫痫病人实施心理护理的干预能力。另外，癫痫病人及其家属因担忧疾病复发，且受病耻感困扰，导致心理压力较大，医护人员关注病人的同时还应关注主要照顾者的心理情况，对主要照顾者实施必要的心理干预，确保主要照顾者在病人出院后能为其提供有效和持续的照护，促进病人康复。

2.2 中医护理 在西医治疗的基础上实施中医护理干预，可巩固治疗效果，降低病人癫痫发作率，减少抑郁发生。刘夏[45]将中医康复护理干预用于癫痫病人中，对癫痫病人在常规护理基础上根据病人症状实施中药治疗、控制饮食、心理治疗、运动治疗等中医康复护理措施，1年后这些病人抑郁发生率及重度抑郁病人所占比例均小于对照组。李勇芳[46]在常规护理基础上对40例癫痫病人实施中医综合护理，探究中医综合护理对于癫痫病人发作次数及抑郁焦虑程度的影响，结果显示通过对病人实施中医运动护理、中药调理、中医药膳、按摩护理、情绪护理，改善了癫痫病人的焦虑和抑郁情绪，明显减少了癫痫病人的发作次数。因此，研究者可继续探索中医治疗与护理的应用方法和效果，不断发掘更多更好的中西医结合治疗方案，促进病人康复。

2.3 综合护理 继发性癫痫病人病情较复杂，针对此类病人在临床上采用综合护理干预，对病人进行症状护理、心理护理、健康教育、生活护理、行为习惯指导等，可有效提高病人的生活质量，减少抑郁的发生。苗保红[47]对80例癫痫病人实施综合护理干预研究，结果显示综合护理干预措施可有效改善癫痫病人的精神状态，提高病人的生活能力、情绪控制能力、治疗依从性和社会支持水平。有研究将综合护理干预运用于癫痫患儿中，也取得了明显的效果。刘乐云[48]对50例癫痫患儿实施综合护理干预后，发现综合护理干预能够明显改善患儿的不良情绪，减轻或消除患儿可能存在的心理问题。可见，全面综合的护理对改善癫痫病人预后、防止病人出现抑郁有重要意义。

2.4 延续性护理 随着“互联网+”服务及延伸护理理念的提出，多模式随访护理和依托互联网平台开展的延续性护理干预逐渐增多，对出院病人起到持续干预的作用。孔艳莉等[49]在常规出院健康教育基础上对20例大脑半球萎缩继发癫痫行手术切除的病人实施多元化延续性护理，建立个体档案，开展电话随访，建立QQ群、微信群或钉钉群进行线上随访、组织病友会、指导病人和家属写健康日志记录病人日常与疾病相关事件，建立多学科协作的延续护理小组等；通过延续护理干预，病人出院后的自理能力、生活质量、依从性等都得到提高，并能缓解病人负性情绪。王欣[50]借助微信平台对80例出院的癫痫病人开展延续性护理，同样取得了较好的干预效果。唐莉等[51]采用多模式随访护理方式对出院的成年癫痫病人进行护理干预，也取得了较好的效果。大量研究表明，护理人员借助互联网对出院病人采用线上线下等多元化、多模式的延续性护理干预，能明显改善病人的不良情绪，有利于提高病人的自我管理能力，从而起到巩固疗效、减少疾病发作的作用。但各项研究的对象较为局限，今后可对不同年龄、不同地域的病人开展多中心研究，并对病人的参与意愿及其他需求进行调查，根据不同人群特点和需求提供个性化的延续性护理，并且延长追踪时间，探究长远的干预效果。

3 基于护理理论构建的干预模式

适合的护理理论或框架能指导护理人员对病人实施更系统的护理干预措施。近年来研究者在癫痫病人的护理中运用护理理论构建新的干预模式，取得了较好的效果，常用的护理理论或框架如下。

3.1 聚焦解决模式 聚焦解决模式是一种以人为中心的心理干预模式，该理论把干预的关注点集中于个体及其个体所能够利用的资源，最大化地利用个体的力量、优势和能力构建解决方案以便达到预期的目的[52]。周玉珍等[53]采用聚焦解决模式对癫痫病人实施干预，发现聚焦解决模式的护理干预能提升癫痫病人希望水平，增强病人治疗的信心。

3.2 奥马哈系统 奥马哈系统是一种经美国护士协会认可的标准化术语，旨在全面地找出健康问题、分析其严重程度，制订干预方案和其后的评价方法，持续跟进护理成效。该系统由问题分类表、干预方案和问题的成效分析3个部分组成[54]，该理论主要被应用于癫痫患儿的延续性护理中。张婧祎等[55]以奥马哈系统为框架构建延伸照护表对癫痫患儿及家属实施干预，结果显示该系统能够指导患儿家属在院外对癫痫患儿提供规范的照护，有助于提升患儿疾病控制效果，并有助于减轻照护者的不良心理。

3.3 跨理论模型 跨理论模型(transtheoretical model of change,TTM)是一种心理学研究方法，该理论指出个体所处的行为改变阶段是动态变化的，可分为前意向、意向、准备、行动和保持5个阶段；以理论为基础对目标人群实施干预，可以逐步改变其健康行为，最终改善健康结局[56]。该理论主要应用在改变癫痫病人的依从性及对癫痫患儿的延续护理中。董梅花等[57]借助跨理论模型对癫痫患儿家属照护行为进行干预，结果显示该干预方法激活了研究对象潜在的动力，使其转变为显性的良好照护行为，有利于提高癫痫患儿的照护水平和改善主要照护者的心理状况。

3.4 理性情绪疗法 理性情绪疗法(rational-emotive therapy,RET)又称为合理情绪疗法，是一种行为认知疗法，通过改变人的认知过程和观念，建立正确认知，消除现存的情绪障碍及异常行为[58]。李莉等[59]将理性情绪疗法与希望理论结合对癫痫病人实施干预，结果发现这两种理论的结合应用能够有效改善病人的心理状况，有助于病人建立成熟的应对方式，提高其临床治疗配合度。

研究者在以上理论框架的指导下，对癫痫病人或主要照护者实施相应的护理干预，能达到提高病人治疗效果、改善病人负性情绪的目的，从而降低癫痫病人抑郁的发生率。但目前在护理成年癫痫病人时使用的护理理论或框架相比癫痫患儿少，今后研究者可在护理成年病人时引入合适的护理理论或框架，构建标准化的护理干预措施。

4 小结

综上所述，性别、文化程度、经济情况、疾病控制情况、心理因素、家庭因素、参与运动情况等是癫痫病人伴发抑郁的影响因素。综合性、中西结合以及延续性护理干预措施对病人疾病的控制和预防抑郁的发生起着积极的作用。目前，我国对癫痫伴发抑郁病人的护理干预方法研究较为分散，研究样本量偏小，还没有形成标准化的干预措施，且综合性的、长期的延续性护理干预还有待进一步完善。未来可在现有研究基础上对护理干预措施进行梳理并整合，借助合适的护理理论将其标准化；医护人员可组建多学科协作的院内及院外护理干预团队，将临床医生、心理治疗师、康复师、护理人员、信息技术人员、主要照护者等纳入团队，从医院、社区、家庭多个层面对病人进行线上线下结合的连续性护理干预，进一步开展多中心、大样本、更长时间的干预研究。