叙事护理在肿瘤病人临床护理中运用的研究进展

敖 琪，秦文玉，施春女，钱冬花

随着人口老龄化、环境污染等因素影响，肿瘤发病率明显升高。目前，肿瘤治疗困难且花费较高，加重了肿瘤病人的心理负担。如何减轻病人心理压力、增强病人信心、使病人更好地配合治疗、提高病人满意度成为肿瘤护理的关键。叙事护理作为一种新型的心理护理模式，在肿瘤病人护理干预中运用较广，取得了良好成效，它主要包括“外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件”五大叙事技巧[1]。本研究通过回顾分析相关国内外文献，从叙事护理概述，在手术、放疗、化疗肿瘤病人临床护理中的运用及对晚期肿瘤病人的影响等方面进行综述，并提出相关建议，旨在为护理人员对肿瘤病人实施叙事护理干预提供参考。

1 叙事护理概述

国外对叙事护理的相关研究相对较早，20世纪90年代叙事护理在国外逐渐兴起。1993年国外发表首篇叙事护理相关文献，2001年美国临床专家Charon[2]发表《叙事医学：形式、功能和伦理》，提出叙事医学概念，并且指出叙事医学是“具有叙事能力的医生开展的人道且有效的医疗实践活动”。20世纪末Sandelowski等[3-4]基于叙事医学，结合护理专业特色提出叙事护理概念。叙事护理是指护士通过对病人的故事倾听、吸收，帮助病人实现生活、疾病故事意义重构，发现护理要点，继而对病人实施护理干预的护理实践[5]。它是以叙事医学为基础，将后现代心理叙事治疗方法和理念与临床护理实践相结合的心理护理模式，可通过叙述故事为病人解决心理及情绪问题，最终形成良好护患关系，达到消除病人内心苦闷、困惑的目的[6]。

2 叙事护理在肿瘤病人临床护理中的运用

2.1 叙事护理对手术病人的影响 肿瘤的发病率逐年上升，并且肿瘤病人趋于年轻化。目前实体肿瘤治疗策略仍首选手术进行根治性切除，如乳腺癌、肠癌、甲状腺癌等癌症早期病人通过手术可达到完全切除甚至痊愈效果，但手术不仅会造成病人机体创伤还可引发一系列不良情绪，如病耻感、焦虑、抑郁等。有研究表明，叙事护理能够有效改善病人的不良情绪，进而促进疾病康复，提高病人生活质量。李雯等[7]纳入64例乳腺癌根治术病人，随机分为对照组与观察组各32例，对照组实施常规围术期护理及心理指导，观察组在对照组基础上实施叙事护理；采用一般资料调查表、综合医院焦虑抑郁量表及社会影响量表评价病人干预前后的临床护理效果，结果发现叙事护理能促进乳腺癌病人焦虑、抑郁等负性情绪的缓解，且有利于降低其病耻感水平。文献报道直肠癌病死率居恶性肿瘤病死率第5位[8]，目前手术切除肿瘤联合左下腹开放肠造口是根治直肠癌的首选方法[9]。肠造口带来的护理问题、心理问题及并发症给病人带来巨大的身心痛苦，甚至需要再次手术或危及生命[10]。何梦[11]将83例直肠癌病人作为研究对象，随机分为干预组和对照组，对照组采用常规护理，干预组在常规护理基础上实施叙事护理，比较干预前后两组病人的心理痛苦水平及生活质量。结果发现，叙事护理可有效加快缓解直肠癌造口病人的心理痛苦，提高生活质量。

2.2 叙事护理对放射治疗(放疗)病人的影响 放疗是肿瘤治疗的重要手段之一，主要通过射线杀死肿瘤组织，对胸、鼻咽等部位肿瘤效果明显[12]。作为目前临床中针对恶性肿瘤病人的主要治疗方式之一[13]，在肿瘤治疗中运用广泛。但放疗在控制肿瘤的同时，也会对人体造成较大伤害，使病人出现疲乏、口干、皮炎、疼痛等不良反应，引起焦虑、抑郁等负性情绪，对后续治疗产生较大影响[14]。有学者以此为切入点进行叙事护理临床干预研究。张婷等[15]选取42例胸部肿瘤放疗病人为研究对象，随机分为两组，对照组实施常规健康教育，研究组在常规健康教育基础上实施叙事护理，观察比较两组临床干预效果，结果显示在胸部肿瘤放疗病人的护理中应用健康教育联合叙事护理具有良好的护理效果。

正念干预是一种引导病人通过有目的地将注意力集中于当下，并不加评判地感知每个瞬间的体验，达到有效调节神经内分泌和免疫功能，进而减轻病人癌因性疲乏程度[16]，使其对情绪进行正确的管理从而调节身心健康的心理干预方法。此方法已广泛应用于肿瘤病人的护理干预中，以正念干预为基础的叙事护理在临床护理干预中也取得了良好的效果。曾满萍等[17]为探究以正念干预为基础的叙事护理对放疗期鼻咽癌病人癌因性疲乏的影响，选取了80例鼻咽癌初诊病人为研究对象，按随机数字表法分为对照组与干预组各40例，两组病人均接受相同的放疗方案，对照组按鼻咽癌护疗宣教和心理疏导，干预组在常规护理基础上采用以正念干预为基础的叙事护理，采用癌症疲乏量表(CFS)、生命质量核心量表(QLQ-C30)进行干预前后效果的分析与评价，结果显示叙事护理能够有效缓解放疗期鼻咽癌病人的癌因性疲乏，提高生存质量。李炫桦等[18]通过检索数据库中关于叙事疗法对恶性肿瘤病人负性情绪影响的随机对照研究，总结得出叙事疗法可有效改善恶性肿瘤病人的焦虑、抑郁等负性情绪，提高病人满意度，对病人生活质量有一定影响。

2.3 叙事护理对化疗病人的影响 化疗是治疗肿瘤、延长肿瘤病人生存期的有效措施，但化疗药物可引起病人发生不同程度的生理及心理不良反应，进而影响病人日常生活和工作[19]。为改善初诊肿瘤病人化疗时的心理状况，张晶晶等[20]参照既往叙事护理相关文献[21]设计叙事护理模式，并探讨了其对首诊肿瘤化疗病人创伤后成长的影响。选取123例首诊肿瘤化疗病人为研究对象，随机分为观察组62例和对照组61例，对照组予以常规护理，观察组实施叙事护理模式，比较两组病人干预前后创伤后成长(C-PTGI)评分、癌因性疲乏(CFS)评分、心理情绪(POMS-SF)评分、生活质量(QOL-CCC)评分差异。结果显示，叙事护理模式有助于首诊肿瘤化疗病人创伤后成长水平的提升，可缓解病人癌因性疲乏状态，消除病人不良心理情绪，提高病人日常生活质量。现阶段食管癌主要治疗方法为手术切除，化疗是非常重要的辅助治疗方式[22]。曾倩姣等[23]为探讨叙事护理改善病人身心状况的有效性，随机选取某三级甲等医院肿瘤内科85例食管癌化疗病人为研究对象，随机分为对照组43例与观察组42例，对照组接受食管癌常规治疗和常规心理护理，观察组在对照组基础上实施叙事护理，采用心理痛苦管理筛查工具(DMSM)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和癌症病人生命质量测定量表(FACT-G)评估两组病人干预前后的生活质量和心理状态。结果显示，叙事护理能有效改善食管癌化疗病人的生活质量和心理状态。此外，曾倩姣[24]为评价叙事护理对恶性肿瘤化疗病人心理痛苦、应对方式及生活质量的干预效果，选取86例恶性肿瘤化疗病人为研究对象进行随机对照研究，结果显示叙事护理能够减轻恶性肿瘤化疗病人的心理痛苦，通过叙事护理，病人的应对方式朝着“面对”的积极方向发生改变。

2.4 叙事护理对晚期肿瘤病人的影响 近年来，随着医疗技术的不断发展，肿瘤病人存活期明显延长，病人带病生存期的生活质量日益受到关注。由于肿瘤本身及治疗的复杂性，仅通过化疗、放疗、手术及生物治疗无法满足病人对医疗及护理的需求。相关研究发现，心理干预在肿瘤临床治疗中具有重要意义，可改善病人负性情绪，提高病人生存质量[25]。李玉梅等[26]便利抽样选取120例来自心理护理门诊的晚期肺癌病人，随机分为常规组和叙事组，分别在病人初次门诊(干预前)和第4次门诊时(干预后)采用简式简明心境问卷、病人健康问卷广泛性焦虑量表、匹兹堡睡眠质量指数和疼痛数字评分表对其进行分析测评，并比较得分情况。得出叙事护理作为一种有效的护理技术，能明显改善晚期肺癌病人负性心理，减轻其各种症状群的困扰，满足其对心理健康及康复的需求。姜月华等[27]选取120例胃癌晚期病人随机分为两组，每组60例，对照组给予常规护理，干预组给予叙事护理干预，比较两组病人干预前后SAS、SDS评分以及生活质量改善情况，结果发现叙事护理干预能有效改善胃癌晚期病人焦虑、抑郁的负性心理，对提高病人生活质量有效。蒋晓洁[28]通过研究发现，对晚期肿瘤病人实施叙事护理干预，可有效缓解病人焦虑、抑郁情绪，提高生存质量，是一种有效的护理技术，它能够满足病人生理和心理的健康需求，对改善病人病情转归，建立稳定、和谐护患关系大有裨益。

3 小结

肿瘤是医学界攻克的难题，严重威胁着病人的身心健康[29]。晚期肿瘤病人因疾病威胁及死亡临近，心理压力较大，且长时间承受着剧烈的癌痛，易产生焦虑、畏惧等不良情绪，影响生存质量，严重者可出现自杀倾向[30]。叙事护理作为医学人文的重要补充手段，在手术、放疗和化疗肿瘤病人的临床护理工作中得到了广泛运用，且已取得了良好的运用效果；但在接受靶向药物治疗、免疫治疗等新型治疗方法的肿瘤病人中开展的相关研究较少，今后应扩大相应研究范围，使叙事护理研究更为全面。此外，多项研究存有不足，如样本量较小、研究方法及病种较为单一、干预时间短、个体差异大等，后续研究应扩大样本量、增加不同的研究方法，可借助现代化多媒体设备进行多元化干预，在更大群体中推广应用，追踪长期效果进行深入研究。